各類醫(yī)療文書管理制度

各類醫(yī)療文書管理制度一、總則（一）目的為加強各類醫(yī)療文書的管理，確保醫(yī)療文書的真實性、完整性、準確性、及時性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元及相關(guān)職能部門涉及的各類醫(yī)療文書的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定及行業(yè)標準，規(guī)范醫(yī)療文書的書寫、審核、歸檔、保管等工作。2.客觀真實原則：醫(yī)療文書應(yīng)如實反映患者病情、診療過程、醫(yī)療措施及醫(yī)療結(jié)果等信息，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀。3.準確完整原則：醫(yī)療文書內(nèi)容應(yīng)準確無誤，各項記錄應(yīng)完整無缺，避免遺漏重要信息。4.及時有效原則：醫(yī)療文書應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫、審核、傳遞等流程，確保其時效性，為醫(yī)療決策和患者治療提供及時有效的依據(jù)。5.分級負責(zé)原則：明確各級人員在醫(yī)療文書管理中的職責(zé)，實行分級管理，確保責(zé)任落實到人。二、醫(yī)療文書分類及定義（一）病歷病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。1.門（急）診病歷：是患者在門（急）診就診時形成的醫(yī)療文書，記錄患者基本信息、就診時間、癥狀、體征、診斷、治療經(jīng)過等。2.住院病歷：是患者住院期間全部醫(yī)療活動的真實記錄，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。（二）護理文書護理文書是護士在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等。（三）醫(yī)技檢查報告醫(yī)技檢查報告是指醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像、病理等科室出具的關(guān)于患者檢查結(jié)果的書面報告，如檢驗報告單、X光片、CT報告、MRI報告、病理診斷報告等。（四）醫(yī)療證明文件醫(yī)療證明文件是醫(yī)療機構(gòu)為患者出具的具有法律效力的證明文書，如診斷證明書、病假證明、轉(zhuǎn)院證明、死亡證明等。三、醫(yī)療文書書寫規(guī)范（一）基本要求1.醫(yī)療文書應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2.書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)療文書的責(zé)任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。4.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）病歷書寫規(guī)范1.門（急）診病歷書寫規(guī)范應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。2.住院病歷書寫規(guī)范住院病案首頁應(yīng)當按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的要求填寫，內(nèi)容包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息、手術(shù)操作信息、醫(yī)囑信息、護理信息、出院信息等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。應(yīng)當在患者入院后24小時內(nèi)完成。入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)及時、準確、完整，一般每天至少記錄1次，對病情變化較快的患者應(yīng)隨時記錄。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、特殊檢查（特殊治療）項目、檢查（治療）風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷、病情危重情況、預(yù)后評估、搶救措施、患方簽名、醫(yī)師簽名等。醫(yī)囑單是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。體溫單是指記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等情況的護理文書。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院小結(jié)、醫(yī)師簽名等。（三）護理文書書寫規(guī)范1.體溫單眉欄項目填寫齊全，包括患者姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）等。40～42℃橫線之間，用紅色筆在相應(yīng)日期和時間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、死亡時間。體溫、脈搏曲線的繪制：用藍“●”表示腋溫，用紅“○”表示口溫，用藍“×”表示肛溫；相鄰溫度用藍線相連。脈搏以紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連。呼吸記錄：用藍“●”表示，相鄰呼吸用藍線相連。大便次數(shù)記錄：每24小時填寫前一日的大便次數(shù)，如未解大便記“0”；灌腸后的大便次數(shù)用“E”表示，例如“1/E”表示灌腸后大便1次；“0/E”表示灌腸后無大便；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后排便2次。出入液量記錄：日間用藍筆，夜間用紅筆，記錄前一日24小時的出入液量。體重記錄：住院期間每周至少記錄1次，入院時應(yīng)測量體重并記錄。2.醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單應(yīng)分開書寫。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當認真核對醫(yī)囑的準確性，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)當及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)當在醫(yī)囑單上簽全名。3.護理記錄單護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施及效果、護士簽名等。根據(jù)患者病情變化及護理措施實施情況，隨時進行記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少每班記錄1次；對病情危重患者，應(yīng)隨時記錄。4.手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量、手術(shù)者和巡回護士簽名等。（四）醫(yī)技檢查報告書寫規(guī)范1.醫(yī)學(xué)檢驗報告檢驗報告單應(yīng)包含患者基本信息、檢驗項目、檢驗結(jié)果、參考值、報告日期、報告醫(yī)師簽名等內(nèi)容。檢驗結(jié)果應(yīng)準確無誤，采用法定計量單位。對異常結(jié)果應(yīng)進行標記，并注明可能的臨床意義。報告醫(yī)師應(yīng)認真審核檢驗結(jié)果，確保報告的準確性。