《黑龍江省病歷書寫規(guī)范（2023年版）》

黑龍江省病歷書寫規(guī)范（2023年版）

第一章基本要求

第一條病歷的概念

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖

表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病

歷。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電

子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第二條病歷書寫的概念

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理

形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫的原則

病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的

基本書寫原則。

第四條病歷書寫的文字要求

（一）紙質(zhì)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，雷復(fù)寫

的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，過敏藥物提示、上

—4—

級(jí)醫(yī)師修改、補(bǔ)充病歷及取消醫(yī)囑等可用紅色墨水筆書寫，要求

文字工整，字跡清晰。

（-）同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)采用統(tǒng)一的紙

張、字體、字號(hào)及排版格式，打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保

存期限和復(fù)印的要求。

（三）病歷書寫文字應(yīng)當(dāng)使用中文，使用規(guī)范簡(jiǎn)體漢字，通

用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以

使用外文。

（四）病歷書寫內(nèi)容應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表達(dá)準(zhǔn)確、語言

通順、重點(diǎn)突出、主次分明。

（五）病歷書寫一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。

第五條病歷書寫的修改要求

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)（別）字、錯(cuò)詞或錯(cuò)句時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用

正確的修改方式C

（一）紙質(zhì)病歷的修改，應(yīng)當(dāng)用原色筆跡在需要修改的內(nèi)容

上畫雙橫線，保持原內(nèi)容清晰可辨，于其后（或右上方）用原色

筆跡寫上正確的內(nèi)容和修改日期，并由修改人簽名，不得采用

刮、描、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（-）電子病歷的修改，應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別，

并保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

（三）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的

責(zé)任。

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（四）對(duì)于在病人出院后回報(bào)的輔助檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目報(bào)告，醫(yī)

療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況采用在病歷歸檔前補(bǔ)充、歸檔后退回方式

進(jìn)行相應(yīng)的處理。處理方式可采用在出院（死亡）記錄中或在封

閉病程后，據(jù)實(shí)按要求記錄相關(guān)病歷內(nèi)容。如涉及病案首頁內(nèi)容

的，需對(duì)病案首頁信息進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充或修正。對(duì)于補(bǔ)充、修改

重要信息應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)告知患者或家屬。

（五）對(duì)于出院病歷應(yīng)當(dāng)在質(zhì)控和編目工作完成后才能最終

形成歸檔病案，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在最終形成歸檔病案前及時(shí)完成病

歷的修正和完善工作。

（六）最終歸檔病案原則上不得修改，特殊情況下確需修改

的，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（管理）部門或授權(quán)部門申請(qǐng)獲批準(zhǔn)后修

改。紙質(zhì)病歷應(yīng)將歸檔時(shí)的病歷內(nèi)容原件繼續(xù)保留在病案內(nèi)，新

修改的內(nèi)容一并歸入病案并注明修改的時(shí)間、理由。電子病歷須

保留修改人信息、修改時(shí)間和修改痕跡C

第六條病歷書寫的格式要求

（一）病歷具有特定的書寫格式，醫(yī)務(wù)人員必須按相應(yīng)記錄

規(guī)定格式進(jìn)行書寫.

（二）每頁記錄用紙必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、頁眉欄及頁碼。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的第一機(jī)構(gòu)名稱一

致；頁眉欄填寫完整，至少應(yīng)有患者姓名、病案號(hào)；頁碼標(biāo)注從

每一內(nèi)容起始頁開始，如住院記錄第1、2……頁，病程記錄第

1、2……頁等。

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下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性

醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親

屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬

的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者

關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷的書寫要求

第九條門（急）診病歷的書寫內(nèi)容

（一）門（急）診病歷內(nèi)容包括匚（急）診病歷首頁［門

（急）診手冊(cè)封面1、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影

像檢查資料等。門（急）診病歷中還包括：時(shí)間及署名由醫(yī)院保

管的門診病歷應(yīng)予以編號(hào)，醫(yī)院不負(fù)責(zé)保管的門診病歷手毋可無

編號(hào)。門診號(hào)或ID號(hào)，門診病歷或手冊(cè)的頁碼。

（二）門（急）診病歷首頁［門（急）診手冊(cè)封面］內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工

作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目?！付\手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括

患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

（三）普通門診病歷記錄可分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記

錄；根據(jù)就診形式不同可分為多學(xué)科匚診病歷記錄、急診病歷記

錄、互聯(lián)網(wǎng)門診病歷.

