一例白血病合并急性呼吸窘迫綜合征患者的護理查房

SPEAKER‘SNAME:CCU/CNICU趙志玲護理團隊當(dāng)

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一例白血病合并急性呼吸窘迫綜合征患者的

護理查房鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院查房背景

隨著經(jīng)濟和社會的快速發(fā)展，白血病和ARDS的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，流行病學(xué)調(diào)查顯示，在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血?。行裕┚拥诹唬ㄅ裕┑谄呶?，在兒童和35歲以下成年人當(dāng)中，發(fā)病率居第一位。查房背景康復(fù)急救護理治療白血病病情危重，并發(fā)癥多，預(yù)后差A(yù)ML并發(fā)ARDS發(fā)病率３５－４３％引起器官衰竭危及生命預(yù)后效果差延長住院時間增加住院費用目錄CONTENT01030402相關(guān)知識整體護理循證實踐病情匯報01相關(guān)知識相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐急性髓系白血?。╝cutemyeloidleukemia，AML）是一種起源于骨髓造血干細(xì)胞的惡性腫瘤，以髓系細(xì)胞異常增殖和分化障礙為特征。根據(jù)細(xì)胞免疫分型，髓系白血病可分為多種類型，如急性髓系白血病M0型、M1型、M2型等。髓系白血病發(fā)病率較低，但病情嚴(yán)重，治療困難，預(yù)后較差。白血病的發(fā)病率在惡性腫瘤中列于第6位，在35歲以下的惡性腫瘤患者中列首位。在0~14歲的兒童中，白血病的發(fā)病率為2~3/10萬，成年人5~6/10萬的發(fā)病率。相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐

臨床表現(xiàn)特征性臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)和肝脾大關(guān)節(jié)、骨骼疼痛眼球突出、復(fù)視或失明牙齦增生、腫脹局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)發(fā)熱出血貧血肝脾腫大

淋巴結(jié)大骨關(guān)節(jié)痛相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是一種在短時間內(nèi)（1周內(nèi)）發(fā)生的急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，為常見的危及人類健康的呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)之一。相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐在50個國家的ICU中，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)在ICU住院患者中的患病率為10.4%。ARDS的發(fā)病率不容忽視，死亡率高，尤其在ICU中。一項國際性、多中心、前瞻性隊列研究納入50個國家的459家ICU，收集了29144例ICU患者的數(shù)據(jù)，其中機械通氣患者12906例，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的有3022例，ICU患者ARDS發(fā)生率為10.%，機械通氣患者ARDS發(fā)生率為23.4%。ARDS的總體死亡率為40%，重癥ARDS的死亡率高達(dá)46.1%[1]。[1]BellaniG,LaffeyJG,PhamT,etal.Epidemiology,PatternsofCare,andMortalityforPatientsWithAcuteRespiratoryDistressSyndromeinIntensiveCareUnitsin50Countries[J].JAMA,2016,315(8):788-800.ARDS患病率和死亡率正常肺泡VS受損肺泡相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐ARDS“六步法”治療策略步驟1小潮氣量肺保護通氣（6ml/kg，如果氣道平臺壓仍高于30cmH2O，則潮氣量可逐漸降低至4ml/kg）。測量氣道平臺壓，如果<30cmH2O，進入步驟2a；如果大于30cmH2O，進入步驟2b步驟2a實施肺復(fù)張和（或）單純使用高PEEP步驟2b實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3評價氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，如果改善明顯則繼續(xù)治療；如果改善不明顯，則進入步驟4步驟4給予吸入NO治療；如果數(shù)小時內(nèi)氧合及順應(yīng)性改善明顯，則進入步驟5步驟5小劑量糖皮質(zhì)激素治療；個體化評價患者的風(fēng)險與收益步驟6考慮實施體外膜氧合，入選者高壓通氣時間須小于7天輕度ARDS中度ARDS嚴(yán)重ARDS30025015010050200小潮氣量通氣無創(chuàng)通氣更高水平PEEP低-中水平PEEP俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑ECCO2－RECMOARDS分層治療策略病情匯報02相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐Addtexthere一般資料姓名：馬某性別：男年齡：66歲主訴：發(fā)熱、咳嗽20余天，發(fā)現(xiàn)血小板減少1小時既往史：冠心病，脂肪肝，右側(cè)髂骨骨折并骨痂形成過敏史：無初步診斷急性心力衰竭急性白血病重癥社區(qū)獲得性肺炎ARDS

