內(nèi)科學(xué)急進(jìn)性腎小球腎炎課件

內(nèi)科學(xué)急進(jìn)性腎小球腎炎課件匯報(bào)人：2025-06-15目錄02病因與發(fā)病機(jī)制01急進(jìn)性腎小球腎炎概述03臨床表現(xiàn)與診斷04鑒別診斷05治療原則與方案06預(yù)后與隨訪01急進(jìn)性腎小球腎炎概述定義與病理特征臨床定義免疫熒光分型依據(jù)核心病理特征急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）是以急性腎炎綜合征為表現(xiàn)，腎功能急劇惡化（數(shù)周至數(shù)月內(nèi)進(jìn)展至尿毒癥）的臨床病理綜合征，又稱新月體性腎炎。光鏡下可見≥50%腎小球存在新月體（壁層上皮細(xì)胞增生+單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)形成半月形結(jié)構(gòu)），電鏡顯示基底膜斷裂、免疫復(fù)合物沉積或線性IgG沉積（根據(jù)分型不同）。Ⅰ型為抗GBM抗體介導(dǎo)（線性IgG沉積），Ⅱ型為免疫復(fù)合物沉積（顆粒狀沉積），Ⅲ型為寡免疫復(fù)合物型（ANCA相關(guān)小血管炎常見）。流行病學(xué)特點(diǎn)年發(fā)病率約1/100萬，Ⅰ型好發(fā)于青中年（20-30歲及60-70歲雙峰），Ⅱ型多見于兒童及青少年，Ⅲ型常見于中老年（50歲以上）。發(fā)病率與年齡分布性別差異地域與季節(jié)特征Ⅰ型男性略多于女性（2:1），Ⅱ型無顯著性別差異，Ⅲ型女性稍多（與ANCA相關(guān)性血管炎重疊）。我國以Ⅱ型為主（占40-50%），歐美Ⅲ型比例較高；部分病例有春季發(fā)病高峰（與感染誘發(fā)相關(guān)）。臨床分型原發(fā)性RPGN包括抗GBM病（Ⅰ型）、特發(fā)性免疫復(fù)合物型（Ⅱ型）和ANCA相關(guān)性（Ⅲ型），占所有病例的60-70%。繼發(fā)性RPGN特殊亞型繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Ⅳ型狼瘡腎炎）、過敏性紫癜腎炎、IgA腎病急速進(jìn)展型等，需結(jié)合原發(fā)病特征診斷。如纖維性腎小球腎炎（罕見，電鏡見異常纖維沉積）和C3腎小球?。ㄑa(bǔ)體異常激活導(dǎo)致），需通過腎活檢明確病理。12302病因與發(fā)病機(jī)制由于感染或其他抗原刺激，體內(nèi)形成免疫復(fù)合物并沉積于腎小球基底膜或系膜區(qū)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)（如C3、C5b-9），導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和毛細(xì)血管壁損傷，表現(xiàn)為顆粒狀熒光沉積。免疫復(fù)合物沉積型循環(huán)免疫復(fù)合物沉積外源性抗原（如鏈球菌）或內(nèi)源性抗原（如SLE的DNA）直接與腎小球成分結(jié)合，引發(fā)局部抗體反應(yīng)，形成原位免疫復(fù)合物，常見于Ⅱ型RPGN，多伴上呼吸道感染前驅(qū)史。原位免疫復(fù)合物形成如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或過敏性紫癜，其免疫復(fù)合物可通過血液循環(huán)沉積于腎臟，病理可見IgG和C3在系膜區(qū)或內(nèi)皮下呈團(tuán)塊狀分布。繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病抗腎小球基底膜抗體型患者體內(nèi)產(chǎn)生抗GBM抗體（如抗IV型膠原α3鏈抗體），與腎小球基底膜抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，導(dǎo)致線性IgG沉積（免疫熒光特征），常合并肺出血（Goodpasture綜合征）。自身抗體介導(dǎo)損傷與HLA-DR15等位基因相關(guān)，抗體通過破壞基底膜結(jié)構(gòu)完整性引發(fā)新月體形成，血清學(xué)檢測(cè)可檢出抗GBM抗體陽性，預(yù)后較差。遺傳易感性烴類溶劑接觸或病毒感染可能誘發(fā)抗體產(chǎn)生，病理表現(xiàn)為廣泛毛細(xì)血管襻壞死及細(xì)胞性新月體。環(huán)境觸發(fā)因素寡免疫復(fù)合物型ANCA相關(guān)性血管炎多器官受累特點(diǎn)細(xì)胞免疫主導(dǎo)原發(fā)性小血管炎（如顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性多血管炎）導(dǎo)致腎微血管炎癥，血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性，但免疫熒光顯示腎小球內(nèi)無或微量免疫復(fù)合物沉積。