衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010年版

衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010年版第一章病歷書寫的基本原則與要求

1.病歷書寫的重要性

病歷書寫是醫(yī)療活動中的一項(xiàng)基本工作，是反映患者病情變化、診斷過程、治療方案及治療效果的重要載體。規(guī)范、準(zhǔn)確的病歷書寫對于保障患者權(quán)益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

2.病歷書寫的基本原則

（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整：病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的原則，全面記錄患者的病情、診斷、治療及護(hù)理過程。

（2）及時性：病歷書寫應(yīng)及時完成，不得拖延。對于病情變化、診斷、治療方案等關(guān)鍵信息，應(yīng)第一時間進(jìn)行記錄。

3.病歷書寫的基本要求

（1）字跡清晰、規(guī)范：病歷書寫要求字跡清晰、工整，避免使用草書、行書等難以辨認(rèn)的字體。字與字、行與行之間要有適當(dāng)?shù)拈g距。

（2）格式規(guī)范：病歷書寫應(yīng)遵循一定的格式，包括患者基本信息、病歷首頁、病程記錄、檢查報(bào)告、治療方案等。

（3）內(nèi)容完整：病歷書寫應(yīng)包含患者就診的整個過程，包括病情變化、診斷、治療、護(hù)理、隨訪等。

（4）語言簡練、準(zhǔn)確：病歷書寫應(yīng)使用簡練、準(zhǔn)確的語言，避免使用模糊不清的表述。對于專業(yè)術(shù)語，應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。

（5）簽名確認(rèn)：病歷書寫完成后，應(yīng)由書寫者簽名確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。

4.病歷書寫的實(shí)操細(xì)節(jié)

（1）使用規(guī)范的病歷紙張：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)定的病歷紙張，確保紙張質(zhì)量。

（2）使用黑色簽字筆：病歷書寫應(yīng)使用黑色簽字筆，以保證字跡清晰。

（3）保持病歷整潔：在書寫過程中，應(yīng)避免在病歷上涂改、涂抹，確保病歷整潔。

（4）注意隱私保護(hù)：在病歷書寫過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)規(guī)定，避免泄露患者個人信息。

第二章病歷首頁的填寫規(guī)范與實(shí)操

病歷首頁是病歷的第一印象，它包含了患者的核心信息，對于后續(xù)的醫(yī)療活動至關(guān)重要。填寫病歷首頁時，要注意以下幾個方面：

1.患者基本信息：這部分包括患者的姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系電話、住址等。這些信息務(wù)必要準(zhǔn)確無誤，因?yàn)樗鼈兪锹?lián)系和識別患者的重要依據(jù)。在填寫時，要一筆一劃，確保字跡清晰，避免因?yàn)闀鴮懥什輰?dǎo)致信息無法辨認(rèn)。

2.就診日期和時間：填寫患者就診的確切日期和時間，這對于病情的追蹤和治療決策非常重要。在填寫時，要使用24小時制，比如“2023年4月1日14:30”。

3.就診科室和醫(yī)生：明確標(biāo)注患者就診的科室和接診醫(yī)生的信息，便于患者后續(xù)的咨詢和資料的查找。

4.病歷號：病歷號是患者的唯一標(biāo)識，填寫時要仔細(xì)核對，避免發(fā)生差錯。病歷號通常由醫(yī)院信息系統(tǒng)生成，但需要在病歷首頁上清晰記錄。

5.病史陳述：這部分要簡明扼要地記錄患者的主訴、現(xiàn)病史和既往史。在填寫時，要用患者的原話，比如患者說“我頭疼兩天了”，就記錄為“患者自訴頭疼兩天”。

6.體格檢查：體格檢查的結(jié)果要詳細(xì)記錄，包括生命體征、四肢活動情況、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。在記錄時，要注意使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，但同時也要確保術(shù)語的使用是正確的。

7.輔助檢查：如果有輔助檢查結(jié)果，如X光、CT、血液檢查等，要在首頁上簡要記錄檢查結(jié)果和異常指標(biāo)。

8.初步診斷：根據(jù)病史和檢查結(jié)果，醫(yī)生會給出一個初步診斷。這個診斷可能會隨著病情的進(jìn)一步觀察和治療而調(diào)整，但首頁上的記錄要反映出當(dāng)時的判斷。