如發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床不符或有疑問時，應(yīng)及時與檢驗科室溝通核實。2.醫(yī)學(xué)影像報告X光片、CT報告、MRI報告等應(yīng)包括患者基本信息、檢查部位、檢查方法、影像表現(xiàn)、診斷意見、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。影像表現(xiàn)應(yīng)詳細描述病變的部位、大小、形態(tài)、密度、邊緣等特征。診斷意見應(yīng)明確、準確，必要時應(yīng)進行鑒別診斷。報告醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗，能夠準確解讀影像資料，出具科學(xué)合理的診斷報告。3.病理報告病理診斷報告應(yīng)包括患者基本信息、送檢標本類型、病理診斷結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。病理診斷結(jié)果應(yīng)明確疾病的名稱、類型、分級、分期等。對于疑難病例，應(yīng)進行會診或組織病理討論，確保診斷的準確性。報告醫(yī)師應(yīng)嚴格按照病理診斷規(guī)范進行診斷，對診斷結(jié)果負責(zé)。（五）醫(yī)療證明文件書寫規(guī)范1.診斷證明書診斷證明書應(yīng)根據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果出具，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、建議休息時間、治療建議、醫(yī)師簽名、醫(yī)療機構(gòu)蓋章等。診斷應(yīng)明確、準確，建議休息時間應(yīng)合理，治療建議應(yīng)具體、可行。醫(yī)師應(yīng)在診斷證明書上簽名，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)診斷專用章。2.病假證明病假證明應(yīng)注明患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、建議休息天數(shù)、開具日期、醫(yī)師簽名、醫(yī)療機構(gòu)蓋章等。病假證明的開具應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)和單位的相關(guān)規(guī)定，建議休息天數(shù)應(yīng)根據(jù)患者病情合理確定。3.轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)院證明應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、轉(zhuǎn)院原因、擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱、醫(yī)師簽名、醫(yī)療機構(gòu)蓋章等。轉(zhuǎn)院證明應(yīng)明確轉(zhuǎn)院的必要性和合理性，經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師審核簽字，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。4.死亡證明死亡證明應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、科別、死亡時間、死亡原因、醫(yī)師簽名、醫(yī)療機構(gòu)蓋章等。死亡證明是具有法律效力的文件，應(yīng)如實填寫相關(guān)信息。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)妥善保管死亡證明存根，并按照規(guī)定進行登記和存檔。四、醫(yī)療文書審核與修改（一）審核職責(zé)1.科主任負責(zé)審核本科室醫(yī)療文書的質(zhì)量，對疑難、復(fù)雜病歷組織全科討論，提出審核意見。2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書負有審核修改責(zé)任，重點審核病歷的真實性、準確性、完整性及診療合理性。3.護理文書由護士長負責(zé)審核，確保護理記錄客觀、真實、準確、及時、完整。4.醫(yī)技檢查報告由科室負責(zé)人或指定專人審核，保證報告結(jié)果準確無誤，結(jié)論科學(xué)合理。（二）審核內(nèi)容1.病歷審核內(nèi)容各項記錄是否完整，有無遺漏重要信息。病情描述是否準確，診斷依據(jù)是否充分，診療措施是否合理。醫(yī)療文書書寫是否符合規(guī)范，字跡是否清晰，表述是否準確，標點是否正確，有無錯別字。醫(yī)囑下達是否合理，執(zhí)行是否及時、準確，有無漏記、錯記。輔助檢查報告單與病歷記錄是否相符，結(jié)果分析是否正確。2.護理文書審核內(nèi)容體溫單、護理記錄單等記錄內(nèi)容是否與患者實際情況相符，有無漏記、錯記。護理措施是否得當，效果評價是否客觀。文書書寫是否規(guī)范，簽名是否齊全。3.醫(yī)技檢查報告審核內(nèi)容報告信息是否完整，包括患者基本信息、檢查項目、結(jié)果、參考值、報告日期等。檢查結(jié)果是否準確，診斷結(jié)論是否明確、合理，有無漏診、誤診。報告書寫是否規(guī)范，簽字蓋章是否齊全。（三）修改要求1.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書存在問題時，應(yīng)及時通知書寫人員進行修改。2.修改應(yīng)使用規(guī)范的修改符號，保持原記錄清楚、可辨，并注明修改日期和修改人簽名。3.對于重要的修改內(nèi)容，應(yīng)在修改處進行簡要說明，確保修改后的醫(yī)療文書邏輯清晰，內(nèi)容準確。五、醫(yī)療文書歸檔與保管（一）歸檔要求1.各類醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定的時間和順序及時歸檔。病歷歸檔應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)完成，護理文書、醫(yī)技檢查報告等應(yīng)在完成后及時整理歸檔。2.歸檔的醫(yī)療文書應(yīng)保持完整、清潔，不得隨意涂改、損壞。3.歸檔時應(yīng)進行分類整理，按照病歷號或其他標識順序排列，確保查找方便。（二）保管期限1.門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管[X]年。2.住院病歷的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。3.護理文書、醫(yī)技檢查報告等其他醫(yī)療文書的保管期限由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況確定，但不得少于[X]年。（三）保管方式1.醫(yī)療文書應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改。可采用紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的方式進行保管。2.紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，保持檔案室環(huán)境整潔、干燥、通風(fēng)，防止檔案受潮、發(fā)霉、蟲蛀。3.電子檔案應(yīng)進行備份，存儲在安全可靠的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，并定期進行數(shù)據(jù)維護和更新，確保數(shù)據(jù)的完整性和安全性。六、醫(yī)