（四）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及

時(shí)完成。門診急診病歷書寫時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十條初診門診病歷的書寫要求

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初診病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員對(duì)門診初診患者診療活動(dòng)的記錄，

書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體

格檢查（包括陽性體征、必要的陰性體征）、輔助檢查結(jié)果、診

斷、治療意見及醫(yī)師簽名等。各項(xiàng)目書寫具體要求如下：

（一）時(shí)間記錄準(zhǔn)確，對(duì)于急危重癥患者要記錄到分鐘。

（-）主訴書寫要簡(jiǎn)明扼要記錄患者就診的主要癥狀（或體

征）及持續(xù)時(shí)間，主訴能夠引出第一診斷。

（三）現(xiàn)病史需準(zhǔn)確記錄本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方

面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要

癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果

等。

（四）既往史僅需簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。

（五）體格檢查重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性

體征C

（六）對(duì)患者就診時(shí)自帶的與本次診療有關(guān)的輔助檢查，需

要記錄檢查項(xiàng)目名稱、結(jié)果、檢查地點(diǎn)（在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的可

省略）及檢查時(shí)間。

（七）診療意見要針對(duì)本次診療作出的診斷情況，給出具體

的診療方案.其中包括：還需進(jìn)一步完善的輔助檢查項(xiàng)目；應(yīng)用

藥品的名稱、劑量、用法、療程；生活、飲食注意事項(xiàng)；休息方

式與期限；復(fù)診時(shí)間、預(yù)約下次門診日期；隨訪要求等。

—9—

（八）病情較重或需手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查/特殊治

療的患者，須及時(shí)向患者說明病情、診療措施及具體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、

替代醫(yī)療方案等情況，這些情況需記錄在病歷上，并有患方明確

意見和簽名，或采用另行簽署書面知情同意書的方式進(jìn)行記錄。

（九）門診患者在門診行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等需簽

署的知情同意書，由相應(yīng)的檢查、治療和手術(shù)科室至少存留1

年。

（十）實(shí)施門診手術(shù)、有創(chuàng)操作診療者，參照住院病歷將手

術(shù)記錄及有創(chuàng)診療操作記錄書寫在門診病歷上。其中需參照住院

病歷填寫“手術(shù)安全核查表”的，“手術(shù)安全核查表”由門診手

術(shù)室至少存留1年。

（十一）在門診實(shí)施輸血者，按住院患者完成輸血前檢查，

簽署“輸血治療知情同意書”，輸血治療情況（包括輸血指征、

輸注成分、血型和輸血量、輸注過程觀察情況、有無輸血反應(yīng)、

輸血效果評(píng)價(jià)等）記錄在門診病歷上。

第十一條復(fù)診病歷的書寫要求

復(fù)診病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員對(duì)門診復(fù)診患者診療活動(dòng)的記錄，

書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢

查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等.各項(xiàng)目

書寫具體要求如下：

（一）主訴及簡(jiǎn)要病史：對(duì)同專業(yè)、診斷明確且此次就診為

復(fù)診的病歷，可在主訴的位置上寫“同前”?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上

10—

次就診后的病情變化情況、藥物使用情況及其治療效果，有無藥

物反應(yīng)，是否有新的癥狀出現(xiàn)等。

（二）體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其變化

情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。

（三）輔助檢查結(jié)果：對(duì)上次所做的未能出報(bào)告的輔助檢查

報(bào)告結(jié)果加以記錄，

（四）診斷：與上次診斷相比，無變化者可書寫為“同

前”，有改變者需重新書寫診斷。

（五）其他部分內(nèi)容的書寫要求同初診病歷記錄。

第十二條多學(xué)科門診病歷的書寫要求

多學(xué)科門診病歷記錄是針對(duì)多專業(yè)就診或同專業(yè)反復(fù)就診難

以明確診斷或診療效果不佳的疑難病「二診患者，由多學(xué)科專家協(xié)