在填寫病歷首頁時，醫(yī)生或護(hù)士要站在患者的角度考慮，想象如果自己是患者，希望看到什么樣的病歷記錄。實(shí)操中，要避免使用縮寫和難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保即使是非專業(yè)人士也能大致理解病歷內(nèi)容。同時，要定期檢查和更新患者的個人信息，以保持病歷的時效性和準(zhǔn)確性。

第三章病程記錄的填寫要點(diǎn)與注意事項(xiàng)

病程記錄是病歷中的核心部分，它詳細(xì)記錄了患者從入院到出院或從就診到復(fù)診期間的病情變化、治療方案及治療效果。填寫病程記錄時，有幾個要點(diǎn)和注意事項(xiàng)需要特別注意：

1.記錄及時性：病程記錄要隨著病情的變化及時更新，不能等病情穩(wěn)定或治療結(jié)束后再補(bǔ)記。比如，患者今天出現(xiàn)新的癥狀，就要在當(dāng)天記錄下來。

2.病情描述：要客觀、詳細(xì)地描述患者的病情，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等。比如，患者說“我感覺胸口痛”，就要記錄“患者自訴胸痛，具體部位在胸骨中段，呈刺痛感，發(fā)作時間不定”。

3.治療經(jīng)過：記錄患者接受的治療措施，包括用藥、手術(shù)、理療等，以及治療的頻率、劑量和效果。例如，“給予患者阿司匹林腸溶片，每次100毫克，每日一次，疼痛癥狀有所緩解”。

4.醫(yī)生判斷：要記錄醫(yī)生對病情的分析和判斷，以及根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案的原因。比如，“患者今日復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，考慮為感染加重，故增加抗生素劑量”。

5.患者反應(yīng)：記錄患者對治療的反應(yīng)，包括癥狀的改善、副作用的出現(xiàn)等。例如，“患者訴用藥后出現(xiàn)惡心，考慮為藥物副作用，已調(diào)整用藥”。

6.注意事項(xiàng)：

-避免使用模糊不清的表述，如“患者病情有所好轉(zhuǎn)”，應(yīng)具體說明好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。

-不要忽略患者的主觀感受，患者的感受和反饋是判斷治療效果的重要依據(jù)。

-確保記錄的連續(xù)性，每次記錄都要和前一次的記錄相銜接，形成完整的病情變化過程。

-病程記錄中涉及到的醫(yī)學(xué)術(shù)語要準(zhǔn)確無誤，避免使用生僻或易誤解的詞匯。

在填寫病程記錄時，醫(yī)護(hù)人員要像講故事一樣，將患者的病情變化和治療過程敘述出來，這樣的記錄不僅有助于自己回顧和總結(jié)，也能讓其他醫(yī)護(hù)人員快速了解患者的狀況。實(shí)操中，要養(yǎng)成及時記錄的習(xí)慣，避免因忙碌而遺漏重要信息。

第四章輔助檢查與治療計(jì)劃的記錄要點(diǎn)

在醫(yī)療過程中，輔助檢查和治療計(jì)劃是不可或缺的部分，它們幫助醫(yī)生更好地理解病情，制定出合理的治療方案。以下是記錄這些信息的要點(diǎn)和一些實(shí)操細(xì)節(jié)。

1.輔助檢查的記錄：每當(dāng)患者進(jìn)行如血液測試、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI）等輔助檢查時，檢查的申請單、檢查結(jié)果報(bào)告單都要妥善歸檔在病歷中。記錄時，要注明檢查的日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果以及醫(yī)生的初步解讀。比如：“2023年4月5日，患者進(jìn)行了胸部X光檢查，結(jié)果顯示輕微肺紋理增粗，考慮可能與患者近期感冒有關(guān)?！?/p>

2.治療計(jì)劃的制定：治療計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者的病情、體質(zhì)和檢查結(jié)果來制定，記錄時要詳細(xì)列出治療的藥物、劑量、用藥頻率、預(yù)計(jì)的治療周期以及可能出現(xiàn)的副作用。例如：“患者被診斷為輕度高血壓，處方氨氯地平片5毫克，每日一次，預(yù)計(jì)治療周期為三個月，可能出現(xiàn)面部潮紅、頭痛等副作用?！?/p>

