血液透析室醫(yī)院感染管理制度VIP

血液透析室醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)血液透析室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制血液透析相關(guān)感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院血液透析室的醫(yī)院感染管理工作，包括血液透析室的工作人員、患者及陪護(hù)人員。（四）基本原則血液透析室醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理小組1.組成：血液透析室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，醫(yī)生、護(hù)士及技師為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實(shí)施。定期對血液透析室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查、評估和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析原因并提出改進(jìn)措施。對血液透析室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識和技能。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處理醫(yī)院感染病例及疑似病例。協(xié)調(diào)與醫(yī)院其他科室及部門的關(guān)系，共同做好醫(yī)院感染管理工作。（二）人員職責(zé)1.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)全面負(fù)責(zé)血液透析室醫(yī)院感染管理工作，是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人。組織制定和修訂本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并督促落實(shí)。定期召開醫(yī)院感染管理會議，分析解決本科室醫(yī)院感染管理工作中存在的問題。負(fù)責(zé)與醫(yī)院感染管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)匯報(bào)本科室醫(yī)院感染管理工作情況。2.護(hù)士長職責(zé)負(fù)責(zé)血液透析室醫(yī)院感染管理的具體工作，落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施。組織護(hù)士進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護(hù)士的感染防控意識和操作技能。監(jiān)督檢查護(hù)士執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范行為。負(fù)責(zé)血液透析室環(huán)境衛(wèi)生管理，定期組織清潔消毒工作，確保環(huán)境整潔衛(wèi)生。對血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和用品進(jìn)行管理，確保其質(zhì)量合格、使用規(guī)范。3.醫(yī)生職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)院感染防控措施，防止交叉感染。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處理醫(yī)院感染病例及疑似病例。合理使用抗菌藥物，避免濫用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。協(xié)助護(hù)士長做好醫(yī)院感染管理工作，對患者及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳教育。4.護(hù)士職責(zé)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施。做好患者的生活護(hù)理和心理護(hù)理，指導(dǎo)患者正確配合治療，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。負(fù)責(zé)血液透析室物品、設(shè)備的清潔消毒工作，確保其處于良好的備用狀態(tài)。觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染跡象，報(bào)告醫(yī)生并配合處理。對患者及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳教育，提高其自我防護(hù)意識。5.技師職責(zé)負(fù)責(zé)血液透析設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)和消毒工作，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致醫(yī)院感染。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，正確使用和處理透析耗材，避免交叉污染。協(xié)助醫(yī)生、護(hù)士做好醫(yī)院感染防控工作，對設(shè)備相關(guān)的醫(yī)院感染問題及時(shí)進(jìn)行分析和處理。三、建筑布局與設(shè)施設(shè)備（一）建筑布局1.血液透析室應(yīng)布局合理，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括醫(yī)護(hù)人員辦公室、治療室、配液室、庫房等；半清潔區(qū)包括透析準(zhǔn)備室、水處理間等；污染區(qū)包括透析治療區(qū)、候診區(qū)、污物處理間等。2.各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)緩沖區(qū)，并有明顯的標(biāo)識。不同區(qū)域的工作人員和患者應(yīng)嚴(yán)格分開，避免交叉。3.透析治療區(qū)應(yīng)配備足夠數(shù)量的透析機(jī)位，每個(gè)透析機(jī)位之間應(yīng)保持一定的距離，以利于空氣流通和操作。（二）設(shè)施設(shè)備1.水處理系統(tǒng)應(yīng)具備完善的水處理系統(tǒng)，確保透析用水符合國家規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。水處理系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和消毒，并有記錄。應(yīng)安裝水質(zhì)監(jiān)測設(shè)備，定期對透析用水進(jìn)行水質(zhì)檢測，包括化學(xué)污染物、微生物等指標(biāo)，檢測結(jié)果應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)要求。2.透析設(shè)備透析機(jī)應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。透析機(jī)的消毒應(yīng)按照廠家說明書及相關(guān)規(guī)范進(jìn)行，每次透析結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行消毒，消毒記錄應(yīng)完整。應(yīng)配備必要的備用透析機(jī)，以應(yīng)對突發(fā)情況。3.消毒設(shè)備應(yīng)配備足夠數(shù)量的消毒設(shè)備，如空氣消毒機(jī)、紫外線燈等，用于環(huán)境和物品的消毒。消毒設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和檢測，確保其消毒效果可靠。4.醫(yī)療廢物處理設(shè)施應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)療廢物暫存處，并有明顯的標(biāo)識。