醫(yī)院電子病歷管理制度

醫(yī)院電子病歷管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)院電子病歷的管理，保障電子病歷的真實(shí)性、完整性、安全性和可用性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有與電子病歷相關(guān)的部門、人員和活動，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理部門、信息管理部門等。三、管理原則1.依法依規(guī)：電子病歷管理應(yīng)遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，確保電子病歷的合法性和合規(guī)性。2.安全保密：采取必要的技術(shù)和管理措施，保障電子病歷的安全保密，防止病歷信息的泄露、篡改和丟失。3.質(zhì)量控制：建立健全電子病歷質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對電子病歷書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)的管理，確保電子病歷的質(zhì)量。4.共享利用：在保障患者隱私和安全的前提下，實(shí)現(xiàn)電子病歷的共享利用，提高醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療資源的利用效率。5.持續(xù)改進(jìn)：不斷完善電子病歷管理制度和技術(shù)手段，持續(xù)改進(jìn)電子病歷管理水平，適應(yīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。電子病歷的定義與分類一、定義電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化醫(yī)療記錄，包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報告、醫(yī)囑、手術(shù)記錄等。二、分類1.住院電子病歷：指患者在住院期間形成的電子病歷，包括住院病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報告、醫(yī)囑、手術(shù)記錄等。2.門診電子病歷：指患者在門診就診過程中形成的電子病歷，包括門診病歷首頁、門診病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報告等。3.急診電子病歷：指患者在急診就診過程中形成的電子病歷，包括急診病歷首頁、急診病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報告等。電子病歷的建立與維護(hù)一、建立1.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確地錄入電子病歷信息。2.信息管理部門應(yīng)負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，確保電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。3.新入院患者應(yīng)在24小時內(nèi)建立電子病歷，門診患者應(yīng)在就診結(jié)束后及時建立電子病歷。二、維護(hù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對電子病歷進(jìn)行維護(hù)和更新，確保電子病歷信息的及時性和準(zhǔn)確性。2.信息管理部門應(yīng)定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行備份和恢復(fù)測試，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全性和可用性。3.對于電子病歷中存在的錯誤或遺漏，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時進(jìn)行修改和補(bǔ)充，并在修改記錄中注明修改原因和時間。電子病歷的書寫與審核一、書寫1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，規(guī)范書寫電子病歷。2.電子病歷的書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.電子病歷的書寫應(yīng)字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改、刮擦、粘貼。4.電子病歷的書寫應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療行為的科學(xué)性、合理性和規(guī)范性，不得隱瞞、歪曲或夸大病情。二、審核1.電子病歷的書寫完成后，應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行審核。2.住院電子病歷的審核應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，門診電子病歷的審核應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱或具有五年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。3.審核人員應(yīng)認(rèn)真審核電子病歷的內(nèi)容，確保電子病歷的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時通知書寫人員進(jìn)行修改和補(bǔ)充。4.審核人員應(yīng)在電子病歷上簽署審核意見和姓名，并注明審核時間。電子病歷的歸檔與保存一、歸檔1.電子病歷應(yīng)在醫(yī)療活動結(jié)束后及時歸檔，住院電子病歷應(yīng)在患者出院后30日內(nèi)歸檔，門診電子病歷應(yīng)在就診結(jié)束后15日內(nèi)歸檔。2.電子病歷的歸檔應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，確保電子病歷的完整性和準(zhǔn)確性。3.電子病歷的歸檔應(yīng)采用電子簽名等技術(shù)手段，確保電子病歷的真實(shí)性和合法性。二、保存1.電子病歷的保存期限應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，一般不少于30年。2.電子病歷的保存應(yīng)采用光盤、硬盤等介質(zhì)進(jìn)行備份，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全性和可用性。3.信息管理部門應(yīng)定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行清理和遷移，確保電子病歷數(shù)據(jù)的存儲空間和運(yùn)行效率。電子病歷的查詢與使用一、查詢1.醫(yī)務(wù)人員可以通過電子病歷系統(tǒng)查詢患者的電子病歷信息，但應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和患者的隱私保護(hù)要求。2.患者及其家屬可以在醫(yī)院規(guī)定的時間和地點(diǎn)，憑有效身份證件查詢本人的電子病歷信息，但應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和患者的隱私保護(hù)要求。3.對于需要查詢電子病歷信息的其他單位或個人，應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，辦理相關(guān)手續(xù)后，方可查詢。二、使用1.電子病歷的使用應(yīng)僅限于醫(yī)療活動和醫(yī)療管理的需要，不得用于其他目的。2.醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷信息時，應(yīng)遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和患者的隱私保護(hù)要求，不得泄露、篡改或丟失電子病歷信息。3.信息管理部門應(yīng)加強(qiáng)對電子病歷使用的管理和監(jiān)督，防止電子病歷信息的濫用和誤用。電子病歷的安全與保密一、安全1.信息管理部門應(yīng)建立健全電子病歷安全管理制度，采取必要的技術(shù)和管理措施，保障電子病歷的安全。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用先進(jìn)的安全技術(shù)，如防火墻、入侵檢測、數(shù)據(jù)加密等，防止電子病歷系統(tǒng)被攻擊和入侵。3.電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行備份和恢復(fù)測試，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全性和可用性。4.對于電子病歷系統(tǒng)的訪問權(quán)限，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的管理和控制，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問電子病歷系統(tǒng)。二、保密1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的保密制度，不得泄露患者的電子病歷信息。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)采用加密技術(shù)，對患者的電子病歷信息進(jìn)行加密存儲，防止電子病歷信息被竊取和泄露。3.對于涉及患者隱私的電子病歷信息，應(yīng)采取必要的措施進(jìn)行保護(hù)，如匿名化、去標(biāo)識化等。4.對于需要共享電子病歷信息的其他單位或個人，應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。電子病歷的培訓(xùn)與考核一、培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子病歷相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的電子病歷應(yīng)用水平。2.電子病歷培訓(xùn)應(yīng)包括電子病歷系統(tǒng)的使用、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量控制等方面的內(nèi)容。3.培訓(xùn)方式可以采用集中培訓(xùn)、在線培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)等多種形式，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。二、考核1.醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員的電子病歷應(yīng)用水平進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。2.電子病歷考