3.實(shí)操細(xì)節(jié)：

-在記錄檢查結(jié)果時，要注意單位的統(tǒng)一，如血壓要記錄為“mmHg”，血液生化指標(biāo)要記錄為“mg/dL”或“mmol/L”等。

-治療計(jì)劃中的藥物名稱要使用通用名，避免使用商品名，以防止混淆。

-對于需要長期用藥的患者，要記錄藥物調(diào)整的情況，如增加劑量、更換藥物等。

-如果治療計(jì)劃有變更，要及時更新記錄，并注明變更的原因，如：“由于患者對初始治療方案反應(yīng)不佳，調(diào)整為新的治療方案?！?/p>

4.溝通與確認(rèn)：在制定治療計(jì)劃時，要與患者進(jìn)行充分溝通，解釋治療的必要性、可能的副作用以及預(yù)期的治療效果。記錄時，可以注明：“已向患者解釋治療計(jì)劃，患者表示理解并同意執(zhí)行?！?/p>

第五章病歷中的醫(yī)囑記錄與執(zhí)行

醫(yī)囑是醫(yī)生對患者進(jìn)行治療的具體指令，是病歷中非常重要的部分。醫(yī)囑記錄的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到患者治療的安全性和有效性。

1.醫(yī)囑的記錄：醫(yī)囑記錄通常包括醫(yī)生的姓名、下達(dá)醫(yī)囑的時間、具體的治療措施和用藥指示。比如：“張醫(yī)生，2023年4月6日10:30，給予患者靜脈注射0.9%氯化鈉溶液500毫升，每日一次?！庇涗洉r，語言要簡潔明了，避免使用可能引起誤解的表述。

2.執(zhí)行醫(yī)囑的注意事項(xiàng)：

-在執(zhí)行醫(yī)囑前，護(hù)士或執(zhí)行人員需要核對醫(yī)囑單上的信息，包括患者姓名、床號、藥物名稱、劑量、用藥時間等，確保無誤。

-執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格按照醫(yī)囑單上的指示進(jìn)行，如果遇到疑問或醫(yī)囑不明確的情況，應(yīng)立即向醫(yī)生確認(rèn)，避免自行猜測或更改醫(yī)囑。

-在患者床邊執(zhí)行醫(yī)囑時，要向患者解釋即將進(jìn)行的治療或用藥的目的、方法和可能的副作用，以獲得患者的理解和配合。

-執(zhí)行完畢后，要在醫(yī)囑單上簽名并注明執(zhí)行時間，以證明醫(yī)囑已經(jīng)得到執(zhí)行。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)：

-對于長期醫(yī)囑，如患者需要長期服用某種藥物，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明起始日期和結(jié)束日期，以及是否需要調(diào)整劑量。

-對于臨時醫(yī)囑，如患者因突發(fā)情況需要立即處理的用藥或檢查，要迅速執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行情況。

-如果患者對某種藥物有過敏史，應(yīng)在醫(yī)囑記錄中明確標(biāo)注，以免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)。

-醫(yī)囑記錄應(yīng)保持連續(xù)性，如果醫(yī)囑有變更，應(yīng)立即記錄變更的醫(yī)囑，并在旁邊注明變更原因。

醫(yī)囑記錄和執(zhí)行是醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)謹(jǐn)對待，確?；颊叩陌踩椭委熜Ч?。

第六章病歷中的護(hù)理記錄與觀察

護(hù)理記錄是病歷中反映護(hù)理人員對患者病情觀察和護(hù)理過程的重要部分，它為醫(yī)生提供治療依據(jù)，同時也體現(xiàn)了護(hù)理工作的質(zhì)量和態(tài)度。

1.護(hù)理記錄的內(nèi)容：護(hù)理記錄通常包括患者的生命體征、病情變化、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及患者的反應(yīng)等。比如：“患者今日體溫37.2℃，心率80次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓120/80mmHg。給予患者傷口換藥，患者反應(yīng)良好，無紅腫疼痛?！?/p>

2.觀察與記錄的要點(diǎn)：

-護(hù)理人員要定時觀察患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，并及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常要立即報(bào)告醫(yī)生。

