藍(lán)色簡約清晰醫(yī)學(xué)脊髓損傷脊髓損傷

脊柱、脊髓損傷XXX脊柱、脊髓損傷目的和要求掌握胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則熟悉脊柱骨折的治療原則了解胸腰椎骨折的分類脊柱、脊髓損傷0102胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則重點：脊髓損傷的病理、臨床表現(xiàn)及診斷難點：重點和難點第一節(jié)脊柱骨折

SpineFracture脊柱骨折(fractureofthespine)十分常見，約占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并脊髓損傷可高達(dá)70%，嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。三柱學(xué)說（threecolumn）Louis(1977)Denis(1983)胸腰椎骨折分類頸椎骨折分類脊柱骨折分類（一）頸椎骨折分類屈曲型損傷壓縮型骨折：較為多見01骨折-脫位02（一）頸椎骨折分類垂直壓縮型損傷Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓雙側(cè)骨折爆裂型骨折——四肢癱瘓發(fā)生率可高達(dá)80%（一）頸椎骨折分類過伸損傷無骨折-脫位的過伸損傷樞椎椎弓骨折（一）頸椎骨折分類齒狀突骨折Ⅰ型，齒狀突尖端撕脫骨折Ⅱ型，齒狀突基部、樞椎體上方橫形骨折Ⅲ型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突，一側(cè)或為雙側(cè)（二）胸腰椎骨折分類Denis依據(jù)骨折的穩(wěn)定性將其分為：01穩(wěn)定性骨折stablefractures02不穩(wěn)定性骨折unstablefractures穩(wěn)定性骨折輕度和中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折三柱中有兩柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折后，椎體后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能性；③累及前、中、后三柱的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀。（二）胸腰椎骨折分類依據(jù)骨折形態(tài)分類壓縮骨折——椎體前方受壓縮楔形變（二）胸腰椎骨折分類依據(jù)骨折形態(tài)分類爆裂骨折——椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四周移位（二）胸腰椎骨折分類Chance骨折示意圖依據(jù)骨折形態(tài)分類Chance骨折12（二）胸腰椎骨折分類依據(jù)骨折形態(tài)分類骨折-脫位脊柱骨折臨床表現(xiàn)病史嚴(yán)重外傷病史主要臨床癥狀：局部疼痛、肌肉痙攣、活動受限，胸腰椎損傷后腹脹、腹痛（與腹腔損傷鑒別）顱腦、胸、腹臟器的合并損傷體征（物理檢查）脊柱骨折臨床表現(xiàn)體征（物理檢查）影像學(xué)檢查其他3124X線片CTMRI脊柱骨折診斷診斷01詳細(xì)詢問病史、受傷方式、姿勢及傷后有無感覺、運(yùn)動障礙02注意多發(fā)傷03檢查應(yīng)全面04X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位，必要時照斜位、CT檢查、MRI急救搬運(yùn)平板法搬運(yùn)手法滾動法平托法脊柱骨折不正確搬運(yùn)法胸腰椎損傷脊柱骨折治療頸椎損傷（一）頸椎損傷頸椎損傷的治療ABCDE頸椎損傷的治療暫時固定3124保護(hù)頭頸輕微牽引緩慢移動（二）胸腰椎損傷穩(wěn)定性方先之法手術(shù)臺法高低桌法Danis懸吊復(fù)位法Watson-Jones——三桌法不穩(wěn)定性過伸訓(xùn)練不穩(wěn)定性節(jié)段性脊柱固定（Segmentalspinalfixation）第二節(jié)脊髓損傷

spinalcordinjury脊髓損傷(spinalcordinjury)是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突入于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷胸腰段損傷使下肢的感覺與運(yùn)動產(chǎn)生障礙截癱01頸段脊髓損傷后，雙上肢神經(jīng)功能障礙四肢癱瘓02病理生理04完全性脊髓損傷01脊髓震蕩02臨床表現(xiàn)03不完全性脊髓損傷臨床表現(xiàn)脊髓損傷程度評估級別功能A完全癱瘓B感覺功能不完全喪失，無運(yùn)動功能C感覺功能不完全喪失，有非功能性運(yùn)動D感覺功能不完全喪失，有功能性運(yùn)動E感覺、運(yùn)動功能正常國際Frankel分級美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)脊髓損傷殘損分級A完全性損傷,在骶段S4-S5無任何感覺或運(yùn)動功能保留B不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下包括骶段S4-S5存在感覺功能但無運(yùn)動功能C不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能,且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級D不完全性損傷,在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能,且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于3級E正常，感覺和運(yùn)動功能正常脊髓損傷程度鑒別表不完性完全性足趾自主運(yùn)動有無感覺障礙可保留部分感覺完全喪失鞍區(qū)感覺有無括約肌功能部分存在完全喪失脊髓休克短、不超過一周多在3W以上反射障礙不對稱、不完全完全、對稱肛門反射有無球海綿體反射有無病理反射可有可無多有運(yùn)動障礙不完全不對稱完全對稱影像學(xué)檢查X線、CT為脊髓損傷最常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊柱骨折或脫位MRI能觀察到脊髓損害變化電生理檢查體感誘發(fā)電位檢查(somatosensoryevokedpotential,SEP)和運(yùn)動誘發(fā)電位檢查(motorevokedpotential,MEP)可了解脊髓的功能狀況脊髓損傷并發(fā)癥體溫失調(diào)壓瘡呼吸衰竭與呼吸道感染泌尿生殖道感染和結(jié)石脊髓損傷治療原則局部治療01及時解除脊髓壓迫03及時恢復(fù)脊柱的完整性和穩(wěn)定性02及時清除神經(jīng)傳遞毒性物質(zhì)04全身治療減輕脊髓水腫、缺血、缺氧、改善微循環(huán)——脫水、激素（大劑量沖擊療法）、高壓氧、血管擴(kuò)張藥支持營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)藥抗感染治療非手術(shù)治療甲潑尼龍沖擊療法自由基清除劑改善微循環(huán)藥物興奮性氨基酸受體阻滯劑傷后6小時內(nèi)是關(guān)鍵時期局部降溫電、磁場治療脊髓吻合......