同完成診療的診療活動(dòng)記錄。書寫具體要求如下：

（一）多學(xué)科門診病歷記錄依據(jù)患者就診情況原則上按門診

初診或復(fù)診病歷書寫，但應(yīng)寫明主持及參加人員科別、姓名及專

業(yè)技術(shù)職稱，診療意見即討論結(jié)論。主要書寫目前診斷、后續(xù)診

療方案等。

（-）多學(xué)科門診病歷記錄可書寫在門（急）診病歷上，也

可另頁書寫，由發(fā)起（牽頭）科室醫(yī)師主持并在討論結(jié)束后及時(shí)

完成，主持人審閱簽名。

第十三條急診病歷的書寫要求

II

急診病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員對(duì)就診于急診患者診療活動(dòng)的記

錄。急診病歷記錄除按門診初診或復(fù)診病歷記錄的內(nèi)容書寫外，

還需記錄：

（一）患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。

（二）對(duì)于急診留觀患者須書寫急診留觀記錄。急診留觀記

錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期

間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，留觀結(jié)束后需在記錄中

注明患者去向。

（三）病危（重）患者需要搶救時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄和病

危（重）患者護(hù)理記錄。搶救記錄、病危（重）患者護(hù)理記錄書

寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄、病危（重）患者護(hù)理記錄

書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第十四條特殊?？崎T診病歷的書寫要求

（一）藥學(xué)門診病歷的書寫要求

藥學(xué)門診是指具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員在

門診提供的藥學(xué)咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。藥學(xué)門診病歷應(yīng)包括但不限于

核實(shí)就診者信息，詢問病情及藥物治療情況，聽取主訴，查閱患

者檢測(cè)結(jié)果，了解用藥情況及反應(yīng)，結(jié)合病情，開展用藥指導(dǎo)、

干預(yù)或提出藥物重整等意見，書寫紙質(zhì)或電子記錄，出具解讀報(bào)

告、藥物治療方案的咨詢、調(diào)整和優(yōu)化建議等。

（-）護(hù)理門診病歷的書寫要求

12—

護(hù)理門診記錄是用于記錄患者護(hù)理過程的文字資料，內(nèi)容應(yīng)

包括患者年齡、性別、就診日期、診斷、處置情況及效果評(píng)價(jià)，

根據(jù)患者病情，必要時(shí)簽署知情同意書。

（三）其他特殊?？崎T診可參考各門（急）診病歷書寫要

求，按第一章病歷書寫基本原則，以記錄全面、重點(diǎn)突出、特色

鮮明為目標(biāo)，能夠客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確反映患者病情和診療過程。

第十五條互聯(lián)網(wǎng)門診病歷的書寫要求

互聯(lián)網(wǎng)門診病歷書寫要求參照復(fù)診病歷書寫要求，內(nèi)容應(yīng)至

少包括：主訴及簡(jiǎn)要病史、輔助檢查結(jié)果、診斷、處置意見。

第三章住院病歷的書寫要求

第十六條住院病歷的書寫內(nèi)容

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手

術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊

治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、

體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄書的基本要求

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔

助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記

錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

13—

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)

內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完

成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的書寫要求

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀

況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、病史陳

述者與患者的關(guān)系。

（-）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)

時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀

的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精煉，一般1~2句，不超過20字。在

一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊

治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如“白血病患者入院定期化

療”。一些無癥狀（體征）的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如

“發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月”C

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面

的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥

狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、

睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰

性資料等.

1?發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥

狀、可能的原因或誘因。

14—

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述

主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以

及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間

的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在

院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥

名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5,發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡

眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可

在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既

往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷

史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

L個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、

酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射

性物質(zhì)接觸史，有無冶游史.

