胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的整合診治2025

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的整合診治2025世界范圍內(nèi)，胃癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位腫瘤中位列第四1。腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌最常見的轉(zhuǎn)移形式之一，約有17%的腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者生存率明顯更低，總生存期<6個月，在圍手術(shù)期診隨著社會學(xué)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，2012年，樊代明院士率先在國內(nèi)提出“整體整合醫(yī)學(xué)”的概念，這一理念將人體視為有療需求的全新醫(yī)學(xué)體系。該理念有助于患者實現(xiàn)身心健康的全面提升5。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移早診困難，經(jīng)過治療后患者獲益有限，該類患者的預(yù)后差，本文以整合醫(yī)學(xué)的“防篩診治康”理念為線一、從整合醫(yī)學(xué)視角預(yù)防胃癌腹膜轉(zhuǎn)移45.9%6。腹膜轉(zhuǎn)移患者疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，是胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或死細(xì)胞?！墩厢t(yī)學(xué)宣言》主張醫(yī)預(yù)結(jié)合，預(yù)存率，取得事半功倍的效果7。因此，“防”為上計，預(yù)防先行。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防對于提高患者的生存率、改善生活溫?zé)?43℃)低滲液(雙蒸餾水)及雙蒸餾水加微量氯己定對胃癌細(xì)胞均有明顯殺傷效應(yīng)9。有研究發(fā)現(xiàn)，在一系列的無瘤操作中，術(shù)中廣泛沖洗能夠使胃癌復(fù)發(fā)風(fēng)險降低27%[10。但是新近大規(guī)模的多中心臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，是否行術(shù)中廣泛沖洗，對患者3年無病生存率無顯著影響11;但此外，對于腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防策略，臨床探索腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)胞及微小轉(zhuǎn)移灶，也可通過機械沖刷清除體腹膜轉(zhuǎn)移。一項薈萃分析顯示，HIPEC可將胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率降低41%,應(yīng)用HIPEC患者的無病生存率是對照組的1.42倍[1一步證實；同時，有研究顯示，預(yù)防性HIPEC雖可以降低局部進(jìn)展期胃癌發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，但并不會顯著影響患者規(guī)范的無瘤操作體系及術(shù)中干預(yù)措施，其他腹膜轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致胃癌患者治療失敗的一個重要腹腔后，將漿膜宏觀表現(xiàn)分為反應(yīng)型、結(jié)節(jié)型、腱樣型和多彩彌漫型4種類型，同時進(jìn)行術(shù)中細(xì)胞學(xué)檢查，多因素分析顯示，MSC是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素，當(dāng)考慮腹腔細(xì)胞學(xué)結(jié)果時，其仍然是獨立預(yù)測因素，因此MSC可預(yù)測pT3和pT4a期胃癌患者根治性手術(shù)后潛在的腹膜微轉(zhuǎn)移的存在，是指導(dǎo)腹膜轉(zhuǎn)移高風(fēng)險患者圍手術(shù)期輔助治療的良好指標(biāo)15。尤其是針對pT4b期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)測，統(tǒng)計分析顯示，MSC是預(yù)測pT3和pT4b期胃癌患者行胃癌根治術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測指標(biāo)，且多彩彌漫型的pT3和pT4a期胃癌患者在術(shù)后的預(yù)后與pT4b期無MSC的類型可由外科醫(yī)生在剖腹手術(shù)時根據(jù)漿膜外觀輕松確定，有助于評估患者預(yù)后、推斷腫瘤浸潤深度和預(yù)測胃癌腹某些非編碼RNA在特定的細(xì)胞類型或組織中獨特表達(dá)，這表明它們具有泌體中含有大量與腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)的微小RNA(micro-RNA,miRNA),其中hsa-let-7g-3p和hsa-miR-10395-3p在有腹膜轉(zhuǎn)移的樣本中表達(dá)相關(guān)。