-對患者的主訴和病情變化要敏感，及時記錄患者的任何不適和異常情況，如“患者訴頭暈，測血壓為90/60mmHg，考慮可能為低血壓?！?/p>

-記錄護(hù)理措施時要具體，包括執(zhí)行的護(hù)理操作、用藥、健康教育等，如“給予患者霧化吸入治療，協(xié)助患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉?！?/p>

-護(hù)理效果和患者反應(yīng)也要記錄在案，如“患者對霧化治療反應(yīng)良好，呼吸癥狀有所緩解?！?/p>

3.實(shí)操細(xì)節(jié)：

-護(hù)理記錄要使用規(guī)范的專業(yè)術(shù)語，避免使用口語或模糊不清的表述。

-記錄時要遵循時間順序，先發(fā)生的先記錄，后發(fā)生的后記錄，保持記錄的連續(xù)性。

-對于需要特別關(guān)注的護(hù)理措施，如患者有特殊飲食要求或活動限制，應(yīng)在記錄中予以強(qiáng)調(diào)。

-護(hù)理記錄要真實(shí)反映患者的狀況，不能因?yàn)閾?dān)心責(zé)任而故意美化或忽略問題。

-護(hù)理記錄應(yīng)定期回顧，以便發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中的問題和改進(jìn)空間，提高護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理記錄不僅是病歷的一部分，也是護(hù)理工作的憑證。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性，以便為患者的治療和康復(fù)提供有力支持。

第七章病歷中的會診記錄與轉(zhuǎn)診流程

在醫(yī)療過程中，會診和轉(zhuǎn)診是常見的情形。會診記錄和轉(zhuǎn)診流程的妥善處理，對于患者的治療有著重要的影響。

1.會診記錄的要點(diǎn)：會診記錄應(yīng)當(dāng)包括會診的原因、會診專家的姓名和專業(yè)、會診的時間和地點(diǎn)、會診的意見和建議。比如：“因患者出現(xiàn)腎功能異常，于2023年4月10日14:00邀請腎內(nèi)科李醫(yī)生會診。會診意見：患者可能存在急性腎炎，建議進(jìn)行腎穿刺活檢以明確診斷?！?/p>

2.實(shí)操細(xì)節(jié)：

-會診記錄要盡快完成，最好在會診當(dāng)天就記錄下來，以保持信息的準(zhǔn)確性。

-會診記錄中要詳細(xì)描述患者當(dāng)前的病情和存在的問題，以及會診專家給出的具體建議。

-如果會診結(jié)果導(dǎo)致了治療方案的調(diào)整，應(yīng)在記錄中明確指出，并注明調(diào)整后的治療方案。

-會診記錄要保存在患者病歷的相應(yīng)部分，便于后續(xù)醫(yī)護(hù)人員查閱。

3.轉(zhuǎn)診流程的記錄：當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)到其他科室或醫(yī)院進(jìn)行治療時，轉(zhuǎn)診流程的記錄也非常重要。記錄應(yīng)包括轉(zhuǎn)診的原因、轉(zhuǎn)診的科室或醫(yī)院、患者的轉(zhuǎn)診狀態(tài)和注意事項(xiàng)。比如：“患者因病情需要，將于2023年4月12日轉(zhuǎn)至心內(nèi)科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)診時請攜帶近期心臟彩超和心電圖報(bào)告?！?/p>

4.轉(zhuǎn)診流程的實(shí)操細(xì)節(jié)：

-在轉(zhuǎn)診前，責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生要向患者及其家屬解釋轉(zhuǎn)診的原因和流程，確保他們了解并同意轉(zhuǎn)診。

-準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)診所需的醫(yī)療文件和檢查報(bào)告，確?；颊咴谵D(zhuǎn)診時能夠提供完整的醫(yī)療信息。

-在患者轉(zhuǎn)診后，原科室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將轉(zhuǎn)診信息記錄在病歷中，并通知接收科室做好接診準(zhǔn)備。

-對于緊急轉(zhuǎn)診，要盡快安排，并在病歷中記錄轉(zhuǎn)診的緊急性和采取的措施。

會診和轉(zhuǎn)診是醫(yī)療服務(wù)中的常規(guī)操作，但每一個細(xì)節(jié)都關(guān)乎患者的健康和權(quán)益。醫(yī)護(hù)人員在處理會診和轉(zhuǎn)診時，要確保流程的順暢和信息記錄的準(zhǔn)確，為患者的治療提供有力保障。