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、

有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天

15——

數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情

況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾

病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體

溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴

結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），

腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系

統(tǒng)等。

（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。主要

記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)

書寫。

（八）輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查

及其結(jié)果°應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)

療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

（九）病歷小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)問診、查體及當(dāng)前患者提

供的輔助檢查等獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、整理和分析，通過概

述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和具重要

鑒別意義的陰性結(jié)果等，對(duì)患者當(dāng)前病情進(jìn)行的總結(jié).病歷小結(jié)

內(nèi)容應(yīng)當(dāng)記錄全面精煉、邏輯清晰、表達(dá)通順。

（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病歷小結(jié)內(nèi)容，對(duì)患者當(dāng)

前病情進(jìn)行綜合分析后所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)

16—

當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后。對(duì)待查病例應(yīng)列出

可能性較大的診斷。

（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄的書寫要求

患者因同一種疾病再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)可書寫再

次或多次入院記錄，要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患

者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首

先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本

次入院的現(xiàn)病史。

第二十條入院不足24小時(shí)出院的入院記錄書寫要求

患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記

錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)

間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診

斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等C

第二十一條入院不足24小時(shí)死亡的入院記錄書寫要求

患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡

記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡

時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死

亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄的基本要求

病程記錄是對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)

容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、

17—

上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診

療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要

事項(xiàng)等。書寫病程記錄時(shí)，首先在相應(yīng)記錄的左上方標(biāo)明記錄日

期和時(shí)間，右側(cè)居中位置標(biāo)明記錄標(biāo)題，另起一行記錄具體內(nèi)

容。

第二十三條首次病程記錄的書寫要求

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的

第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄

的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診

斷）、診療計(jì)劃等。首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能

簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解。

（一）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行

全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有

鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等0

（二）初步診斷：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷。

（三）診斷依據(jù)：診斷依據(jù)是做出診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即

支持診斷所具有的病史、癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)

果等，需根據(jù)病例特點(diǎn)經(jīng)歸納總結(jié)后提出每一個(gè)診斷的診斷依

據(jù).

（四）鑒別診斷：是指根據(jù)患者的現(xiàn)有病情及相關(guān)資料，與

其他疾病鑒別，并排除其他疾病的可能的診斷。初步診斷不明的

需寫出與之相鑒別的診斷及分析（診斷標(biāo)準(zhǔn)）；對(duì)無法確定鑒別

18—

診斷目標(biāo)的診斷（以癥狀、體征等作為初步診斷且未給出可能性

大或可疑診斷的、當(dāng)前診斷多種可能的復(fù)雜情況的），可采用診

斷討論方式列出所有可能的診斷及相應(yīng)的分析（診斷標(biāo)準(zhǔn)），同

時(shí)可對(duì)下一步診療方向進(jìn)行分析。

（五）診療計(jì)劃：提出具體的輔助檢查及具體的治療措施安

排。檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的

或重要的檢查項(xiàng)目。治療措施：簡(jiǎn)明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主

要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。

第二十四條E常病程記錄的書寫要求

日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)

性記錄。日常病程記錄經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或

試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。日常病程記錄書寫

頻次要求：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每

天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天

記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程

記錄。手術(shù)的患者，術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次查房記錄，且至

少有一次為術(shù)者查房記錄。日常病程記錄包括反映各級(jí)醫(yī)師查房

情況的醫(yī)師查房記錄，記載特定診療行為各種專門記錄以及用于

反映病情變化、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等其他診療情況的臨時(shí)記錄，書寫

相關(guān)記錄時(shí)應(yīng)采用相對(duì)應(yīng)的標(biāo)題。

第二十五條上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書寫要求

19—

（一）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、

補(bǔ)充的病史和體征、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析

及下一步診療意見等的記錄。

（-）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完

成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、當(dāng)日查房情況

（包括主訴、當(dāng)前情況、補(bǔ)充的病史、至當(dāng)前已實(shí)施的治療措施

療效的分析、已回報(bào)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果等）、診斷依據(jù)與鑒別診斷

的分析、診療計(jì)劃等。

（三）主治醫(yī)師日常查房記錄間時(shí)隔間視病情和診療情況確

定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、當(dāng)日查房情況、

對(duì)病情的分析和診療意見等。

（四）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任班資格

醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、當(dāng)日查房情況（包括主訴、當(dāng)前情

況、補(bǔ)充的病史、當(dāng)前需記錄的檢查檢驗(yàn)結(jié)果等）、補(bǔ)充診斷及

診斷依據(jù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。如當(dāng)日查房情況與之前

最近一次查房記錄的相關(guān)情況完全相同，本次查房記錄僅書寫對(duì)

