醫(yī)療美容病例管理制度VIP

醫(yī)療美容病例管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)療美容病例管理，確保病例資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療美容質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本公司旗下所有醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員、管理人員在醫(yī)療美容診療活動(dòng)中涉及的病例管理工作。3.基本原則依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定，確保病例管理工作合法合規(guī)?？陀^真實(shí)原則：病例記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，如實(shí)反映患者病情及診療過(guò)程。保密性原則：保護(hù)患者隱私，對(duì)病例資料嚴(yán)格保密，防止信息泄露。規(guī)范統(tǒng)一原則：制定統(tǒng)一的病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范、格式和管理流程，確保病例管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化。二、病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.基本要求病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.內(nèi)容及格式封面：應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期、病歷號(hào)等基本信息。首頁(yè)：一般包括患者基本信息、過(guò)敏史、家族史、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。病程記錄：首次病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者病情變化及診療過(guò)程的記錄，應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，一般每天至少記錄一次。記錄內(nèi)容包括病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、治療措施及效果觀察等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。手術(shù)記錄：手術(shù)記錄由手術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。麻醉記錄：麻醉記錄由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)詳細(xì)記錄麻醉過(guò)程、用藥情況、生命體征變化等。護(hù)理記錄：根據(jù)護(hù)理級(jí)別及病情變化進(jìn)行記錄，內(nèi)容包括患者生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。出院記錄：出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑等。死亡記錄：死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等。三、病例收集與整理1.病例收集醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將完成的病例資料交至科室指定地點(diǎn)。門(mén)診病例由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)收集整理，住院病例由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)收集整理。對(duì)于急診病例，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2.病例整理收集后的病例資料應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進(jìn)行整理，確保資料完整、無(wú)缺頁(yè)。對(duì)病例中的各項(xiàng)記錄進(jìn)行核對(duì)，如有錯(cuò)誤或遺漏應(yīng)及時(shí)更正補(bǔ)充。將整理好的病例資料裝訂成冊(cè)，在封面加蓋科室印章，并注明病例號(hào)、患者姓名、住院日期等信息。四、病例歸檔與保管1.病例歸檔整理后的病例資料應(yīng)及時(shí)歸檔至醫(yī)院病案室。歸檔時(shí)應(yīng)按照病例號(hào)順序排列，便于查找和管理。對(duì)于電子病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行備份和存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全。2.病例保管病案室應(yīng)設(shè)置專門(mén)的病例存放區(qū)域，保持環(huán)境整潔、干燥、通風(fēng)，防止病例資料損壞、丟失。病例資料應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保管，一般住院病例保存不少于30年，門(mén)診病例保存不少于15年。對(duì)超過(guò)保管期限的病例，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀處理，銷毀過(guò)程應(yīng)進(jìn)行登記，確保銷毀記錄可追溯。嚴(yán)格限制非授權(quán)人員進(jìn)入病案室，確因工作需要查閱病例的，應(yīng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。五、病例查閱與借閱1.病例查閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病例的，查閱人員應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病案室查閱。查閱病例時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得將病例帶出病案室。查閱人員應(yīng)愛(ài)護(hù)病例資料，不得在病例上涂改、標(biāo)記、污損。查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)將病例資料歸還原位，并在查閱登記本上簽字確認(rèn)。2.病例借閱因特殊原因需要借閱病例的，借閱人員應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，詳細(xì)說(shuō)明借閱目的、期限等，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病例一般不得超過(guò)兩周，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病例資料，不得轉(zhuǎn)借他人，不得用于非醫(yī)療、教學(xué)、科研目的。借閱期滿后，應(yīng)及時(shí)歸還病案室，并在借閱登記本上簽字注銷。六、病例質(zhì)量控制1.質(zhì)量監(jiān)控組織成立醫(yī)療美容病例質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人及臨床專家組成。負(fù)責(zé)制定病例質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、檢查病例質(zhì)量、分析存在問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)病例書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合本制度規(guī)定的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、清晰。診斷明確，治療措施合理，醫(yī)囑開(kāi)具規(guī)范。各種記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，簽字齊全。病例資料無(wú)涂改、偽造、隱匿等違規(guī)行為。3.質(zhì)量檢查方法定期抽查：每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病例進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果在全院范圍內(nèi)通報(bào)。專項(xiàng)檢查：針對(duì)特定的病例類型或診療環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，如手術(shù)病例、疑難病例等?？剖易圆椋焊骺剖覒?yīng)定期開(kāi)展病例質(zhì)量自查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。4.質(zhì)量改進(jìn)措施對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，質(zhì)量控制小組應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并提出整改意見(jiàn)?？剖覒?yīng)針對(duì)存在的問(wèn)題組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。對(duì)病例質(zhì)量較差的科室和個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行績(jī)效考核扣分，并督促其限期整改。整改仍不合格的，應(yīng)采取進(jìn)一步的管理措施。七、病例安全與保密1.病例安全加強(qiáng)病例資料的安全管理，防止病例丟失、被盜、篡改等情況發(fā)生。對(duì)電子病例應(yīng)采取加密存儲(chǔ)、訪問(wèn)控制等安全措施，防止數(shù)據(jù)泄露。定期對(duì)病例存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。2.病例保密醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的病例資料及隱私信息。在診療過(guò)程中，涉及患者隱私的內(nèi)容應(yīng)注意保護(hù)，不得在公開(kāi)場(chǎng)合談?wù)?。因工作需要查閱、借閱病例的人員，應(yīng)嚴(yán)格履行保密義務(wù)，不得將病例信息用于非醫(yī)療、教學(xué)、科研目的。對(duì)違反保密制度的人員，應(yīng)視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。八、病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)病案室應(yīng)定期對(duì)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括病種分布、手術(shù)例數(shù)、住院天數(shù)、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。2.數(shù)據(jù)分析醫(yī)院應(yīng)定期組織對(duì)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解醫(yī)院醫(yī)療美容業(yè)務(wù)開(kāi)展情況、疾病譜