中國(guó)病案管理制度VIP

中國(guó)病案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病案管理，規(guī)范病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱和利用等工作，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為公司的醫(yī)療、科研、教學(xué)及管理提供可靠依據(jù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病案管理的部門和人員，包括但不限于醫(yī)療科室、病案室、信息管理部門等。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病案記錄應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診療過程及結(jié)果，確保信息真實(shí)可靠。2.完整性原則：病案應(yīng)包含患者從就診開始的各項(xiàng)診療資料，不得遺漏重要信息。3.準(zhǔn)確性原則：病案內(nèi)容的填寫、編碼等應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤或歧義。4.及時(shí)性原則：病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成收集、整理和歸檔，確保信息的時(shí)效性。5.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，對(duì)病案資料進(jìn)行妥善保管，防止信息泄露。二、病案的收集與整理（一）收集范圍1.門診病案：包括掛號(hào)憑證、病歷手冊(cè)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明、治療記錄等。2.住院病案：涵蓋住院證、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等。3.特殊檢查、治療記錄：如影像學(xué)檢查膠片、病理報(bào)告、會(huì)診記錄等。（二）收集要求1.醫(yī)療科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病案的收集工作，確保病案資料的及時(shí)、完整收集。2.對(duì)于出院患者的病案，應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)收集齊全，并移交至病案室。3.門診病案應(yīng)在患者就診結(jié)束后，由相關(guān)科室及時(shí)整理并交至病案室。4.收集過程中，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病案資料的完整性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與相關(guān)科室溝通解決。（三）整理規(guī)范1.病案室工作人員應(yīng)按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程對(duì)收集到的病案進(jìn)行整理。2.去除病案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等。3.按照規(guī)定的順序排列病案內(nèi)容，一般為：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等。4.對(duì)病案中的各項(xiàng)記錄進(jìn)行核對(duì)，確保字跡清晰、內(nèi)容完整，如有缺頁(yè)、漏項(xiàng)等情況，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充或更正。5.為病案編寫唯一的識(shí)別碼，便于管理和查詢。三、病案的編碼與分類（一）編碼原則1.遵循國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)行業(yè)規(guī)范，對(duì)疾病診斷、手術(shù)操作等進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。2.編碼人員應(yīng)具備專業(yè)的編碼知識(shí)和技能，定期參加培訓(xùn)，不斷提高編碼水平。（二）分類方法1.采用統(tǒng)一的病案分類系統(tǒng)，如按疾病種類、科室、年份等進(jìn)行分類。2.建立病案索引，方便快速查找和檢索病案。索引內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、疾病診斷、入院日期、出院日期等。四、病案的歸檔與保管（一）歸檔要求1.整理后的病案應(yīng)及時(shí)歸檔，按照分類順序依次存放于病案架或病案庫(kù)中。2.歸檔時(shí)應(yīng)確保病案排列整齊、有序，便于查找和取用。3.建立病案歸檔登記制度，記錄病案的歸檔時(shí)間、病案號(hào)、病案內(nèi)容等信息。（二）保管環(huán)境1.病案庫(kù)應(yīng)具備適宜的溫度、濕度條件，溫度保持在[X]℃[X]℃，濕度控制在[X]%[X]%。2.病案庫(kù)應(yīng)安裝防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病案資料的安全。3.定期對(duì)病案庫(kù)進(jìn)行清潔和消毒，防止病案受到污染和損壞。（三）保管期限1.一般病案的保管期限為[X]年，自患者出院之日起計(jì)算。2.涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的病案，應(yīng)永久保存。3.超過保管期限的病案，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善處理，如進(jìn)行銷毀或移交至專門的檔案管理機(jī)構(gòu)。五、病案的借閱與利用（一）借閱權(quán)限1.公司內(nèi)部人員因工作需要借閱病案時(shí)，需填寫《病案借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、借閱病案號(hào)、借閱期限等信息。2.經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審批同意后，方可到病案室辦理借閱手續(xù)。3.借閱期限一般不得超過[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。（二）借閱流程1.借閱人持審批后的《病案借閱申請(qǐng)表》到病案室。2.病案室工作人員根據(jù)申請(qǐng)表提供相應(yīng)的病案，并與借閱人辦理交接手續(xù)，雙方簽字確認(rèn)。3.借閱人應(yīng)妥善保管借閱的病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印或損毀病案內(nèi)容。4.借閱期滿后，借閱人應(yīng)按時(shí)歸還病案，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病案的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與借閱人溝通解決。（三）利用規(guī)定1.病案僅供公司內(nèi)部人員在規(guī)定范圍內(nèi)使用，未經(jīng)許可不得用于商業(yè)目的或向外單位提供。2.利用病案進(jìn)行科研、教學(xué)等工作時(shí)，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和公司規(guī)定，確保病案資料的合法使用。3.如需對(duì)病案進(jìn)行復(fù)印或摘錄，應(yīng)經(jīng)病案室同意，并按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。復(fù)印或摘錄的病案資料應(yīng)注明用途，妥善保管。六、病案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)1.病案內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，各項(xiàng)記錄符合醫(yī)療規(guī)范和書寫要求。2.疾病診斷和手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確無(wú)誤，符合國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。3.病案整理規(guī)范，排列有序，標(biāo)識(shí)清晰。（二）檢查方式1.定期檢查：病案室每月對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量抽查，檢查比例不低于當(dāng)月歸檔病案總數(shù)的[X]%。2.不定期檢查：醫(yī)務(wù)部門或相關(guān)管理部門可根據(jù)工作需要，不定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)特定時(shí)期或特定類型的病案進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量檢查，如對(duì)重點(diǎn)科室的病案、醫(yī)療糾紛涉及的病案等進(jìn)行詳細(xì)檢查。（三）問題反饋與整改1.檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)記錄并反饋給相關(guān)醫(yī)療科室。2.醫(yī)療科室應(yīng)針對(duì)問題進(jìn)行分析整改，制定改進(jìn)措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整改情況反饋至病案室。3.對(duì)病案質(zhì)量問題嚴(yán)重的科室或個(gè)人，將進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并納入績(jī)效考核。七、病案的統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.病案數(shù)量統(tǒng)計(jì)：包括門診病案、住院病案的月、季、年度數(shù)量統(tǒng)計(jì)。2.疾病分類統(tǒng)計(jì)：按疾病種類、發(fā)病率、構(gòu)成比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3.醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：如平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。4.其他統(tǒng)計(jì)：根據(jù)公司管理需要，開展其他相關(guān)的病案統(tǒng)計(jì)工作。（二）統(tǒng)計(jì)方法1.利用病案管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)分析，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.定期對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、整理，形成統(tǒng)計(jì)報(bào)表。3.采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析方法，如描述性統(tǒng)計(jì)、相關(guān)性分析、趨勢(shì)分析等，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行深入分析，為公司的醫(yī)療管理決策提供依據(jù)。（三）分析報(bào)告1.每月、每季度及年度撰寫病案統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，內(nèi)容包括統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、分析結(jié)果、存在問題及建議等。2.統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告應(yīng)提交給公司管理層、醫(yī)務(wù)部門及相關(guān)科室，為公司的醫(yī)療