這些生物標(biāo)志物不僅促進(jìn)了臨床決策的[22-241。Jiang等25使用術(shù)前計算機斷層掃病生存情況，該模型可以輔助臨床醫(yī)生鑒別出Ⅱ胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷和分級可以提供準(zhǔn)確的疾病信息、指導(dǎo)個性化治療、確保醫(yī)療安全、提供心理支持以及長期疾病管節(jié)。當(dāng)前包括CT在內(nèi)的傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法在臨床上得以廣泛應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)用多種檢查手段可以為精確診斷提供更提取特征加以分析，提升疾病診斷效率，更1.胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的評價體系：臨床上針對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的評價方法共有3種，分別是基于日本《胃癌處理規(guī)約》中的腹膜轉(zhuǎn)移分類、GillySugarbaker腹膜癌指數(shù)(peritonealcarcinomatosisindex,PCI),其中SugarbakerPCI綜合考慮了轉(zhuǎn)移范圍和轉(zhuǎn)移灶大小，是術(shù)前評估胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的最優(yōu)體系，對腹膜轉(zhuǎn)移的治療具有表明，SugarbakerPCI與胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)后顯著相關(guān)，評分>12分者預(yù)后不良，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery,CRS)后患者3年生存率為0l26;對于PCI≥12分的患者來說，聯(lián)合應(yīng)用CRS和HIPEC腹膜轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”。特別對傳統(tǒng)影像學(xué)方法難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性轉(zhuǎn)移，其具有較高的靈敏度及特異度，但侵入性較當(dāng)前，CT是診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的主要影像學(xué)方法，對直徑在1cm左右但該方法受病變部位、大小及腹水等多種因素的影算機技術(shù)的不斷提高和大數(shù)據(jù)的大量應(yīng)用，基于CT圖像的影像組學(xué)構(gòu)建分型是影響胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的兩個獨立預(yù)測因素，應(yīng)用這一發(fā)現(xiàn)，Liu等29確度分別為76.0%、78.8%和78.3%。診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移做參考。T1加權(quán)動態(tài)對比增強MRI,診斷腹膜癌種植轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率可達(dá)87%~88%301。彌散加權(quán)MRI診斷胃癌和卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度(92%)、特異度(85%)與PET-CT(靈敏度為80%,特異度為90%)相當(dāng)，高于CT的靈敏度(68%)1311。DeVuysere等32]imaging,WB-DWI)在胃癌分期及腹膜轉(zhuǎn)移中的診斷價值，結(jié)果顯示，在13例存在腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者中，CT只診斷出2例，而WB-DWI診超聲操作簡便，無創(chuàng)無輻射，可快速判斷是否存易受檢查者手法及腸道氣體影響。超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasound,EUS),可用于探查胃黏膜下及胃壁外的浸潤情況，但EUS的穿透能力以更好地彌補其短板。應(yīng)用EUS對PET-CT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者進(jìn)行危險分層，可使7%的患者避免行腹腔鏡檢查，減輕患者負(fù)擔(dān)33。