病情的分析和診療意見即可。

（五）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

醫(yī)師日常查房記錄間時(shí)隔間視病情和診療情況確定，但至少一周

兩次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、當(dāng)日查房情

況、對(duì)病情的分析和診療意見等

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第二十六條疑難病例討論結(jié)論記錄的書寫要求

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)

技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效

不確切病例討論的記錄。疑難病例討論記錄內(nèi)容至少應(yīng)包括：討

論時(shí)間、地點(diǎn)；主持人、參加人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)（若討

論涉及其他學(xué)科或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，還應(yīng)記錄相應(yīng)參加人員所在科室

或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）；討論結(jié)論；主持人簽名。

第二十七條交（接）班記錄的書寫要求

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師

和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交

班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班

醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院

日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情

況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)

或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

第二十八條轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求

（一）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室

醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的

記錄”包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄“

（二）轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成（緊急

情況除外），記錄內(nèi)容至少應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科

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室、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診

斷、轉(zhuǎn)出目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。

（三）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完

成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容至少應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入科室、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、

轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。要注意對(duì)患者轉(zhuǎn)科前到轉(zhuǎn)入時(shí)病情

變化、從轉(zhuǎn)入所屬?？频慕嵌妊a(bǔ)充必要的病史及體格檢查等內(nèi)容

的記錄。

（四）轉(zhuǎn)出（入）記錄應(yīng)列標(biāo)題，由本院有資質(zhì)的醫(yī)師書

寫。

（五）手術(shù)后直接轉(zhuǎn)至其他科室治療的，轉(zhuǎn)出科室可不書寫

轉(zhuǎn)出記錄，但要在術(shù)后首次病程體現(xiàn)轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)；接收

科室需要書寫轉(zhuǎn)入記錄。

第二十九條階段小結(jié)的書寫要求

階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每30天所做

的病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日

期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診

斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替

階段小結(jié).

第三十條搶救記錄的書寫要求

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所做的記錄。

因搶救患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)

—22—

束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄內(nèi)容包括病情變

化、搶救時(shí)間、搶救措施、記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)

技術(shù)職稱。內(nèi)容要求記錄全面、具體、準(zhǔn)確，搶救記錄書寫時(shí)

間、搶救時(shí)間及實(shí)施的措施等時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄書

寫完成后，由參加搶救的有資質(zhì)的醫(yī)師簽名。

第三十一條有創(chuàng)操作記錄的書寫要求

有創(chuàng)操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、

治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。有創(chuàng)診療操

作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一

般情況，操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是

否向患者說明、操作者簽名等。

第三十二條會(huì)診記錄的書寫要求

會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室

或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診人員書寫

的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，會(huì)診記錄涉及時(shí)間項(xiàng)目的填寫，

均需記錄具體到分鐘。會(huì)診記錄的內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診

意見記錄

（一）申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括：患者基本信息（住院號(hào)/就

診卡號(hào)、姓名、性別、年齡）；簡(jiǎn)要病情及診療情況；申請(qǐng)會(huì)診

的理由和目的；邀請(qǐng)會(huì)診科室或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；申請(qǐng)會(huì)診科

室、申請(qǐng)醫(yī)師簽名；申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間等。

—23—

（二）會(huì)診意見記錄內(nèi)容包括：會(huì)診意見或建議；會(huì)診人員

所在科室或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；會(huì)診人員簽名；記錄書寫完成時(shí)間

等。急會(huì)診應(yīng)記錄會(huì)診人員到達(dá)時(shí)間。

（三）多學(xué)科會(huì)診由邀請(qǐng)科室的經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審

修。內(nèi)容包括：會(huì)診意見（各學(xué)科會(huì)診的結(jié)論性意見）；參加會(huì)

診人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱及所在的科室或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；主

持人簽名、記錄書寫完成時(shí)間等。

（四）會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診人員在會(huì)診后即刻完成。

（五）在病程中記錄會(huì)診原因、會(huì)診目的、會(huì)診意見及執(zhí)行

情況，對(duì)于未執(zhí)行的會(huì)診意見或建議應(yīng)在病程記錄中寫明理由。

（六）邀請(qǐng)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員會(huì)診時(shí)，會(huì)診人員會(huì)診后，