以T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主，通過釋放蛋白酶和活性氧直接損傷血管內(nèi)皮，病理可見局灶節(jié)段性纖維素樣壞死，常伴新月體形成。腎臟可為唯一受累器官或合并肺、皮膚等損害，需通過ANCA分型（如MPO-ANCA或PR3-ANCA）進(jìn)一步明確病因。03臨床表現(xiàn)與診斷患者常以血尿（肉眼或鏡下）、蛋白尿（可達(dá)腎病綜合征水平）、水腫（下肢及眼瞼顯著）及高血壓（輕至中度）為主要表現(xiàn)，部分患者伴隨少尿（<400ml/d）或無尿（<100ml/d）。典型癥狀與體征急性腎炎綜合征表現(xiàn)血清肌酐短期內(nèi)快速升高（數(shù)天至數(shù)周內(nèi)翻倍），腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行性下降，可迅速進(jìn)展至尿毒癥階段，需緊急干預(yù)。腎功能急劇惡化約50%患者伴乏力、食欲減退、惡心嘔吐等非特異性癥狀；若為Ⅲ型（ANCA相關(guān)性血管炎），可能合并發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)。全身癥狀尿液分析尿沉渣可見紅細(xì)胞管型、變形紅細(xì)胞；蛋白尿定量通常>3.5g/24h（Ⅱ型多見）；尿滲透壓降低。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)血液檢查血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）快速升高，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）進(jìn)行性下降；抗GBM抗體陽性（Ⅰ型）、ANCA陽性（Ⅲ型）、補(bǔ)體C3降低（Ⅱ型）。免疫學(xué)檢測(cè)循環(huán)免疫復(fù)合物（Ⅱ型）、冷球蛋白、抗核抗體（狼瘡相關(guān)腎炎）等有助于病因分型。病理活檢標(biāo)準(zhǔn)50%以上腎小球存在新月體（細(xì)胞性、纖維細(xì)胞性或纖維性），伴毛細(xì)血管袢壞死、基底膜斷裂。新月體體積需占腎小球囊腔50%以上。光鏡特征免疫熒光分型電鏡觀察Ⅰ型呈線性IgG沉積（抗GBM?。虎蛐皖w粒狀沉積（IgG/IgM+補(bǔ)體）；Ⅲ型寡免疫沉積（ANCA相關(guān)）。電子致密物沉積位置（Ⅱ型系膜區(qū)/內(nèi)皮下）、基底膜變薄或斷裂（Ⅰ型），無沉積物（Ⅲ型）為鑒別要點(diǎn)。04鑒別診斷急性腎小球腎炎典型臨床表現(xiàn)以急性腎炎綜合征為主要特征，表現(xiàn)為血尿（肉眼或鏡下）、蛋白尿（通常＜3.5g/d）、水腫（晨起眼瞼水腫為主）和高血壓，多伴有鏈球菌感染史（如咽炎、皮膚感染后1-3周發(fā)?。?。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)病理學(xué)差異血清補(bǔ)體C3一過性降低（8周內(nèi)恢復(fù)），抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度升高，腎功能損害較輕且多為可逆性，尿沉渣可見紅細(xì)胞管型。光鏡下表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎，電鏡可見上皮下"駝峰樣"電子致密物沉積，免疫熒光顯示IgG和C3顆粒狀沉積，無新月體形成。123腎病綜合征臨床表現(xiàn)差異治療反應(yīng)差異病理類型區(qū)分腎病綜合征以大量蛋白尿（>3.5g/d）、低白蛋白血癥、水腫和高脂血癥為特征，而RPGN突出表現(xiàn)為快速進(jìn)展的腎功能惡化（數(shù)周至數(shù)月內(nèi)血肌酐翻倍）。微小病變型或膜性腎病引起的腎病綜合征通常無新月體形成，而RPGN的病理特征為廣泛新月體（細(xì)胞性/纖維性），免疫熒光分型可明確鑒別。腎病綜合征對(duì)激素治療敏感者預(yù)后良好，而RPGN需緊急強(qiáng)化免疫抑制治療（如血漿置換+環(huán)磷酰胺），延遲治療會(huì)導(dǎo)致不可逆腎損傷。其他快速進(jìn)展性腎病急性間質(zhì)性腎炎由藥物過敏（如NSAIDs、抗生素）引起，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞尿，腎活檢示間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)而無新月體，停用致敏藥物后腎功能可恢復(fù)。惡性高血壓腎損害血壓急劇升高（>180/120mmHg）伴視網(wǎng)膜出血滲出，腎臟病理可見動(dòng)脈纖維素樣壞死，但無新月體形成，降壓治療可改善預(yù)后。血栓性微血管病如溶血尿毒綜合征（HUS），表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少，腎活檢可見小動(dòng)脈血栓形成而非新月體，需血漿置換治療。