相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐基礎(chǔ)評估評分表分值壓瘡Braden12分（高危）自理能力Brathel0分（重度依賴）RASS評分-

4

~

-

5

分VTE評分（Caprini）8分（高危）誤吸評分18分（極高危）一般評估生命體征：T39.3℃，P:130次/分，BP:151/

79mmHg，SPO2:85%神志：GCS評分15分入科后，現(xiàn)患者留置管路有：經(jīng)口氣管插管、胃管,鼻腸管、中心靜脈導(dǎo)管、橈動脈導(dǎo)管、CVVH導(dǎo)管，PICCO導(dǎo)管、尿管相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐2024.01.13以“發(fā)熱、咳嗽20余天，發(fā)現(xiàn)血小板減少1小時”為主訴于入血液內(nèi)科，患者因突發(fā)呼吸衰竭，合并急性心肌梗死、急性心力衰竭轉(zhuǎn)入我科2024.01.14患者存在感染性休克，肺部感染，呼吸衰竭，急性呼吸窘迫綜合征，行PICCO連續(xù)性心排量監(jiān)測指導(dǎo)治療，給予氣管插管2024.01.15患者嚴(yán)重代謝性酸中毒，考慮膿毒性休克、炎癥反應(yīng)重，行床旁CRRT清除炎癥介質(zhì)2024.01.20010203膽紅素持續(xù)升高，肝功能衰竭狀態(tài)，給予保肝藥物應(yīng)用，并進行人工肝治療04相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐目前診斷冠狀動脈粥樣硬化心臟病急性心肌梗死竇性心動過速急性心功能不全心功能Ⅳ級（Killip分級）重癥社區(qū)獲得性肺炎I型呼吸衰竭重度ARDS急性髓系白血?。ㄖ囟蓉氀?、血小板減少）代謝性酸中毒乳酸性酸中毒代謝性堿中毒免疫缺陷MODS（急性腎衰竭肝功能不全凝血功能障礙）相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐持續(xù)人工氣道輔助，動態(tài)監(jiān)測血氣、肺通氣力學(xué)，調(diào)整呼吸機參數(shù)，間斷俯臥位通氣持續(xù)升壓藥物及鎮(zhèn)靜藥物維持生命體征給予美羅培南、多粘菌素、氨芐西林，更昔洛韋應(yīng)用氫化可的松抗感染抗炎治療患者重度貧血、血小板減少，間斷給予血制品輸注及人工肝治療治療方案相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐輔助檢查：實驗室指標(biāo)相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐輔助檢查：實驗室指標(biāo)03整體護理相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐主要護理診斷問題1234出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)組織灌注不足與感染性休克、循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙有關(guān)清理呼吸道無效與氣道糜爛出血、咳嗽無力、大量液體及蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān)體溫過高與自身疾病及感染、毒素吸收有關(guān)相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐[1]黃曉軍,吳德沛.內(nèi)科學(xué)血液內(nèi)科分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:50-66.[2]張婷,韓愛芝,倪婧,等.1例臍帶血微移植聯(lián)合化療治療老年急性髓系白血病病人的護理[J].全科護理,2022,20(15):2150-2152.[3]徐燕歡,劉春梅,黃喜離,等.以措施分類為基礎(chǔ)的護理模式在急性髓系白血病緩解后化療患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2022,28(9):14-17.出血：與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人未出現(xiàn)皮膚黏膜、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血病情觀察和一般護理：注意觀察病人出血的發(fā)生部位、發(fā)展或消退情況。當(dāng)血小板數(shù)值低于20x109/L時，可發(fā)生嚴(yán)重的自發(fā)性出血，特別是內(nèi)臟出血，甚至是致命的顱內(nèi)出血。皮膚出血的預(yù)防與護理：床單平整、整潔，將病人指甲剪短，保持皮膚清潔。需靜脈注射時，縮短止血帶的結(jié)扎時間，穿刺要快速、準(zhǔn)確。口腔和鼻出血的預(yù)防與護理：應(yīng)保持病室內(nèi)濕度在50%~60%，鼻粘膜干燥時，可用棉簽蘸液體石蠟或抗生素軟膏輕輕涂抹。保持口腔清潔，定時應(yīng)用生理鹽水、5%碳酸氫鈉口腔護理，且動作輕柔。眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護理：伴高熱病人需及時而有效地降溫；伴有高血壓者需監(jiān)測血壓。若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。一旦發(fā)生，應(yīng)立即將病人去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察病人生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔。效果評價：患者僅出現(xiàn)皮膚黏膜出血相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐清理呼吸道無效：與氣道糜爛出血、咳嗽無力、大量液體及蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持病人呼吸道通暢，改善氧合，促進呼吸道功能恢復(fù)保持呼吸道通暢，促進痰液引流對有創(chuàng)機械通氣的患者，建議根據(jù)氣道分泌物黏度霧化吸入乙酰半胱氨酸，建議根據(jù)小氣道阻塞程度霧化吸入短效β2受體激動劑使用俯臥位通氣，不宜定時吸痰,應(yīng)實施按需吸痰(B級證據(jù),強推薦)觀察患者痰液的顏色、性狀及痰液量變化情況加強氣道廓清技術(shù)的應(yīng)用，如振蕩排痰、膨肺、氣道內(nèi)吸引、體位引流，吸痰時減少負(fù)壓等效果評價：患者痰液量減少，氣道糜爛出血好轉(zhuǎn)[1]尤黎明.