需按要求書寫會(huì)診意見記錄；如會(huì)診人員進(jìn)行手術(shù)操作等治療

時(shí)，亦應(yīng)完成相應(yīng)記錄并簽名確認(rèn)。此類記錄原件保存于病歷

中，涉及與電子病歷歸并的，可采用以下方式處理：對(duì)于需連續(xù)

書寫于病程中的記錄，由邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)生抄錄至病

程中，抄錄人簽名確認(rèn)；對(duì)于另頁書寫的記錄，可采用掃描、拍

照等方式形成圖片文檔歸入病歷之中。邀請(qǐng)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員會(huì)

診應(yīng)有書面會(huì)診邀請(qǐng)函，并保存于病歷之中。

（七）遠(yuǎn)程會(huì)診是由患者就診的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師通過

遠(yuǎn)程手段邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行的會(huì)診。遠(yuǎn)程會(huì)診需按要求

填寫相應(yīng)會(huì)診記錄，會(huì)診人員需書寫會(huì)診意見并簽名確認(rèn)。遠(yuǎn)程

會(huì)診記錄可用電子圖片、傳真等方式發(fā)送給實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由經(jīng)

24—

治醫(yī)師歸入病歷中。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程中要記錄

會(huì)診原因、會(huì)診目的、會(huì)診意見及執(zhí)行情況，對(duì)于未執(zhí)行的會(huì)診

意見或建議應(yīng)在病程記錄中寫明理由。

第三十三條術(shù)前討論及小結(jié)的書寫要求

術(shù)前討論及小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情

及術(shù)前討論意見等情況所做的總結(jié)。術(shù)前小結(jié)包括內(nèi)容：簡(jiǎn)要病

情；術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況；術(shù)前討論時(shí)間、主持人姓名

及職務(wù)（職稱）、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；術(shù)前討論

結(jié)論（術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、擬施麻醉方式、術(shù)中和

術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)前準(zhǔn)備尤其是特殊的術(shù)前準(zhǔn)

備內(nèi)容、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項(xiàng)）；術(shù)者簽名等。

以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)不需書寫術(shù)前討論及小

結(jié)，但術(shù)前討論及小結(jié)中的主要內(nèi)容需在相關(guān)病程中予以體現(xiàn)，

主要包括手術(shù)指征、擬行術(shù)式、擬施麻醉方式、術(shù)中和術(shù)后可能

出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項(xiàng)等內(nèi)

容。書寫術(shù)前小結(jié)的手術(shù)范圍包括日間手術(shù)、在醫(yī)學(xué)影像下的介

入診療、內(nèi)鏡下的手術(shù)等有創(chuàng)操作或手術(shù)。

第三十四條麻醉前訪視記錄的書寫要求

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者

擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視記錄可另立單頁。

麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科室、病案號(hào)，

患者一般情況、術(shù)前診斷、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)

—25-

果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉中需注意的問題、術(shù)前

麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字、訪視日期。

第三十五條手術(shù)安全核查表的書寫要求

手術(shù)安全核查表是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三

方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同

對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用

物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血

量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確

認(rèn)并簽字。不足三方參與的手術(shù)或有包操作，可根據(jù)實(shí)際參與手

術(shù)或操作的人員情況進(jìn)行核查并簽字。

手術(shù)安全核查表適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照

執(zhí)行。住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院

患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

手術(shù)安全核查表的內(nèi)容包括：

（一）麻醉實(shí)施前：包括患者身份（姓名、性別、年齡、病

案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全

檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者

過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入

物、影像學(xué)資料等內(nèi)容.

（-）手術(shù)開始前：包括患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、手術(shù)物品準(zhǔn)備

情況等內(nèi)容。

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（三）患者離開手術(shù)室前：包括患者身份（姓名、性別、年

齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，

確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患

者去向等內(nèi)容。

手術(shù)安全核查必須按照上述（麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患

者離開手術(shù)室前）步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下

一步操作。不得提前或延后填寫表格。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)

安全核查表》上簽名。術(shù)中用藥、輸血時(shí)，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)

師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)

師共同核查。輸血的患者應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)過程

更換手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或巡回護(hù)士時(shí)，應(yīng)據(jù)實(shí)簽名。

第三十六條麻醉記錄的書寫要求

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理

措施的記錄c麻醉記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容至少包括患者一般情

況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方

式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始時(shí)間、麻醉期間

用藥名稱、方式及劑量、供氧濃度、麻醉中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及數(shù)據(jù)、麻

醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、麻醉及手術(shù)起止時(shí)間、麻醉后轉(zhuǎn)

歸及離室信息、是否拔除氣管導(dǎo)管、麻醉醫(yī)師簽字等.麻醉記錄

在麻醉結(jié)束后即刻完成，由負(fù)責(zé)麻醉的麻醉醫(yī)師簽名并歸入病

歷。

第三十七條手術(shù)記錄的書寫要求

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手術(shù)記錄是指術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)

中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，在手

術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者書寫并簽名，特殊情

況下由第一助手書寫時(shí)，必須有術(shù)者審閱簽名。多科室聯(lián)合手術(shù)

時(shí)，應(yīng)按照術(shù)者科室分別書寫相應(yīng)部分的手術(shù)過程，可采用同一

手術(shù)記錄分段書寫并分別簽名確認(rèn)或書寫多個(gè)手術(shù)記錄的方式完

成。手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡）、科

別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診

斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、具體手

術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

第三十八條術(shù)后首次病程記錄的書寫要求

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成

的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方

式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事

項(xiàng)等。

第三十九條麻醉術(shù)后訪視記錄的書寫要求

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患

者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視應(yīng)當(dāng)另立單頁，

住院患者離開手術(shù)室或麻醉復(fù)蘇室（PACU）之后的48小

時(shí)內(nèi)至少隨訪一次。麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年

齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、意識(shí)狀態(tài)、

—28—

術(shù)后疼痛情況、麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況、其他特殊情況等。如有特

殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

第四十條其他日常病程記錄的書寫要求

除了醫(yī)師查房記錄以及專門病程記錄外，經(jīng)治醫(yī)師需根據(jù)病

情需要，采用臨時(shí)記錄的方式，反映日常的診療活動(dòng)。同時(shí)對(duì)于

重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、特殊的診療行為等亦需及時(shí)規(guī)范地在病程

中予以記錄。

（一）重要檢查檢驗(yàn)結(jié)果（如CT、核磁共振、病理、細(xì)菌

培養(yǎng)等）應(yīng)在結(jié)果回報(bào)后及時(shí)記錄于病程之中，可在相關(guān)的醫(yī)師

查房記錄與專門病程記錄中體現(xiàn)，亦可采用臨時(shí)記錄單獨(dú)進(jìn)行反

映。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、結(jié)果回報(bào)日期、根據(jù)檢

查檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合檢查目的的分析、由此導(dǎo)致診斷及診療計(jì)劃的變

更或補(bǔ)充等。

（二）抗菌藥物使用在病程中的記錄，體現(xiàn)抗菌藥物使用的

目的及原因。變更用藥方案時(shí)，應(yīng)在病程記錄中記載相應(yīng)理由。

（三）在接受惡性腫瘤化療或放療的住院患者病歷中，應(yīng)在

病程中記錄放療及化療的具體治療情況?；熣邞?yīng)記錄化療具體

方案（藥品名稱、藥品用法用量等）。放療者應(yīng)記錄放療情況

（患者體位、照射類型、照射部位、照射劑量等）.

（四）使用植入物的，應(yīng)將植入物條形碼收集齊全，粘貼于

相關(guān)記錄的空白處或?qū)ｉT的條形碼粘貼（信息記錄）單上，實(shí)施

電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將條形碼的信息記錄于專門的表格

—29—

中。同時(shí)，使用植入物的種類和數(shù)量等情況應(yīng)在手術(shù)（操作）記

錄或病程記錄中有相應(yīng)的記載。

（五）輸血治療在病歷中應(yīng)記錄的內(nèi)容包括輸血前評(píng)估（實(shí)

驗(yàn)室指標(biāo)+臨床表現(xiàn)）、輸血治療病程記錄及輸血后評(píng)價(jià)（實(shí)驗(yàn)