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集、存放，按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并有記錄。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，防止污染環(huán)境。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）人員管理1.工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手、戴口罩、帽子等。2.工作人員每年應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、消毒隔離技術(shù)、職業(yè)暴露防護(hù)等，培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。3.新上崗工作人員應(yīng)進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可獨(dú)立從事相關(guān)工作。4.工作人員在進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染。如進(jìn)行中心靜脈置管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺等操作時(shí)，應(yīng)戴無菌手套、口罩、帽子，鋪無菌巾，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。5.工作人員應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，患有傳染性疾病的人員不得從事血液透析室工作。如發(fā)現(xiàn)工作人員出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行排查，排除感染性疾病后方可繼續(xù)工作。（二）患者管理1.患者進(jìn)入血液透析室前應(yīng)進(jìn)行全面的評估，包括病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等，了解患者是否存在感染性疾病及潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。2.對新入院患者應(yīng)進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染病標(biāo)志物的檢測，了解患者的感染狀況，并做好記錄。3.對存在感染風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，如對乙肝、丙肝陽性患者應(yīng)分區(qū)分機(jī)進(jìn)行透析治療，避免交叉感染。4.患者應(yīng)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤換衣服、勤洗澡，保持皮膚清潔。5.患者在透析治療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，配合醫(yī)護(hù)人員做好各項(xiàng)治療工作。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫疼痛等感染癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。6.對患者及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳教育，提高其自我防護(hù)意識，指導(dǎo)患者正確配合治療，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。（三）消毒隔離1.環(huán)境清潔消毒血液透析室應(yīng)保持環(huán)境整潔衛(wèi)生，每日進(jìn)行清潔，定期進(jìn)行消毒。地面、物體表面應(yīng)每日用含氯消毒劑擦拭消毒，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒。透析治療區(qū)的空氣應(yīng)每日進(jìn)行消毒，可采用空氣消毒機(jī)或紫外線燈照射消毒?？諝庀緳C(jī)應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和檢測，紫外線燈應(yīng)每周用酒精棉球擦拭，定期監(jiān)測紫外線強(qiáng)度，強(qiáng)度低于規(guī)定要求時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。透析設(shè)備、物品表面應(yīng)每日用含氯消毒劑擦拭消毒，透析機(jī)的外部表面、操作面板、透析管路等應(yīng)在每次透析結(jié)束后進(jìn)行消毒。水處理系統(tǒng)的消毒應(yīng)按照廠家說明書及相關(guān)規(guī)范進(jìn)行，定期對反滲透膜、活性炭過濾器等進(jìn)行消毒和更換。2.醫(yī)療器械消毒滅菌透析器、管路等一次性使用醫(yī)療器械應(yīng)使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，使用后應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，不得重復(fù)使用。復(fù)用透析器應(yīng)按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》進(jìn)行復(fù)用，復(fù)用后的透析器應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌處理，確保消毒滅菌效果可靠。其他醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)其材質(zhì)和使用要求選擇合適的消毒方法，如壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等，消毒滅菌后應(yīng)進(jìn)行效果監(jiān)測，合格后方可使用。3.隔離措施對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，分區(qū)分機(jī)進(jìn)行透析治療。隔離區(qū)域應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識，工作人員進(jìn)入隔離區(qū)域應(yīng)穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，如隔離衣、手套、口罩等。隔離區(qū)域的物品、設(shè)備應(yīng)專用，不得與其他區(qū)域混用。使用后的物品、設(shè)備應(yīng)按照消毒隔離要求進(jìn)行處理。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等五類。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋或容器進(jìn)行收集，包裝袋或容器應(yīng)符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，并有明顯的標(biāo)識。3.醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物暫存處，不得在科室存放時(shí)間過長。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，防止污染環(huán)境。4.醫(yī)療廢物應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，并有記錄。