藥物治療高壓氧治療其他手術(shù)治療手術(shù)的指征是：脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者脊柱骨折經(jīng)手法復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者影像學(xué)顯示有碎骨片突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者陳舊性脊柱骨折、畸形，有繼發(fā)脊髓、神經(jīng)損害可能時預(yù)防和治療并發(fā)癥防止褥瘡防止泌尿道感染和結(jié)石防止呼吸道感染便秘的處理體溫失調(diào)的處理思考題胸腰椎骨折的分類、臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則？頸椎骨折的治療原則搬運(yùn)脊柱骨折患者，有哪些要點？如何評估脊髓損傷程度？急性脊髓損傷的治療原則是什么？脊髓損傷的并發(fā)癥有哪些？如何防治？目的和要求掌握骨盆骨折的并發(fā)癥和處理原則熟悉骨盆骨折的分類了解髖臼骨折的分類、并發(fā)癥和處理原則第一節(jié)骨盆骨折解剖概要骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂、恥、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無名骨）和一塊骶尾骨，經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅固骨環(huán)骨盆上方通過腰骶關(guān)節(jié)與脊柱相連；下方兩側(cè)通過髖關(guān)節(jié)與股骨相連，起承上啟下作用.骨盆為一個完整的環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側(cè)肯定存在骨折或脫位骨盆骨折時，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動脈和腰骶神經(jīng)等0102骨盆骨折分類按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分：A型：穩(wěn)定型（后弓完整）A1：撕脫損傷A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折A3：骶尾骨橫形骨折B型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后弓不完全性損傷）B1：翻書樣損傷（外旋）1B2：側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋）2B2-1:同側(cè)前或后方損傷3B2-2：對側(cè)（桶柄狀）損傷4B3：雙側(cè)損傷5Tile骨盆環(huán)損傷分型表C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定（后弓完全損傷）C1:單側(cè)損傷C1-1:髂骨骨折C1-2:骶髂關(guān)節(jié)骨折-脫位C1-3:骶骨骨折C2:雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型C3:雙側(cè)Tile骨盆環(huán)損傷分型缺點其B型損傷包括開書型和LC型損傷，而這兩種損傷的受傷機(jī)制和合并損傷、治療以及并發(fā)癥均不同優(yōu)點系統(tǒng)地提出對各類骨折的治療方案利于治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥按暴力的方向分：Young和Burgess基于損傷機(jī)制將骨盆骨折分為四型骨盆骨折臨床表現(xiàn)多有強(qiáng)大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落常伴嚴(yán)重的多發(fā)傷、低血壓和休克如合并開放性損傷，病情更為嚴(yán)重，死亡率高達(dá)40-70%體征骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性01肢體長度不對稱是恥骨和坐骨骨折的特有體征02影像學(xué)檢查03X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關(guān)節(jié)情況以CT檢查更為清晰CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移位的方向骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視并發(fā)癥并發(fā)癥骨盆骨折診治路徑監(jiān)測血壓脈搏脈搏變化比血壓變化更敏感、更快快速建立輸血補(bǔ)液途徑骨盆骨折可伴有盆腔內(nèi)血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應(yīng)建立于上肢或頸部（深靜脈穿刺置管）視病情是否穩(wěn)定盡早完成X線和CT檢查，并檢查有無其他合并損傷骨盆骨折診治注意事項囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無傷；血尿表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動排尿，應(yīng)導(dǎo)尿。插入尿管后如導(dǎo)不出尿液，可于膀胱內(nèi)注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，導(dǎo)尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂診斷性腹腔穿刺有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時需重復(fù)進(jìn)行。