內(nèi)科護理學(xué)（第6版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2017.[2]劉飛躍，鄧德貴，張馨尹，等.俯臥位通氣患者安全和舒適護理方案的構(gòu)建[J].中華護理雜志，2023，58(10):1199-1204.[3]王九娟.細(xì)節(jié)護理干預(yù)在急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染患者中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2019，42(1):162-163.相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐組織灌注不足：與感染性休克、循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征平穩(wěn)，尿量正常積極補充血容量，盡早液體復(fù)蘇，CVP（維持8-12mmHg）、PICCO變化，加強容量管理密切觀察患者神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化患者心功能Ⅳ級，合理調(diào)整補液速度，評估患者腎功能及組織灌注情況患者末梢循環(huán)差，血壓低，加強保暖護理人員遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥(強推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)去甲腎上腺素可降低患者病死率,并可顯著降低心律失常的風(fēng)險，維持平均動脈壓大于等于65mmHg效果評價：患者血容量不足得到糾正，去甲腎逐漸停用[1]尤黎明.內(nèi)科護理學(xué)（第6版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2017.[2]徐娜,吳敏,夏茂紅.感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中發(fā)生ARDS的影響因素[J].河北醫(yī)藥,2023,45(16):2493-2495,2499.相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐體溫過高：與自身疾病及感染、毒素吸收有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫維持正常范圍嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫變化，監(jiān)測患者感染生化指標(biāo)變化情況保持病室適宜的溫濕度，加強皮膚護理，保持床單位清潔干燥遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，加強手衛(wèi)生，在護理操作時嚴(yán)格遵循無菌操作的規(guī)程，應(yīng)用密閉式的吸痰管進行吸痰操作，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生加強患者全身各個管路的維護，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染當(dāng)患者表現(xiàn)為高熱時,為減少代謝應(yīng)選擇物理降溫法,盡可能不適用解熱鎮(zhèn)痛藥物,避免大量出汗、擴張血管引起血容量降低效果評價：患者體溫較前好轉(zhuǎn)[1]尤黎明.內(nèi)科護理學(xué)（第6版）[M].人民衛(wèi)生出版社，2017.[2]李苓,張永華,陸蘭娟.1例H7N9重癥病毒性肺炎合并ARDS患者的護理[J].當(dāng)代護士,2018,25(5上旬刊):171-173.04循證實踐相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐患者ARDS需俯臥位，但由此造成的眼部并發(fā)癥發(fā)生率高，如何早期識別俯臥位通氣眼部并發(fā)癥的高危因素并進行干預(yù)呢？如何對連續(xù)性腎替代治療的患者實施規(guī)范化護理以減少低體溫的發(fā)生?相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐重癥患者俯臥位通氣眼部并發(fā)癥的風(fēng)險管理眼保護生理機制影響因素眼部并發(fā)癥高危因素識別和針對性干預(yù)對于已經(jīng)發(fā)生的眼部并發(fā)癥的處理相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐眼部并發(fā)癥風(fēng)險管理重癥患者俯臥位通氣眼保護生理機制影響因素：眼睛保護機制的下降瞬目反射的減弱或消失會直接導(dǎo)致暴露性角膜炎的發(fā)生外部侵襲因素的增加藥物的使用使眼球的隨意運動和瞬目反射減少，使眼部韌帶松弛進而發(fā)生眼瞼閉合不全機械通氣患者易引起球結(jié)膜水腫從而加重角膜暴露俯臥位的機械通氣患者會發(fā)生嚴(yán)重的面部水腫及結(jié)膜水腫代謝障礙、大量補液等均會引起球結(jié)膜和眼瞼水腫王建榮，丁淑貞，馮紅.Icu患者暴露性角膜炎影響因素及干預(yù)對策進展[J].中國護理管理，2018，18(6):861·864.相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐眼部并發(fā)癥風(fēng)險管理重癥患者俯臥位通氣眼部并發(fā)癥高危因素識別：患者本身意識障礙、眼窩周水腫、眼窩靜脈壓高，眼部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加?；颊呒∷蓜?、鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)阻滯劑的使用、氧療、機械通氣等已被證明是眼部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素?？剐穆墒СＫ幬?、抗生素藥物和抗凝劑治療的患者中，眼部并發(fā)癥發(fā)生率較高。俯臥位通氣俯臥姿勢和俯臥時間長，使眼部并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。陳秋婷，鐘美容等.俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥風(fēng)險管理的研究進展[J].護士進修雜志,2022,37(33):2124-2127.相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐眼部并發(fā)癥風(fēng)險管理重癥患者俯臥位通氣眼部并發(fā)癥干預(yù)：常規(guī)干預(yù)：眼部評估