五、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對血液透析室的患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處理醫(yī)院感染病例及疑似病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對血液透析室的空氣、物體表面、透析用水等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，了解環(huán)境微生物污染情況，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對透析設(shè)備、復(fù)用透析器、醫(yī)療器械等的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，確保消毒滅菌效果可靠。4.工作人員手衛(wèi)生監(jiān)測：定期對工作人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測，了解手衛(wèi)生依從性和手消毒效果，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：由醫(yī)生負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行日常觀察，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總分析，查找感染原因，采取相應(yīng)的防控措施。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對血液透析室的空氣、物體表面、透析用水等進(jìn)行采樣檢測?？諝獠蓸硬捎闷桨灞┞斗?，物體表面采樣采用棉拭子涂抹法，透析用水采樣采用無菌容器采集后送實(shí)驗(yàn)室檢測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對透析設(shè)備、復(fù)用透析器、醫(yī)療器械等的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，采用化學(xué)指示卡、生物指示物等方法進(jìn)行檢測?；瘜W(xué)指示卡應(yīng)放置在消毒滅菌物品包內(nèi)，生物指示物應(yīng)按照規(guī)定的方法進(jìn)行培養(yǎng)，觀察結(jié)果并記錄。4.工作人員手衛(wèi)生監(jiān)測：采用棉拭子涂抹法對工作人員的手進(jìn)行采樣檢測，采樣后送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算細(xì)菌菌落總數(shù)，評估手衛(wèi)生效果。（三）監(jiān)測頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：每日進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及疑似病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：空氣每月監(jiān)測一次，物體表面每周監(jiān)測一次，透析用水每月監(jiān)測一次。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：透析設(shè)備每季度監(jiān)測一次，復(fù)用透析器每次復(fù)用后進(jìn)行監(jiān)測，醫(yī)療器械根據(jù)使用頻率定期監(jiān)測。4.工作人員手衛(wèi)生監(jiān)測：每月監(jiān)測一次。（四）結(jié)果分析與反饋1.醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，查找醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，評估醫(yī)院感染防控措施的效果。2.對監(jiān)測結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的情況，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取針對性的改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。3.監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給科室工作人員，使其了解科室醫(yī)院感染管理工作的現(xiàn)狀，提高其醫(yī)院感染防控意識和責(zé)任感。六、抗菌藥物使用管理（一）基本原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，避免濫用。2.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗菌藥物。3.盡量選用窄譜抗菌藥物，避免使用廣譜抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。（二）使用管理1.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情開具抗菌藥物處方，嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量、療程使用。2.抗菌藥物使用前應(yīng)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物使用方案。3.對使用抗菌藥物的患者應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)評估治療效果，如出現(xiàn)不良反應(yīng)或治療無效等情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。4.科室應(yīng)定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)，評估抗菌藥物使用的合理性。5.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，對不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行通報(bào)批評，并督促整改。七、職業(yè)暴露防護(hù)（一）防護(hù)措施1.工作人員在進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，如手套、口罩、帽子、護(hù)目鏡、隔離衣等，防止血液、體液等暴露。2.在進(jìn)行中心靜脈置管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺、抽血等操作時(shí)，應(yīng)戴雙層手套，避免針刺傷。3.如發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取相應(yīng)的應(yīng)急處理措施，如用流動(dòng)水沖洗傷口、擠壓傷口、消毒傷口等，并及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。4.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)組織對職業(yè)暴露情況進(jìn)行評估，根據(jù)暴露源的種類、暴露程度等決定是否需要進(jìn)行預(yù)防性用藥，并指導(dǎo)工作人員進(jìn)行后續(xù)的隨訪和監(jiān)測。（二）培訓(xùn)與教育1.定期對工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素、防護(hù)措施、應(yīng)急處理方法等。2.通過培訓(xùn)，提高工作人員的職業(yè)暴露防護(hù)意識和應(yīng)急處理能力，使其掌握正確的防護(hù)方法和應(yīng)急處理流程。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對血液透析室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)院感染監(jiān)測情況、抗菌藥物使用情況、職業(yè)暴露防護(hù)情況等。2.對監(jiān)督檢查中