然而，隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內(nèi)，因此，多次診斷性穿刺才得到的陽性結(jié)果其價值遠(yuǎn)遜于初次穿刺超聲檢查彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法治療措施應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進(jìn)行腹腔手術(shù)時，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。血液動力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。會陰與直腸撕裂必須及時修補(bǔ)，必要時可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對腹膜后出血，應(yīng)密切觀察，快速輸血、補(bǔ)液。若低血壓經(jīng)快速輸血800ml后仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時，有條件的醫(yī)院可作急診動脈造影，作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。如沒有造影條件而患者又無法轉(zhuǎn)運(yùn)時，則直接進(jìn)行骨盆填塞，以搶救生命骨盆骨折本身的處理——(1)骨盆邊緣性骨折(2)骶尾骨骨折(3)單純恥骨聯(lián)合分離且較輕者(4)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂第二節(jié)髖臼骨折解剖概要髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜，占球面的170°~175°。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成脊柱、脊髓損傷倒Y形的兩個柱支撐髖臼關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)由厚實的坐骨支在坐骨大切跡上方連結(jié)到骶骨解剖概要容納股骨頭的深凹開口向前、下、外方脊柱、脊髓損傷前柱由髂嵴前部斜向內(nèi)下至前方達(dá)恥骨聯(lián)合髖臼骨折的治療應(yīng)盡可能恢復(fù)其前后柱的解剖關(guān)系后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié)，主要構(gòu)成髖臼的頂部脊柱、脊髓損傷髖臼骨折（fractureoftheacetabulum）是由強(qiáng)大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的常見受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關(guān)節(jié)前方經(jīng)股骨頭傳遞至髖臼；暴力經(jīng)足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側(cè)方暴力經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子傳遞；經(jīng)骨盆后方的暴力，不僅產(chǎn)生骨盆骨折，也可累及髖臼。依暴力性質(zhì)、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時，股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴(yán)重者股骨頭可穿破髖臼進(jìn)入盆腔，造成髖關(guān)節(jié)中心脫位髖臼骨折分型Letournel-Judet分型主要是從解剖結(jié)構(gòu)的改變來分Letournel-Judet分型單一骨折：累及髖臼的一個柱或壁，包括后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類復(fù)合骨折：至少由2個單一骨折組合，包括T形骨折；后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折；前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類髖臼骨折治療高能損傷—挽救生命!關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位恢復(fù)頭臼完全適合、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)（congruentandstable）長期隨診：關(guān)節(jié)面移位＜1mm創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎↓功能好髖臼骨折治療髖關(guān)節(jié)是是全身負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)，因此，有移位的髖臼骨折原則上應(yīng)該手術(shù)治療，盡可能解剖復(fù)位，牢固固定及早期的功能鍛煉保守治療主要是臥床和牽引。適應(yīng)證：無移位或移位＜3mm；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；局部或其他部位有感染者；有手術(shù)禁忌癥，如其他系統(tǒng)疾患，不能耐受手術(shù)者；閉合復(fù)位且較穩(wěn)定的髖臼骨折髖臼關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、減少并發(fā)癥穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、盡可能延長髖關(guān)節(jié)的存活手術(shù)治療手術(shù)指征髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及移位＞3mm者，尤其是雙柱骨折有錯位者。有下列情況應(yīng)該急診手術(shù)：①髖關(guān)節(jié)脫位不能復(fù)位；②髖關(guān)節(jié)復(fù)位后不能維持復(fù)位；③合并神經(jīng)損傷，且進(jìn)行性加重；④合并有血管損傷；⑤開放性髖臼骨折手術(shù)時機(jī)全身情況允許而又有急診手術(shù)指證者，應(yīng)該積極手術(shù)；由于髖臼骨折多合并骨盆骨折和/或其他合并傷，且出血較多，所以，應(yīng)該在病情穩(wěn)定