第八章病歷中的出院記錄與隨訪管理

出院記錄是患者結(jié)束住院治療前的最后一次病歷記錄，它總結(jié)了患者在院期間的診療經(jīng)過和后續(xù)的康復(fù)建議。而出院后的隨訪管理則是對患者健康狀況的持續(xù)關(guān)注，對于預(yù)防和治療潛在的復(fù)發(fā)或并發(fā)癥至關(guān)重要。

1.出院記錄的要點(diǎn)：出院記錄應(yīng)包括患者的姓名、住院號、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院期間的診療經(jīng)過、出院時的身體狀況、出院醫(yī)囑以及隨訪計(jì)劃。比如：“患者張三，住院號123456，于2023年4月15日出院。入院診斷：肺炎。出院診斷：肺炎康復(fù)。住院期間經(jīng)過抗感染治療，病情好轉(zhuǎn)。出院時體溫正常，無咳嗽癥狀。出院醫(yī)囑：繼續(xù)口服抗生素一周，定期復(fù)查血常規(guī)?！?/p>

2.實(shí)操細(xì)節(jié)：

-出院記錄要由住院期間的負(fù)責(zé)醫(yī)生填寫，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。

-記錄中要特別注明出院時的藥物治療方案，包括藥物名稱、劑量、用法和用藥時長。

-出院醫(yī)囑要具體，包括休息、飲食、用藥、復(fù)查等建議，以及聯(lián)系方式以便患者咨詢。

-對于需要長期隨訪的患者，要在出院記錄中明確隨訪的時間和內(nèi)容。

3.隨訪管理的要點(diǎn)：隨訪管理是出院后對患者健康狀況的跟蹤，它有助于及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題。

-隨訪計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定，包括隨訪的頻率、隨訪的方式（如門診、電話、網(wǎng)絡(luò)等）以及隨訪的內(nèi)容。

-隨訪時要記錄患者的病情變化、治療效果和任何新的問題，比如：“患者出院后第一周電話隨訪，自訴恢復(fù)良好，無不適癥狀，繼續(xù)按醫(yī)囑服藥?！?/p>

-對于需要特殊關(guān)注的患者，如患有慢性病或需要長期康復(fù)的患者，要加強(qiáng)隨訪管理，確保他們得到適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助。

-隨訪記錄要及時更新在病歷中，以便醫(yī)護(hù)人員了解患者的最新情況。

出院記錄和隨訪管理是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，它們對于患者的康復(fù)和健康維護(hù)至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員在處理這些工作時，要細(xì)致入微，確?；颊叩玫饺娴年P(guān)懷和指導(dǎo)。

第九章病歷的歸檔與保存

病歷的歸檔與保存是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要工作，它關(guān)系到患者信息的保密性和醫(yī)療資料的完整性。

1.病歷歸檔的要點(diǎn)：病歷歸檔需要按照一定的順序和規(guī)則進(jìn)行，確保病歷的完整性和可查性。病歷歸檔通常包括患者基本信息、就診記錄、檢查報(bào)告、治療計(jì)劃、護(hù)理記錄、會診記錄、出院記錄等。

2.實(shí)操細(xì)節(jié)：

-病歷歸檔時，要按照時間順序整理病歷資料，將最新的記錄放在最上面，便于查閱。

-病歷資料要分類存放，如檢查報(bào)告單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，要分別整理，避免混淆。

-病歷歸檔后，要在病歷封面或歸檔索引上標(biāo)注清楚患者的姓名、住院號、歸檔日期等信息，以便快速查找。

-對于電子病歷，要確保數(shù)據(jù)的安全性和可訪問性，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，以防數(shù)據(jù)丟失。

3.病歷保存的要點(diǎn)：病歷保存要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專門的病歷保管室，確保病歷的安全和保密。

-病歷保存期限要符合國家相關(guān)法律法規(guī)的要求，一般住院病歷的保存期限為30年。

-病歷保存過程中，要防止病歷資料的損壞、丟失和篡改，定期檢查病歷的保存狀況