每2～4h評估一次，評估內(nèi)容包括眼表分泌物情況、眼瞼閉合程度、角膜混濁的程度及結(jié)膜充血和水腫情況。眼部清潔

眼部護理包括清洗眼瞼及眼球表面、保持角膜濕潤、維持眼瞼閉合狀態(tài)，整個過程進行動態(tài)評估并記錄。眼部護理

俯臥位通氣時患者頭部需側(cè)向旋45度，并每隔2h輪流轉(zhuǎn)動頭部，當(dāng)單側(cè)眼部受壓間歇期進行常規(guī)的眼部護理。護理記錄

由于患者身體和頭部位置改變影響眼壓變化，需密切監(jiān)測眼壓變化，進行科學(xué)有效的眼壓監(jiān)測。陳秋婷，鐘美容等.俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥風(fēng)險管理的研究進展[J].護士進修雜志,2022,37(33):2124-2127.相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐眼部并發(fā)癥風(fēng)險管理重癥患者俯臥位通氣眼部并發(fā)癥針對性干預(yù)：暴露性角膜炎有獨立的敷料覆蓋、滴眼劑潤滑、眼膏涂抹或3種相結(jié)合的方式。細(xì)菌性角膜炎建議在其側(cè)面吸痰并使用密閉式吸痰裝置。結(jié)膜水腫俯臥位時保持患者的頭部位置高于心臟水平，使用眼部敷貼保護上眶和顳眶。眼外傷眼外傷導(dǎo)致的眼部紅腫且疼痛可用熒光素進行識別，并用氯霉素軟膏涂抹患眼。急性角閉合可配備便攜式回彈眼壓計，用于及時識別眼壓。缺血性視神經(jīng)病變應(yīng)將眼保護敷貼保護范圍擴大至眼眶顳部和上方并定期檢查眼部受壓情況。陳秋婷，鐘美容等.俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥風(fēng)險管理的研究進展[J].護士進修雜志,2022,37(33):2124-2127.相關(guān)知識病情匯報整體護理循證實踐眼部并發(fā)癥風(fēng)險管理重癥患者俯臥位通氣眼部并發(fā)癥處理：眼部評估清潔眼部促使眼瞼閉合保持眼球表面濕潤強化