福建省工程建設(shè)工程監(jiān)理文件表格

表

法定代表人授權(quán)書

工程名稱:編號:

茲任命同志為我公司駐工程

總監(jiān)理工程師。授權(quán)代表我公司履行建設(shè)工程監(jiān)理合同，并承當法律、法

規(guī)規(guī)定的相應責任。

期限：自年月—日至年—月—日。

被任命人簡況：

姓名：年齡：

職稱：注冊證號：

監(jiān)理單位（章）:

法定代表人：

日期：

表

工程監(jiān)理機構(gòu)監(jiān)理人員表

工程名稱:編號:

崗位證書

姓名崗位職務技術(shù)職稱專業(yè)聯(lián)系備注

名稱及證號

填報人:日期:

表

監(jiān)理設(shè)施（設(shè)備）登記表

工程名稱:編號:

序設(shè)施、設(shè)備數(shù)生產(chǎn)廠家購入/生產(chǎn)

名稱型號規(guī)格進場日期備注

號編號量/供給商日期

填寫人:日期:

表

設(shè)計圖紙監(jiān)理自查記錄

工程名稱:編號:

日期頁數(shù)共頁，第頁

專

設(shè)計單業(yè)

名

稱

位

序號圖號圖紙自查問題建議及意見

監(jiān)理自

查人

表

施工單位工程管理機構(gòu)報審表

工程名稱:編號:

致：（監(jiān)理單位）

我方承當?shù)墓こ蹋?/p>

在施工準備階段已按照《建設(shè)工程監(jiān)理標準》規(guī)定建立了工程管理機構(gòu)的

質(zhì)量平安管理體系、施工技術(shù)管理體系和質(zhì)量平安保證體系等工作，現(xiàn)將

如下資料申報貴部審查。

附件：

1.企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（副本）；

2.企業(yè)資質(zhì)證書（副本）；

3.工程管理組織機構(gòu)；

4.工程章啟用函件；

5.工程經(jīng)理任命書；

6.工程管理機構(gòu)人員配備名單；

7.崗位資格證件；

8.其它要求的資料。

施工單位（章）：

工程經(jīng)理：

日期：

審查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

審核意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

監(jiān)理日記

日期：年月日，星期，氣溫：℃

氣候一一白天：夜間：

工程名稱建設(shè)單位

合同編號施工單位

記錄入：監(jiān)理工程師:

注：監(jiān)理口志應全面記錄有關(guān)監(jiān)理活動，包括工程實施、監(jiān)理工作及其他有關(guān)情況，如：工程進展、重

要會議、重大事件、聯(lián)合檢查、監(jiān)理通知/聯(lián)系單、工程開工/復工及當?shù)貧夂虻惹闆r。

表

工程質(zhì)量監(jiān)理工作月報

編號:

工程名稱監(jiān)理單位

建設(shè)單位工程負責人

施工單位工程經(jīng)理

填寫要求：對上月的形象進度做出說明，并附反映工程形象進度的數(shù)碼

施工進度

照片。

建設(shè)各方責填寫要求：對建設(shè)各方是否存在與質(zhì)量有關(guān)的不良行為作說明，尤其是

任主體質(zhì)量施工單位工程負責人、工程技術(shù)負責人、專職平安管理人員的到位及履

行為職情況。

填寫要求：對材料、設(shè)備、試件的見證取樣檢驗情況進行評述。對檢驗

檢驗及抽檢

檢測不合格的必須提供詳細處理意見C對根底及主體結(jié)構(gòu)工程的試題質(zhì)

情況

量檢測情況進行評述

施工現(xiàn)場質(zhì)填寫要求：對上月工程質(zhì)量情況作總體評述，包括做得較好的方面及存

量狀況在的主要質(zhì)量問題。

填寫要求：對現(xiàn)場存在的質(zhì)量缺陷或質(zhì)量隱患是否提出整改意見并催促

質(zhì)量問題處

施工單位落實整改措施作說明；對質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)發(fā)出的責令改正通知書

