多重耐藥感染管理制度

多重耐藥感染管理制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司所屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、診所等）全體工作人員及患者。（三）定義1.多重耐藥菌（MDRO）：主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等。二、組織管理（一）成立多重耐藥感染管理小組1.組長(zhǎng)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)多重耐藥感染管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。2.成員：包括醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、微生物檢驗(yàn)人員等。其職責(zé)如下：醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)制定和完善多重耐藥感染監(jiān)測(cè)、防控方案及措施，組織開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)，定期對(duì)多重耐藥感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查和效果評(píng)估。臨床科室主任：負(fù)責(zé)本科室多重耐藥感染防控工作的組織實(shí)施，督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)防控措施，對(duì)本科室多重耐藥感染病例進(jìn)行及時(shí)報(bào)告和處置。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)本科室多重耐藥感染防控工作的具體落實(shí)，加強(qiáng)對(duì)本科室護(hù)理人員的培訓(xùn)與管理，指導(dǎo)護(hù)理人員做好患者的隔離、消毒、護(hù)理等工作，確保各項(xiàng)防控措施執(zhí)行到位。微生物檢驗(yàn)人員：負(fù)責(zé)多重耐藥菌的檢測(cè)、鑒定及藥敏試驗(yàn)工作，及時(shí)向臨床科室反饋檢測(cè)結(jié)果，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)多重耐藥感染管理工作的統(tǒng)籌規(guī)劃和資源調(diào)配，確保防控工作所需的人力、物力和財(cái)力支持。定期組織召開(kāi)多重耐藥感染管理工作會(huì)議，研究解決工作中存在的問(wèn)題，部署下一階段工作任務(wù)。對(duì)多重耐藥感染管理工作中的重大事項(xiàng)進(jìn)行決策，協(xié)調(diào)與其他部門或單位的關(guān)系，保障防控工作順利開(kāi)展。2.醫(yī)院感染管理部門職責(zé)制定并完善多重耐藥感染監(jiān)測(cè)、防控相關(guān)制度、流程和規(guī)范，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后組織實(shí)施。組織開(kāi)展多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)工作，定期收集、分析和反饋監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染的流行趨勢(shì)，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和相關(guān)部門報(bào)告。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥感染防控知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)和能力。指導(dǎo)臨床科室做好多重耐藥菌感染患者的隔離、消毒、醫(yī)療廢物處理等工作，對(duì)防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。參與多重耐藥菌感染病例的調(diào)查、分析和討論，提出防控建議和措施，協(xié)助臨床科室制定個(gè)性化的治療方案。3.臨床科室職責(zé)各臨床科室主任是本科室多重耐藥感染防控工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行多重耐藥感染防控相關(guān)制度和措施。加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員的日常管理，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等，落實(shí)多重耐藥菌感染患者的隔離措施。及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室多重耐藥菌感染患者或疑似感染患者，按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)告，并配合醫(yī)院感染管理部門做好調(diào)查和處置工作。組織本科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染病例進(jìn)行討論，分析感染原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定針對(duì)性的防控措施，防止多重耐藥菌的傳播。對(duì)本科室出院患者進(jìn)行隨訪，了解患者多重耐藥菌感染的轉(zhuǎn)歸情況，做好相關(guān)記錄。4.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染防控相關(guān)制度，在診療護(hù)理過(guò)程中，采取有效的防護(hù)措施，避免交叉感染。掌握多重耐藥菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、防控措施及抗菌藥物合理使用原則，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。對(duì)多重耐藥菌感染患者或疑似感染患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒。按照醫(yī)院感染管理部門的要求，對(duì)多重耐藥菌感染患者進(jìn)行隔離治療，在隔離病房或床邊懸掛隔離標(biāo)識(shí)，注明感染菌名稱，采取相應(yīng)的隔離措施，防止病原體傳播。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，合理使用抗菌藥物，避免濫用，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。5.微生物檢驗(yàn)人員職責(zé)負(fù)責(zé)多重耐藥菌的檢測(cè)、鑒定及藥敏試驗(yàn)工作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。及時(shí)向臨床科室報(bào)告多重耐藥菌檢測(cè)結(jié)果，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。定期對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)多重耐藥菌的分布特點(diǎn)和變化趨勢(shì)，向醫(yī)院感染管理部門反饋相關(guān)信息。參與醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查，協(xié)助查找感染源，為制定防控措施提供技術(shù)支持。三、監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）監(jiān)測(cè)對(duì)象1.重點(diǎn)科室：重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、燒傷科等。2.重點(diǎn)人群：長(zhǎng)期住院患者、接受侵入性操作患者、使用廣譜抗菌藥物患者、免疫功能低下患者等。（二）監(jiān)測(cè)方法1.主動(dòng)監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群進(jìn)行多重耐藥菌篩查，采集患者的臨床標(biāo)本（如痰液、血液、尿液、傷口分泌物等）進(jìn)行微生物檢測(cè)。2.被動(dòng)監(jiān)測(cè)：臨床科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或疑似感染患者后，及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告，醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行登記和調(diào)查。（三）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.多重耐藥菌的種類、分布情況。2.多重耐藥菌感染患者的基本信息、感染部位、感染時(shí)間、治療情況等。3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染防控措施的執(zhí)行情況。（四）報(bào)告程序1.臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或疑似感染患者后，應(yīng)立即報(bào)告本科室醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。2.經(jīng)治醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)填寫《多重耐藥菌感染病例報(bào)告表》，將患者的基本信息、感染情況、檢測(cè)結(jié)果等報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。3.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和登記，并組織人員對(duì)病例進(jìn)行調(diào)查和分析，采取相應(yīng)的防控措施。4.如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染的聚集性病例或暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，并按照醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處置。同時(shí)，及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。四、防控措施（一）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員在接觸多重耐藥菌感染患者或疑似感染患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等后，均應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手或手消毒。2.配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，放置在病房、治療室、處置室等場(chǎng)所的醒目位置，方便醫(yī)務(wù)人員使用。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的培訓(xùn)和監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，手衛(wèi)生依從率應(yīng)達(dá)到[X]%以上。（二）隔離措施1.對(duì)確診或疑似多重耐藥菌感染患者，應(yīng)采取單間隔離或同種病原同室隔離措施。隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的隔離標(biāo)識(shí)，注明感染菌名稱。2.隔離病房應(yīng)保持空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒，地面、物體表面每天用含有效氯[X]mg/L的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。3.隔離病房的醫(yī)療設(shè)備、物品應(yīng)專用，如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、輸液泵等，使用后應(yīng)進(jìn)行清潔和消毒。4.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)穿戴好工作服、口罩、帽子、手套等防護(hù)用品，必要時(shí)穿隔離衣。離開(kāi)隔離病房時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行手衛(wèi)生和脫卸防護(hù)用品。5.嚴(yán)格限制探視人員進(jìn)入隔離病房，確需探視的，探視人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，遵守隔離病房的管理制度。（三）無(wú)菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過(guò)程無(wú)污染。2.盡量減少不必要的侵入性操作，避免因操作不當(dāng)增加患者感染多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)。3.對(duì)于留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管等侵入性醫(yī)療器械，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，加強(qiáng)維護(hù)和管理，定期評(píng)估留置必要性，盡早拔除。（四）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，避免濫用。2.限制預(yù)防性使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥指征，避免無(wú)指征的預(yù)防用藥。3.加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)和管理，定期對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和糾正。4.開(kāi)展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理使用水平，降低多重耐藥菌的產(chǎn)生。（五）醫(yī)療廢物管理1.多重耐藥菌感染患者或疑似感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)和轉(zhuǎn)運(yùn)。2.醫(yī)療廢物包裝袋應(yīng)采用雙層黃色垃圾袋，分層封扎，注明“多重耐藥菌感染”字樣。3.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。4.運(yùn)送醫(yī)療廢物的車輛應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，避免在運(yùn)輸過(guò)程中造成二次污染。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度多重耐藥感染防控培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.多重耐藥菌的定義、危害、傳播途徑及防控知識(shí)。2.多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告、防控等相關(guān)制度和流程。3.手衛(wèi)生規(guī)范、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、隔離措施等醫(yī)院感染防控技術(shù)。4.抗菌藥物合理使用原則。（三）培訓(xùn)對(duì)象1.全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。2.新入職員工、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等。（四）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家授課，講解多重耐藥感染防控相關(guān)知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)：各臨床科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)本科室常見(jiàn)多重耐藥菌的防控措施。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布多重耐藥感染防控相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)：醫(yī)院感染管理部門人員深入臨床科室，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，及時(shí)糾正防控措施執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題。（五）培訓(xùn)效果評(píng)估1.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，可通過(guò)考試、問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)操作考核等方式，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和防控措施的執(zhí)行情況。2.根據(jù)培訓(xùn)效果評(píng)估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各臨床科室多重耐藥感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生、隔離措施、無(wú)菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。2.采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪談等方式，對(duì)各科室防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書，督促科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.將多重耐藥感染防控工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，對(duì)