腎臟損傷的診斷策略與治療路徑2025

腎臟損傷的診斷策略與治療路徑2025在泌尿系統(tǒng)損傷中，最為常見的是尿道損傷，腎損傷較少見。泌尿系損傷時(shí)常合并其他臟器的盆受到嚴(yán)重暴力打擊、擠壓或穿通性損傷時(shí)常擊，也會(huì)發(fā)生腎損傷。有時(shí)肌肉強(qiáng)烈收縮或軀體暴力超過腎實(shí)質(zhì)的抗拉強(qiáng)度時(shí)，即可引起腎損傷機(jī)制的不同，可分為閉合性損傷、開放性損擠壓可將腎臟擠向肋骨、脊椎、駕駛盤或其他系統(tǒng)和血管等明顯受破壞。槍傷產(chǎn)生的爆炸作用可損傷腎臟周圍的組織，高速的子彈?？纱┲馏w外，爆炸作用可引起遲發(fā)性組織壞死，導(dǎo)致充血、尿漏、膿腫形成等。在醫(yī)療操作過程中，如經(jīng)皮腎穿刺、腔內(nèi)泌尿外科檢查或治療時(shí)，也可能發(fā)生腎損傷。二、損傷分類按腎損傷所致的病理改變，腎損傷可分為輕度腎損傷和重度腎損傷。1.輕度腎損傷包括①淺表腎實(shí)質(zhì)撕裂傷；②小的包膜下血腫；③腎挫傷。腎挫傷可伴有包膜下局部瘀血或血腫形成。輕度腎損傷一般不產(chǎn)生腎臟之外的血腫，無尿外滲。大多數(shù)病人屬此類損傷，常不需手術(shù)治2.重度腎損傷包括①腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，裂傷達(dá)腎皮髓質(zhì)結(jié)合部和集尿系統(tǒng)；②腎血管蒂損傷，包括腎動(dòng)、靜脈主干或分支血管撕裂或離斷；③腎粉碎傷，特點(diǎn)是腎實(shí)質(zhì)有多處裂傷，使腎實(shí)質(zhì)破碎成多塊。三、臨床表現(xiàn)1.休克由于創(chuàng)傷和失血引起，多發(fā)生于重度腎損傷。如閉合性腎損傷并休克，而僅有輕微血尿或鏡下血尿，提示可能有腎蒂損傷或并發(fā)其他臟器損傷。2.血尿多為肉眼血尿，少數(shù)僅為鏡下血尿。血尿的嚴(yán)重程度與腎損傷程度并不一致。如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂破裂、血凝塊阻塞輸尿管時(shí)，血尿輕微，甚至無血尿。3.疼痛表現(xiàn)為傷側(cè)腎區(qū)或上腹部疼痛，常為鈍痛，因腎包膜張力增高或軟組織損傷所致。血塊通過輸尿管時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛。尿液、血液滲入腹腔或伴有腹部臟器損傷時(shí)，可出現(xiàn)全腹痛和腹膜刺激癥狀。4.腰腹部腫塊和皮下瘀斑損傷嚴(yán)重時(shí)血液和外滲尿積存于腎周圍，可形成腫塊，有明顯觸痛。外傷側(cè)常有皮下瘀斑或擦傷。5.發(fā)熱血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至發(fā)生腎周膿腫或化膿性腹膜炎，引起發(fā)熱等全身中毒癥狀。四、診斷1.病史及體檢根據(jù)損傷病史及臨床表現(xiàn)，診斷腎損傷并不困難。如上腹或腎區(qū)受到撞擊或腰側(cè)受到擠壓傷，低位肋骨骨折時(shí)，都應(yīng)考慮有腎損傷的可能。但必須注意，腎損傷的嚴(yán)重程度有時(shí)與癥狀不一致，如嚴(yán)重的胸、腹器官損傷癥狀可掩蓋泌尿系統(tǒng)癥狀。因此應(yīng)盡早收集尿液標(biāo)本，必要時(shí)導(dǎo)尿檢查，以免貽誤診斷。2.尿液檢查血尿?yàn)樵\斷腎損傷的重要依據(jù)之一。腎組織損傷可釋放大量乳酸脫氫酶，尿中含量可增高。3.B超可證實(shí)腎內(nèi)、腎包膜下和腎周血腫及并發(fā)的尿路梗阻，還可了解對(duì)側(cè)腎的情況。4.X線檢查①X線平片：嚴(yán)重的腎裂傷、腎粉碎傷或腎盂破裂時(shí)，可見腎影模糊不清、腰大肌影不清晰等，還可以發(fā)現(xiàn)脊柱、肋骨骨折等現(xiàn)象。②大劑量靜脈尿路造影對(duì)腎損傷的診斷至關(guān)重要。腎盂腎盞裂傷時(shí)，可見造影劑向腎實(shí)質(zhì)內(nèi)甚至腎周外滲，腎內(nèi)血腫可見腎盞腎盂受壓變形。③動(dòng)脈造影：如大劑量靜脈尿路造影損傷側(cè)腎未顯影或懷疑腎蒂損傷時(shí)，作腹主動(dòng)脈造影可顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)的損傷情況。動(dòng)脈造影還可證實(shí)創(chuàng)傷后動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。5.CT可作為腎損傷的首選檢查。