PET-CT在診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移方面具有一定的應(yīng)用價值，但其診斷效能受到多種因素的影響。常用的示蹤劑為1氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG),但18F-FDGPET-CT在診斷患者數(shù)據(jù)分析下，診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的總體靈敏度為47%;而在基于病灶數(shù)據(jù)分析的情況下，其總體靈敏度僅為31%134]。此外，一些腹膜轉(zhuǎn)移高低18F-FDGPET-CT的診斷效能。新型示蹤劑成纖維激活細(xì)胞激活蛋白抑制劑(fibroblastactivatingproteininhibitor,FAPI)也正逐步應(yīng)用3.AI在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用：AI與影像組學(xué)在診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移方面的研究主要基于CT。北京腫瘤醫(yī)院團(tuán)隊建立并驗證了列線圖用于診南方醫(yī)院團(tuán)隊通過AI算法分析影像學(xué)特征并結(jié)合臨床指標(biāo)，構(gòu)建了深度并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險38。術(shù)前計算PCI主要通過CT和MRI,但CT診斷小迫切需要高度可靠、低成本和無創(chuàng)方法來診斷腹膜轉(zhuǎn)移，計算PCI。有學(xué)者應(yīng)用以CT圖像為基礎(chǔ)的影像組學(xué)建立機器移的PCI,其診斷效能優(yōu)于單純應(yīng)用CT圖像人工計算PCI39。如筆者前MRI圖像構(gòu)建AI模型來診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的研究不多，但有學(xué)者應(yīng)用大量多序列MRI圖像提取影像組學(xué)特征，并聯(lián)合其他臨床指標(biāo)預(yù)測卵巢惡于MRI的影像組學(xué)建立AI模型，在診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移方面具有巨大的應(yīng)用潛能。腹水癌細(xì)胞陽性可以支持腹膜轉(zhuǎn)移診斷，腹水癌細(xì)胞，并在12份胃癌患者的腹水中成功進(jìn)行了分離，實現(xiàn)了胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的精準(zhǔn)診斷，這些技術(shù)未來有望用于腹膜轉(zhuǎn)移的早期診斷45。要組成，是預(yù)防胃癌復(fù)發(fā)、改善患者預(yù)后的輔助腹腔內(nèi)聯(lián)合全身化療(neoadjuvantintraperitonealandsystemicchemotherapy,NIPS)、CRS聯(lián)合HIPEC、加壓腹腔內(nèi)氣溶膠化療(pressurizedintraperitoneal樹突狀細(xì)胞疫苗聯(lián)合納武單抗治療等治療措施，目前已成為研究的熱點， 1.NIPS:NIPS是一種針對腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤、尤其瘤細(xì)胞群體，從而提高整體治療效果。根據(jù)關(guān)鍵療指南建議，一線化療采用S-1(替加氟、吉美拉西、奧替拉西)或卡培結(jié)合紫杉醇的NIPS治療1年生存率為73.3%,腫瘤R,切除率69%51。Phoenix-GC研究發(fā)現(xiàn)，對于胃癌分化類型較差、伴隨中等量腹水或為女性的患者來說，腹腔聯(lián)合全身紫杉醇+S-1化療較單純應(yīng)用S-1+順鉑靜脈化療，可延長其總生存期52。2.HIPEC+CRS:以“手術(shù)為中心的整合治療”,即全腹膜切除術(shù)聯(lián)合臟器切除的CRS加圍手術(shù)期腹腔內(nèi)化療，是外科醫(yī)生追求腹膜轉(zhuǎn)移患者長化療藥物的灌注液加熱到治療溫度、灌注到其中位生存期可達(dá)17.9個月，要優(yōu)于其他的腹腔內(nèi)化療方式56。HIPEC+CRS相對于單獨使用CRS與單純?nèi)盱o脈化療，也可延長患者究為單中心或回顧性分析，缺乏大樣本RCT支持。HIPEC-01研究雖為多中心RCT(NCT02356276),但目前尚未公布長期隨訪結(jié)果，臨床證對于腹膜廣泛播散(PCI評分高)或合并其他轉(zhuǎn)移(如肝轉(zhuǎn)移)的患者，HIPEC聯(lián)合CRS的R?切除率僅13%,生存獲益有限58。HIPEC在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療中仍需解決標(biāo)準(zhǔn)化不足、遠(yuǎn)期療增加腹腔內(nèi)的壓力來促進(jìn)藥物的擴散和滲透作用。