某醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案

某醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案

1目的

為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確

保醫(yī)療安全，制定本制度。

2范圍

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療

失誤或過(guò)失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康

受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，無(wú)論不良后果是否發(fā)生以及患者是否

投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。

3原則

醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以

衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，

以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達(dá)到

及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全的目的。

4要求

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員，按

照崗位職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，搞好預(yù)警工作。

5技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)

根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后

果，將技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。

5.1一級(jí)預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程

和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的

情形。

5.1.1違反工作紀(jì)律

5.1.1.1上班或值班時(shí)間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響

正常工作；

5.1.1.2為患者進(jìn)行診療服務(wù)過(guò)程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、

打手機(jī)；

5.1.1.3違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散

布有關(guān)患者的情況；

5.1.1.4不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)

人員的工作，造成患方誤會(huì)或不滿；

5.1.1.5診療工作中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定；

5.1.1.6違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。

5.1.2違反診療規(guī)范

5.1.2.1違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；

5.1.2.2危重患者來(lái)診后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救；

5.1.2.3門急診醫(yī)師對(duì)3次就診未能確診的患者未安排會(huì)診或

請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診；

5.1.2.4門診、急診或住院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，

或未診查患者，只看病歷進(jìn)行“書面會(huì)診”或“電話會(huì)診”；

5.1.2.5門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”；

5.1.2.6病房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑；

5.1.2.7三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)、不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)

范、不及時(shí)；

5.1.2.8住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師

會(huì)診指導(dǎo)；

5.1.2.9疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間或院外會(huì)診；

5.1.2.10對(duì)需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)帥未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)

致執(zhí)行延遲；

5.1.2.11對(duì)危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班

記錄；

5.1.2.12臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)法定傳染病，或發(fā)現(xiàn)疑似病例未

就地隔離、按規(guī)定消毒，或未轉(zhuǎn)入傳染病科、隔離病室；

5.1.2.13麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)

未隨訪；

5.1.2.14手術(shù)科室對(duì)重大手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限履行報(bào)批

手續(xù)；

5.1.2.15手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者，患者手術(shù)后3日

內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房；

5.1.2.16錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者

投訴；

5.1.2.17因醫(yī)方對(duì)擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行；

5.1.2.18供應(yīng)或使用過(guò)期失效的滅菌器械或不合格材料?，尚未

造成良后果；

5.1.2.19護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑;

5.1.2.20錯(cuò)采標(biāo)本，錯(cuò)貼標(biāo)簽，錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢

驗(yàn);

5.1.2.21違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用

法、配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果；

5.1.2.22發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發(fā)流

行等事件時(shí)，未及時(shí)上報(bào);

5.1.2.23患者轉(zhuǎn)科治療過(guò)程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)

入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。

5.1.3醫(yī)療保障缺陷

5.1.3.1搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過(guò)期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更

換不及時(shí)，賬物不符；

5.1.3.2設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時(shí)影響正常使用;

5.1.3.3醫(yī)技科室對(duì)儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失

真；

5.1.3.4醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位;

5.1.3.5遺失檢查檢驗(yàn)標(biāo)本；

5.1.3.6特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時(shí)間不符合上級(jí)規(guī)定；

5.1.3.7檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽(yáng)性結(jié)果時(shí),

未進(jìn)行復(fù)核、主動(dòng)報(bào)告或未通知臨床科室及時(shí)重查;

5.1.3.8藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍

禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)；

5.1.3.9調(diào)配中藥處方時(shí)，對(duì)需要先煎、后下、沖服等特殊處理

的藥物未單包注明；

5.1.3.10調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具；

5.1.3.11營(yíng)養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求；

5.1.3.12劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤,導(dǎo)致患方投訴;

5.1.3.13計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運(yùn)行障礙，影響止

常作。

5.1.4診療記錄缺陷

5.1.4.1門急診醫(yī)師未及時(shí)、規(guī)范書寫門急診病歷；

5.1.4.2門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過(guò)敏史，輸血患者

未記錄輸血史；

5.1.4.3未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病

篩記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料；

5.1.4.4對(duì)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄；

5.1.4.5對(duì)意外死亡病例，當(dāng)日未進(jìn)行討論并報(bào)告醫(yī)務(wù)處或總值

班；

5.1.4.6大中型手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完

成討論記錄；

5.1.4.7未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，并及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂

知情同意文書；

5.1.4.8診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范，造成

安全隱患；

5.1.4.9出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證

明;

5.1.4.10各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不

正規(guī)、越權(quán)簽名或未進(jìn)行審簽；

5.1.4.11以制、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；

5.1.4.12診療科室、病案室保管小周，造成病歷丟失、損壞或

被違規(guī)復(fù)制。

5.2二級(jí)預(yù)警項(xiàng)目

5.2.1因發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴；

5.2.2一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；

5.2.3由于責(zé)任者的過(guò)失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成

經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于2000元人民幣。

5.3三級(jí)預(yù)警項(xiàng)目

5.3.1一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；

5.3.2由于責(zé)任者的過(guò)失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成

經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過(guò)2000元人民幣；

5.3.3出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)

任者過(guò)失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)；

5.3.4發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級(jí)通報(bào)或新聞媒體曝

光，造成較大的社會(huì)影響。

6醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來(lái)源

6.1各級(jí)各類查房：醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、

院長(zhǎng)查房、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房等；

6.2職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、分析、反饋；

6.3各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；

6.4義務(wù)監(jiān)督員提供；

6.5職代會(huì)代表提案；

6.6衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報(bào)；

6.7患方反映、投訴、舉報(bào)；

6.8醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。

7醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序

7.1立案

7.1.1自查立案醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、臨床科室、醫(yī)

技科室、藥學(xué)部及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容，

均有權(quán)利和義務(wù)立案處理。

7.1.2投訴立案院辦室、黨辦室、紀(jì)檢審計(jì)部門、醫(yī)務(wù)處、

護(hù)理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實(shí)確系風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在

24小時(shí)內(nèi)立案。

7.2處理程序

7.2.1屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)立即下達(dá)《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通

知書》，限期整改并反饋。

7.2.2屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后72小時(shí)內(nèi)下達(dá)《投

訴通知書》和《限期整改通知書》。

7.2.3被二、三級(jí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人,

接到通知后至遲在48小時(shí)內(nèi)必須主動(dòng)作出檢討或說(shuō)明，根據(jù)情節(jié)、

后果、態(tài)度和整改結(jié)果，10日內(nèi)作出處理。

7.2.4經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，