CT顯示挫傷的腎明顯增大，增強(qiáng)后腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化延遲或不強(qiáng)化；并可清楚顯示腎裂傷部位、尿外滲和血腫范圍；還可區(qū)分血腫是在腎內(nèi)、腎包膜下或在腎周。6.MRIMRI診斷腎損傷的作用與CT類似，但對(duì)血腫的顯示比CT更具特征性。五、腎損傷遠(yuǎn)期并發(fā)癥：腎損傷后持久性尿外滲可形成尿囊腫；血腫和尿外滲引起組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處可引起腎積水，部分腎實(shí)質(zhì)缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動(dòng)脈可引起腎血管性高血壓，腎蒂血管損傷可形成腎動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤。六、治療1.緊急處理嚴(yán)重休克時(shí)應(yīng)迅速輸血和積極復(fù)蘇處理。一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快行定性檢查，以確定腎損傷的范圍和程度，并確定是否合并其他臟器2.保守治療輕度腎損傷以及未合并胸腹臟器損傷的病例，常采用保守治療，包括：①絕對(duì)臥床休息2~4周，待病情穩(wěn)定、尿檢正常才能離床活動(dòng)；②密切觀察生命體征的變化；③補(bǔ)充血容量和熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量；④觀察血尿情況，定時(shí)檢測血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積，了解出血情況；⑤每日檢查傷側(cè)局部情況，如觸及腫塊，應(yīng)準(zhǔn)確測量并記錄其大小，以便⑥應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；⑦應(yīng)用止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥治療。值得注意的是，保守治療恢復(fù)后2～3個(gè)月內(nèi)不宜參加重體力勞動(dòng)，以免再度發(fā)生出血。3.手術(shù)治療以下幾種情況的腎損傷需要盡快手術(shù)探查：(1)開放性腎損傷：幾乎所有開放性腎損傷的病人都需行手術(shù)探查，尤其是槍傷或從前面進(jìn)入的銳器傷，需經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)，除作擴(kuò)創(chuàng)、縫合及引流外，還應(yīng)探查腹部器官有無損傷。(2)腎粉碎傷：對(duì)于有生命力的腎組織，應(yīng)盡可能保留，若腎臟破裂嚴(yán)重，原位修復(fù)難度大，可加用腸線網(wǎng)袋束緊或利用大網(wǎng)膜包裹，以達(dá)到止血和愈合的目的。如對(duì)側(cè)腎功能良好而傷腎修復(fù)困難者，可行腎切除。(3)腎破裂：腎盂破裂后大量的外滲尿積聚于腎周，形成尿性囊腫。如腹膜破裂應(yīng)吸盡腹腔尿液，然后縫合破裂腎盂，放置引流。如腎盂破裂嚴(yán)重，應(yīng)同時(shí)行腎造瘺術(shù)。只有緊急切除腎臟，才能達(dá)到徹底止血而挽救生命；只有少數(shù)病人在極早期施行手術(shù)，才有可能通過修復(fù)術(shù)挽救患腎。如術(shù)前檢查排除上述情況，可避免不必要的腎探查手術(shù)及由此造成的腎切除，但若保守治療期間出現(xiàn)下列指征時(shí)也應(yīng)行手術(shù)探查：①經(jīng)積極抗休克治療后癥狀未見改善，懷疑有內(nèi)出血；②血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)降低；③腰腹部腫塊增大；④疑有腹腔內(nèi)臟器損傷。手術(shù)方式：腎損傷病人一般經(jīng)腹切口施行手術(shù)。先探查并處理腹腔損傷臟器，再切開后腹膜，顯露并阻斷腎動(dòng)脈，然后切開腎脂肪囊探查腎臟。腎周筋膜為制止腎繼續(xù)出血的屏障，在未控制腎動(dòng)脈之前不宜切開腎周筋膜，否則易發(fā)生難以控制的出血，而被迫施行不必要的腎切除?？筛鶕?jù)腎損傷的程度施行破裂的腎實(shí)質(zhì)縫合修復(fù)、腎部分切除、腎切除或選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。4.并發(fā)癥及處理腎損傷后的近期并發(fā)癥有腹膜后尿性囊腫、殘余血腫并發(fā)感染及腎