理情況

的執(zhí)行情況進行評價。

填寫要求：第一次監(jiān)理報告應填寫建設(shè)各方現(xiàn)場質(zhì)量管理人員的名單及

現(xiàn)場管理機

聯(lián)系。以后假設(shè)有變動應及時填寫，無變動那么不填。當有新的分

構(gòu)人員變更

包隊伍或?qū)I(yè)承包隊伍進場施工時，要填寫相應的質(zhì)量管理人員名單及

情況

聯(lián)系。

其它應說明

的情況

工程總監(jiān)（簽名并加蓋執(zhí)業(yè)章）：

年月日

監(jiān)理單位（蓋章）:

表

施工平安監(jiān)理工作月報

編號:

工程名稱監(jiān)理單位

建設(shè)單位工程負責人

施工單位工程經(jīng)理

填寫要求：對上月的形象進度做出說明，并附反映工程形象進度的數(shù)碼

施工進度

照片。

填寫要求：對施工單位（包括總包單位與分包單位）平安管理機構(gòu)和專

施工單位履職平安員的到位及履職情況，各特種作業(yè)持證上崗情況，本期各平安專

職情況項施工方案的編制、審批和實施情況以及重大危險源網(wǎng)上申報情況作說

明。

平安文明施

工措施費情填寫要求：對專項平安文明施工措施費的支付和使用情況作說明。

況

施工現(xiàn)場上

填寫要求：對上月工程平安與文明施工狀況作總體評述，特別是各平安

月平安與文

專項情況，包括做得較好的方面及存在的主要平安問題，

明施工狀況

平安文明施填寫要求：對現(xiàn)場存在的平安隱患是否提出整改意見并催促施工單位落

工問題處理實整改措施作說明；對平安監(jiān)督機構(gòu)發(fā)出的責令改正通知書的執(zhí)行情況

情況進行評價。

填寫要求：第一次監(jiān)理報告應填寫建設(shè)各方現(xiàn)場平安管理人員的名單及

現(xiàn)場管理機

聯(lián)系。以后假設(shè)有變動應及時填寫，無變動那么不填。當有新的分包

構(gòu)人員變更

隊伍或?qū)I(yè)承包隊伍進場施工時，要填寫相應的平安管理人員名單及聯(lián)

情況

系。

其它應說明

填寫要求：各方主體其它平安行為情況。

的情況

工程總監(jiān)［簽名并加蓋執(zhí)業(yè)章）：

年月日

監(jiān)理單位（蓋章）:

表

重點部位監(jiān)理工作報告

編號:

工程名稱監(jiān)理單位

建設(shè)單位工程負責人

施工單位工程經(jīng)理

工程重點部位、關(guān)鍵工序方案施工（試驗、隱蔽、

序號備注

和重大危險源等名稱驗收等）日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

工程總監(jiān)（簽名并

工程經(jīng)理

加蓋執(zhí)業(yè)章）

年月日年月日

監(jiān)理單位（蓋章）:

表

突發(fā)問題監(jiān)理工作快報

編號:

工程名稱監(jiān)理單位

建設(shè)單位工程負責人

施工單位工程經(jīng)理

報告事項詳

述

監(jiān)理機構(gòu)或

其它相關(guān)單

位已經(jīng)采取

的措施（附相

關(guān)函件）

處理建議

與建議

其它應說明

的情況

工程總監(jiān)（簽名并加蓋執(zhí)業(yè)章）：

年月日

監(jiān)理單位（蓋章）：

表

監(jiān)理工作聯(lián)系單

工程名稱：編號:

致：（單位）

事由：

內(nèi)容:

單位（章）:

負責人：

日期：

表

監(jiān)理工程師通知單

工程名稱：編號:

致：（施工單位）

事由：

內(nèi)容:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

表

監(jiān)理工程師通知回復單

工程名稱：編號:

致：（監(jiān)理單位］

我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知單后,

已按要求完成了相關(guān)工作，現(xiàn)報上，請予以審查。

詳細內(nèi)容：

施工單位（章）:

工程經(jīng)理：

日期：

復查意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

表

工程暫停令

工程名稱:編號:

致：（施工單位）

由于

原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時起，對本工程的

____________________________________________部位（工序）實施暫停施工,

并按要求做好下述各項工作:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

表

工程復工報審表

工程名稱：編號:

致：（監(jiān)理單位）

根據(jù)號《工程暫停令》，我方己按照要求完成了以下

各項工作，滿足了復工條件，特申請于年月日復工，

請審批。

詳細內(nèi)容：

附件：

口復工報告

□證明文件

施工單位（章）：

工程經(jīng)理：

日期：

核查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

審批意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

1

會議簽到表

工程名稱：編號:

會議地點

主持人

會議時間

會議內(nèi)容：

姓名單位（部門）名稱職務或職稱聯(lián)系

表

施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄

開工日期:

工程名稱開工報告

建設(shè)單位工程負責人

設(shè)計單位工程負責人

勘察單位工程負責人

監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師

工程技術(shù)

施工單位工程經(jīng)理

負責人

序號項目內(nèi)容

1現(xiàn)場質(zhì)量管理制度

2質(zhì)量責任制

3主要專業(yè)工種操作上崗證書

分包方資質(zhì)與對分包單位的管

4

理制度

5施工圖審查情況

6地質(zhì)勘察資料

施工組織設(shè)計、施工方案編制

7

及審批

8施工技術(shù)標準

9工程質(zhì)量檢驗制度

10攪拌站及計量設(shè)置

現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與管理制

11

度

12

施工單位工程經(jīng)理工程技術(shù)負責人

（簽字）（簽字）

檢查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

（建設(shè)單位工程負責人）

年月日

表

施工組織設(shè)計/專項施工方案報審表

編號:

工程名稱施工單位

主編

現(xiàn)報上____________________

編

制工程施工組織總設(shè)計/施工組織

單設(shè)計/專項施工方案文件，請予編制人

位以審查。

工程工程部/專業(yè)分包技術(shù)負責工程

施工單位（蓋章）人經(jīng)理

總承包單位審核意見：

審

核

單

位

年月日

總承包單位年培.企業(yè)技術(shù)

（蓋章）審核人負責人

監(jiān)理審查意見：

審

查

單

監(jiān)理審查結(jié)論：口同意實施□修改后報□重新編制

位

專業(yè)監(jiān)理工程師日期：

監(jiān)理單位

（蓋章）

總監(jiān)理工程師口期：

施工控制測量成果報驗表

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

我方已完成的施工控制測量，

經(jīng)自檢合格，請予查驗。

附件：

1.施工控制測量依據(jù)資料；

2.施工控制測量成果表（內(nèi)業(yè)計算書、測量儀器、測工崗位證書號）。

施工單位（章）:

工程經(jīng)理：

日期：

審查意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

報審/驗表

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

我方已完成工作，現(xiàn)報上該工程

報驗申請表，請予以審查和驗收。

附件：

□檢驗批/分項工程質(zhì)量自檢結(jié)果

口分部（子分部）工程質(zhì)量檢驗資料

口關(guān)鍵部位或關(guān)鍵工序施工工藝的質(zhì)量控制措施

□新材料、新設(shè)備、新工藝、新技術(shù)施工工藝和證明材料

口試驗室資質(zhì)資料

口其它

施工單位（章）:

工程經(jīng)理：

日期：

審查/驗收意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

表

工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

我方于年月日進場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量

如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部

位：，

請予以審核。

附件：

1.數(shù)量清單；

2.質(zhì)量證明文件；

3.自檢結(jié)果。

施工單位（章）:

工程經(jīng)理：

日期：

審查意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總/專業(yè)監(jiān)理工程師:

日期:

表

見證取樣和送檢記錄

工程名稱：編號：

見證取樣和送檢材料類別:

建設(shè)單位檢測單位

施工單位監(jiān)理單位

取樣取樣取樣人見證人送檢日收到報

取樣日期報告編號

部位數(shù)量員簽名員簽名期、數(shù)量告日期

備注:

制表人（簽字）:

表

混凝土澆搗令

工程名稱：編號:

澆搗部位施工單位

碎等級方案澆搗年月日時至

澆搗量（nP）時間年月日時

試快留置標養(yǎng)組同條「卜組拆模組抗?jié)B組

以下內(nèi)容是否通過驗收（通過的工程請?zhí)铗炇杖诵彰?/p>

1鋼筋4軟管預埋

2模板5電管預埋

3水管預埋6其他

檢測報告編號實驗報告編號

現(xiàn)

碎石或卵石出廠水泥

場

混砂水泥強度等級物理性能

凝

土外加劑混凝土配合比

商品碎開盤鑒定證明

報告編號實驗配合比（kg）

混

凝重量比水水泥砂石子摻合料外加劑

±水灰比

配

合坍落度施工配合匕?(kg)

比外加劑摻量

施工程經(jīng)理澆）一島組長

工

單（簽字）簽字）

位

審查意見：

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

簽發(fā)時間：年月日時

表

混凝土模板撤除工序申請表

工程名稱：編號:

拆模構(gòu)件名稱及部位數(shù)量

構(gòu)件碎設(shè)計標號構(gòu)件碎澆搗時間

砂強度報告

砂是否符合設(shè)計要求

模板方案撤除時間

申請意見：

施工單位（章）：

工程經(jīng)理：

日期：

審查意見：

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

表

旁站記錄表

工程名稱：編號:

日期氣候工程地點

施工合同段

旁站部位或工序

旁站開始時間旁站結(jié)束時間

施工情況:

監(jiān)理情況:

發(fā)現(xiàn)問題:

處理意見:

備注:

工程經(jīng)理部（章）：工程監(jiān)理機構(gòu)（章）：

施工質(zhì)檢員（簽字）：旁站人員（簽字〕：

日期：日期：

工程開工報審表

T程名稱：編號：

致：（建設(shè)單位）

___________________________________________（監(jiān)理單位］

我方承當?shù)墓こ?，己完成相關(guān)準備工作,

具備了開工條件，特此申請于年—月一日開工，請審批。

附件：

口開工報告

□證明文件

施工單位（章）：

工程經(jīng)理：

日期：

審核意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

審批意見:

建設(shè)單位（章）;

工程負責人：

日期：

施工進度方案報審表

工程名稱:

致：（監(jiān)理單位）

我方根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定，已完成

施工進度方案的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負責人審查批準，請予以審查。

□施工總進度方案

口階段性進度方案

施工單位（章）:

工程經(jīng)理：

日期：

審查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師:

日期:

審核意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

表

工程款/進度款審查記錄

工程名稱：編號:

施工單位

申請支付金額

審查后應得金額

審查意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

專業(yè)監(jiān)理工程師:

日期：

表

工程款/進度款支付證書

工程名稱：編為：

致：（建設(shè)單位）

根據(jù)施工合同的約定，經(jīng)審核施工單位的工程款支付申請表和附件,

并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款，共計

（大寫）__________________________________________

（小寫：__________________________________________

請按合同約定及時付款。

其中：

［施工單位本期申報款為：

2.經(jīng)審核施工單位本期應得款為：

3.本期應扣款為：

4.本期應付款為：

附件：

1.施工單位的工程款支付申請表及附件；

2.工程監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。

專業(yè)監(jiān)理工程師:

日期:

審核意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

表

平安防護、文明施工措施費用支付證書

工程名稱：編號：

施工單位：

工程地點在施部位

致：（建設(shè)單位）

根據(jù)施工合同的約定，經(jīng)審核施工單位的支付申請表，同意本期支付

平安防護、文明施_L措施費用，共計

（大寫）______________________________________

（小寫：）o

請按合同約定及時付款。

附件:

1.施工單位的支付申請表及附件；

2.工程監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。

專業(yè)監(jiān)理工程師:

日期:

審核意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

表

工程變更費用報審表

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

茲申報第號工程變更單的變更費用,計算書見附件，

請予以審核。

附件：工程變更費用計算書

施工單位（章）：

工程經(jīng)理：

日期：

審查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師:

日期:

審核意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

1

費用索賠審批表

工程名稱:編號:

致：（施工單位）

根據(jù)施工合同條款條的約定，你方提出的

費用索賠申請（第號），索賠金額（大寫），

經(jīng)我方審核評估：

口不同意此項索賠。

口同意此項索賠，審核金額為（大寫）O

同意/不同意索賠的理由：

索賠金額的計算:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程帥：

日期：

超過一定規(guī)模的危險性較大的專項施工方案報審表

編號:

工程名稱施工單位

編現(xiàn)報上_____________________主編

制工程專項施工方案文件，請予以-

單審查。編制人

位

技術(shù)負責

工程工程部/專業(yè)分包工程經(jīng)理

施工單位（蓋章）人

審總承包單位審核意見：

核

單

年月口

位

總承包單位t母A企業(yè)技術(shù)負

申核人責人

（蓋章）

監(jiān)理審查意見：

審

監(jiān)理審查結(jié)論：口同意實施□修改后報□重新編制

查

監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師口期：

單

（蓋章）總監(jiān)理工程師日期：

位建設(shè)單位意見：

工程負責人：

年月日

表

施工單位平安監(jiān)管機構(gòu)報審表

工程名稱：編號:

致：（監(jiān)理單位）

我方承當?shù)墓こ?，在?/p>

工準備階段已按照《建設(shè)工程平安生產(chǎn)管理條例》和《福建省建設(shè)工程平

安生產(chǎn)管理方法》規(guī)定建立了平安監(jiān)管機構(gòu)和平安生產(chǎn)規(guī)章制度等工作。

現(xiàn)將如下資料申報，請予以審查。

附件：

1.企業(yè)資質(zhì)證書副木；

2.平安生產(chǎn)許可證；

3.工程平安監(jiān)管組織機構(gòu)；

4.工程平安監(jiān)管機構(gòu)人員配備名單；

5.工程經(jīng)理的建造師證和平安生產(chǎn)考核合格證（B證）；

6.專職平安員的平安崗位證和平安生產(chǎn)考核合格證（C證）；

7.平安生產(chǎn)規(guī)章制度；

8.其它要求的資料。

施工單位（章）:

工程經(jīng)理：

日期：

審查意見:

平安監(jiān)理人員:

日期:

審核意見:

工程監(jiān)理機溝（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

表

施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員資格報審表

工程名稱：編號:

致：______________________________________（監(jiān)理單位）

我方承當?shù)腳______________________________________工程，擬安

排以下建筑施工特種作業(yè)人員進場施工，特種作業(yè)人員已按照《建筑施工

特種作業(yè)人員管理規(guī)定》經(jīng)建設(shè)主管部門考核合格并取得操作資格證書，

現(xiàn)將以下特種作業(yè)人員名單及資格證申報，請予以審查。

附件：建筑特種作業(yè)人員名單及操作資格證

施工單位（章）：

工程經(jīng)理：

日期：

姓名出生年月工種類別證號發(fā)證時間年檢時間監(jiān)理審查意見

審查意見：

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

注：建筑施工特種作業(yè)人員包括：1.建筑電工、焊工；2.建筑架子工；3.建筑起重信號司索工；4.建筑起

重機械司機；5.建筑起重機械安裝拆卸工；6.高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工；7.高處作業(yè)吊籃操作工；8.建

筑起重機械維修工；9.建筑起重機械檢測工；10.樁工機械操作工；11.混凝土機械操作工；12.鋼筋機

械連接操作工。

表

施工現(xiàn)場平安隱患報告書

工程名稱：編號：

致：（建設(shè)行政主管部門）

由單位施工的工程，

存在以下嚴重平安事故隱患：

我單位已于年月日發(fā)出《監(jiān)理工程師通知單》/

《工程暫停令》編號，但施工單位拒不整改/停工。

特此報告！

總監(jiān)理工程師:年月日

簽收人：年月日

表

建筑起重機械安裝/拆卸報審表

工程名稱:編號:

工程地點工程經(jīng)理

租賃單位安裝/拆卸單位

建筑起重機械建筑起重機械

名稱及型號登記編號

致：（監(jiān)理單位）

我方已完成對安裝/拆卸方案及

資質(zhì)等資料的審核，請予以復核。

附件：

1.口安裝/拆卸專項施工方案

□多臺塔式起重機施工專項方案

2.特種設(shè)備制造許可證、產(chǎn)品合格證、使用說明書、制造監(jiān)督檢驗證

書、備案登記證明等文件

3.安裝單位、使用單位的資質(zhì)證書、安生生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員

的操作資格證書

4.輔助起重機械的的合格證及操作人員資格證書

施工單位（章）:

工程平安負責人：

工程經(jīng)理：

日期：

復核意見:

工程監(jiān)理機構(gòu)（章）:

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

表-1

塔式起重機附著驗收表

產(chǎn)權(quán)單位備案登記號規(guī)格型號

安裝單位安裝高度附著道數(shù)

與建筑物水

使用單位工程工程m

平附著距離

本道與上道

附著前高度m附著后高度mm

附著間距

序

口

節(jié)工程驗收內(nèi)容驗收結(jié)果驗收入

1附著框、附著桿、墻板等是否開焊、變形和裂紋

附著

2附著桿長度和結(jié)構(gòu)形式是否符合使用說明書要求

之前

3驗收建筑物上附著點布置和強度是否符合使用說明書要求

工程附著距離超出使用說明書要求，附著桿重新制造是否符合

4

設(shè)計要求

5附著框架安裝位置是否符合使用說明書要求

6塔身與附著框架是否固定牢靠

框架、附著桿、墻板等各處螺栓、銷軸是否齊全、正確、

7

附著可靠

之后

8墊鐵、楔塊等零、部件是否齊全可靠

驗收

最高附著點以下塔身軸線對支承面垂直度不得大于相應

9工程

局度的2%o

10最高附著點以上塔身軸線對支承面垂直度穴得大于4%o

11附著點以上塔機自由高度不得大于使用說明書要求。

安裝單位

意見

安裝單位技術(shù)負責人：安裝單位蓋章：年月日

出租單位

意見

租賃單位技術(shù)負責人：租賃單位蓋章：年月口

使用單位

意見

使用單位技術(shù)負責人：使用單位蓋章：年月日

監(jiān)理單位

意見

監(jiān)理單位技術(shù)負責人：監(jiān)理單位蓋章：年月日

表-2

施工升降機附著驗收表

產(chǎn)權(quán)單位備案登記號規(guī)格型號

安裝單位安裝高度附著道數(shù)

與建筑物水

使用單位工程工程m

平附著距離

本道與上道

附著前高度m附著后高度mm

附著間距

序

口

節(jié)工程驗收內(nèi)容驗收結(jié)果驗收入

1附墻架構(gòu)件等是否開焊、變形和裂紋

附著

2附著桿和調(diào)節(jié)桿是否符合使用說明書要求

之前

3驗收建筑物上附著點布置和強度是否符合使用說明書要求

工程附著距離超出使用說明書要求，附墻桿重新制造是否符合

4

設(shè)計要求

5附墻框架安裝位置是否符合使用說明書要求

6附墻框架與導軌架及建筑物是否固定牢靠

附著

7之后附墻撐桿平面與附著面的法向夾角不應大于8。

驗收導軌架軸心線對底座水平基準面安裝垂直度偏差應符合

8工程標準規(guī)定（對鋼絲繩式施工升降機偏差值不應大于導軌架

高度的1.5/1000）

9附著點以上塔機自由高度不得大于使用說明書要求。

安裝單位

意見

安裝單位技術(shù)負責人：安裝單位蓋章：年月日

出租單位

意見

租賃單位技術(shù)負責人：租賃單位蓋章：