PIPAC治療后患者的中位生存期有所延長(可達(dá)8~15個月),其客觀臨床緩解率可達(dá)到50%~91%,但尚缺乏大規(guī)模RCT證實其有效性，臨床證據(jù)不夠充分59。4.樹突狀細(xì)胞疫苗聯(lián)合納武單抗治療：樹突狀細(xì)胞(dendriticcell,DC)程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmedcelldeathprotein-1,PD-1)治苗已在臨床試驗中得到廣泛研究64-651。據(jù)移患者(IV期，pT4aN2M1,BormannⅢ型),行胃癌術(shù)后應(yīng)用單核細(xì)胞來源的DC疫苗聯(lián)合納武單抗進(jìn)行治療，實現(xiàn)了超過25個月的完全腫的新型聯(lián)合免疫治療方法，但目前尚處于研究階段，缺乏大規(guī)模RCT進(jìn)種癥狀，患者十分痛苦。助力患者在身體、心理及社會功能的全面康復(fù)，膜轉(zhuǎn)移患者，則應(yīng)以支持治療為主，幫助患者減考慮以下幾個方面，即腹水控制、梗阻處理和1.腹水控制：腹水是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的常見并發(fā)癥，約有10%的胃癌患疸和腸梗阻等并發(fā)癥，臨床處理難度極大，控鈉的攝入、應(yīng)用利尿劑促進(jìn)尿液排出、監(jiān)測電解段控制腹水。目前，腹水引流是臨床控制腹根據(jù)患者癥狀、血電解質(zhì)和白蛋白水平綜合考慮起有效循環(huán)血量下降、低鈉血癥、腎功能障礙、低白蛋白血癥以及感染等并發(fā)癥的危險69。腹腔置管引流術(shù)適用于腹腔穿刺放液并發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或需反復(fù)腹腔穿刺放液的患者，該方法極少引起電解質(zhì)紊亂，少有凝血在針對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者腹水量的研究中，以下3種藥物有助于減少腹水：(1)貝伐珠單抗，是一種重組人源化血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)單克隆抗體，能夠阻斷VEGF與其受體的結(jié)合[721;降低血管生成和血管滲透性，減少腹水的生成[73。(2)Endostar,通過抑制新生血管的形成，能夠有效減少腹水量。此外，它還能降低腹水中腫瘤細(xì)胞、紅細(xì)胞和VEGF的水平，降低腹膜通透性74-75。(3)人重組5型腺病毒H101(Oncorine),是一種具有特異性基因修飾的溶瘤腺病毒。研究表明，它能夠通過升高樹突狀細(xì)胞和CD8*T細(xì)胞的密度，有效控制腹水的生成76。但是，以上觀點均缺乏RCT進(jìn)行驗證，臨床證據(jù)不足。2.梗阻處理：惡性腸梗阻是胃癌發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移后的主要臨床表現(xiàn)之一。目前，因認(rèn)識不足，缺乏有效的治療手段。臨床主要的處理原則是對癥治療，包括通過胃腸減壓、應(yīng)用藥物抑制消化液的分泌、維持水電解質(zhì)平衡以緩藥物治療需要聯(lián)合應(yīng)用抗分泌、止痛、止吐以及激素類藥物來達(dá)到緩解惡性腸梗阻癥狀的目的[78。生長抑素類似物可起到良好的止吐效果79]。類固醇皮質(zhì)激素不僅可以起到止吐作用，還可以減輕腫瘤周圍及腸道的炎性病運動80]。惡性腸梗阻患者通常不適宜行手術(shù)治療，或自擴張金屬支架置入適用于胃幽門、十二指腸及結(jié)直腸梗阻的姑息治療，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩大途徑。具體形式有口服、管飼以及靜脈輸液等。在選擇營養(yǎng)支持方式時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況夠耐受口服的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮口服營養(yǎng)補充，采用管飼方式。只有當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能充分滿足能療決策應(yīng)基于患者的整體狀況、預(yù)后和治療目標(biāo)生物醫(yī)學(xué)與心理學(xué)、社會學(xué)等多學(xué)科知識進(jìn)生活質(zhì)量；是結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等治療方法的整合，以期達(dá)到最佳的診治效果；是對患者的全病程管理，“防篩診治康”核心理念使患者的就診形成一個連續(xù)動態(tài)過程。對于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移來說，預(yù)防為“上計”,降低患者患病風(fēng)險，對于延長患者生存期，提高生活質(zhì)量有重大意義，同時還可減輕公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)；及時篩查可以實現(xiàn)疾病的早診早治，盡早干預(yù)，可