05治療原則與方案免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素沖擊療法采用大劑量甲潑尼龍（500-1000mg/日）靜脈沖擊3-5天，迅速抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，后續(xù)過渡至口服潑尼松（1mg/kg/日）維持治療，需密切監(jiān)測(cè)血糖、血壓及感染征象。細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺（CTX）按0.5-1.0g/m2體表面積每月沖擊或每日口服2mg/kg，累計(jì)劑量不超過150mg/kg，需定期檢測(cè)血常規(guī)預(yù)防骨髓抑制，對(duì)育齡患者應(yīng)提前進(jìn)行生育力保存咨詢。生物靶向治療針對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎型（Ⅲ型），利妥昔單抗（375mg/m2每周×4次）可選擇性清除CD20+B細(xì)胞，療效與CTX相當(dāng)?shù)腥撅L(fēng)險(xiǎn)更低，治療前需篩查乙肝病毒活動(dòng)性。治療方案調(diào)整根據(jù)腎活檢病理分型（Ⅰ-Ⅲ型）動(dòng)態(tài)調(diào)整，Ⅱ型（免疫復(fù)合物型）需延長(zhǎng)激素療程至6-12個(gè)月，Ⅲ型患者建議維持低劑量免疫抑制劑至少18個(gè)月預(yù)防復(fù)發(fā)。每日或隔日進(jìn)行血漿置換（每次置換1-1.5倍血漿體積），持續(xù)2-4周，可有效清除抗腎小球基底膜抗體或免疫復(fù)合物，尤其適用于抗GBM腎炎或ANCA相關(guān)性血管炎。血漿置換療法清除循環(huán)抗體置換液需根據(jù)患者凝血功能選擇，低白蛋白血癥者優(yōu)先補(bǔ)充5%白蛋白，出血傾向者需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿以補(bǔ)充凝血因子。聯(lián)合白蛋白或新鮮冰凍血漿需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗體滴度變化，同時(shí)警惕低血壓、過敏反應(yīng)或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染等風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)療效與并發(fā)癥支持性治療措施控制高血壓與容量負(fù)荷營養(yǎng)與感染預(yù)防糾正電解質(zhì)紊亂首選ACEI/ARB類藥物（如依那普利10-20mg/d）降低蛋白尿，聯(lián)合利尿劑（呋塞米20-40mg/d）緩解水腫，目標(biāo)血壓控制在130/80mmHg以下。密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鈣水平，高鉀血癥需限制鉀攝入并使用聚磺苯乙烯鈉，低鈣血癥者補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D。低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d），必要時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸；免疫抑制期間需預(yù)防性使用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎。06預(yù)后與隨訪影響因素分析Ⅰ型（抗GBM抗體型）預(yù)后最差，Ⅲ型（ANCA相關(guān)型）相對(duì)較好，Ⅱ型（免疫復(fù)合物型）介于兩者之間。新月體比例＞50%者預(yù)后顯著差于＜50%者。病理分型治療時(shí)機(jī)并發(fā)癥控制早期（血肌酐＜600μmol/L時(shí)）接受血漿置換或免疫抑制治療的患者，腎功能恢復(fù)可能性提高30%-50%，延誤治療可導(dǎo)致不可逆腎纖維化。合并嚴(yán)重肺出血、高血壓危象或感染性休克者死亡率達(dá)40%，需在48小時(shí)內(nèi)控制并發(fā)癥才能改善預(yù)后。血清肌酐是腎功能核心指標(biāo):男性正常值0.7-1.2mg/dL，女性0.5-1.0mg/dL，其升高直接反映腎小球?yàn)V過功能受損（文獻(xiàn)顯示急進(jìn)性腎炎患者肌酐常>2mg/dL）。尿素氮需結(jié)合臨床解讀:雖正常值均為6-20mg/dL，但受高蛋白飲食等非腎性因素影響顯著，在急進(jìn)性腎炎中尿素氮/肌酐比值>20:1提示腎前性因素疊加。腎小球?yàn)V過率最敏感:正常值90-120mL/min/1.73㎡，急進(jìn)性腎炎患者通常<60mL/min，下降速度>50%每月是預(yù)后不良的重要標(biāo)志。長(zhǎng)期腎功能監(jiān)