室指標(biāo)+臨床表現(xiàn)）。輸血治療病程記錄要完整詳細(xì)，至少應(yīng)包

括的內(nèi)容：輸血日期、血型、輸血成分和數(shù)量；不同輸血方式的

選擇與記錄；輸注過程觀察情況；不良反應(yīng)的處置等。手術(shù)中輸

血患者不必單獨(dú)記錄相關(guān)輸血病程記錄，但手術(shù)記錄、麻醉記

錄、護(hù)理記錄及術(shù)后首次病程等記錄中的出血與輸血量要記錄一

致。

第四十一條出院記錄的書寫要求

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總

結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日

期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出

院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第四十二條死亡記錄的書寫要求

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過

的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日

期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情

演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)

具體到分鐘。

第四十三條死亡討論結(jié)論記錄的書寫要求

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死亡病例討論結(jié)論記錄是指在患者死亡5個(gè)工作日內(nèi)，由科

主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，

對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的結(jié)論記錄。內(nèi)容包括討論時(shí)間、討

論地點(diǎn)、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、死亡診斷、

死亡原因、記錄者的簽名等。

第四章護(hù)理病歷的書寫要求

第四十四條護(hù)理文書的書寫要求

護(hù)理病歷是指由護(hù)理人員書寫（填寫）為主的、歸入病歷的

醫(yī)療文書。歸檔的護(hù)理文書包括，體溫單、護(hù)理記錄、手術(shù)物品

清點(diǎn)記錄、血糖測(cè)量記錄單等資料。護(hù)理文書的書寫要遵守病歷

書寫原則，同時(shí)符合以下基本要求：

（一）各類護(hù)理文書眉欄共同項(xiàng)目包括：患者姓名、科別、

床號(hào)和住院病案號(hào)。

（二）語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉

伯?dāng)?shù)字。

（三）上級(jí)護(hù)理人員有責(zé)任審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的

護(hù)理文件，修改使用紅色墨水筆，在修改處的右側(cè)書寫修改內(nèi)容

及修改日期并簽名。修改要保持原記錄清晰、可辨。

第四十五條體溫單的書寫要求

體溫單內(nèi)容包括：患者姓名、入院日期、科別、床號(hào)、病案

號(hào)、日期、住院日數(shù)、手術(shù)/產(chǎn)后日數(shù)、時(shí)間、體溫、脈搏、呼

—31

吸、血壓、身高、體重、液體入量、尿量、大便次數(shù)、其他排出

量、藥敏試驗(yàn)、疼痛等。

第四十六條護(hù)理記錄單的書寫要求

護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過

程的客觀記錄。內(nèi)容可包括患者科別、姓名、病案號(hào)、床號(hào)、頁

碼、記錄日期和時(shí)間、體溫、心率/脈搏、呼吸、血氧飽和度、

血壓、出入液量等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)

理記錄單可根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)定專科護(hù)理記錄單。

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重

（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者

護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓

名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期

和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理

措施和效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘C

（一）病情觀察及護(hù)理措施應(yīng)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理

措施及效果；手術(shù)、介入、內(nèi)鏡下治療患者還應(yīng)記錄麻醉方式、

手術(shù)、介入、內(nèi)鏡下治療名稱、患者返回病室時(shí)間、切口情況、

引流情況等。

（二）全麻未醒患者至少每半小時(shí)記錄一次，直至患者清醒

后改為正常記錄。

（三）特級(jí)護(hù)理患者至少每小時(shí)記錄一次，發(fā)生病情變化應(yīng)

隨時(shí)記錄。

—32—

（四）一級(jí)護(hù)理患者：如果病情平穩(wěn)，每班至少記錄1次，

發(fā)生病情變化應(yīng)K時(shí)記錄；術(shù)后且?guī)в醒獕?、血氧、心電監(jiān)護(hù)，

白班至少每2小時(shí)記錄一次，夜班至少每4小時(shí)一次，直至停止

生命體征監(jiān)測(cè)，發(fā)生病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄。

（五）二、三級(jí)護(hù)理患者：如帶有血壓、血氧、心電監(jiān)護(hù)，

每班至少記錄一次，發(fā)生病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄。

（六）輸血護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者輸血治療期間生命體征及

護(hù)理過程客觀記錄的醫(yī)療文書。輸血護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者血

型、輸血種類、輸血血量、血液輸注開始及結(jié)束時(shí)間、輸注過程

中生命體征監(jiān)測(cè)、執(zhí)行者及核對(duì)者簽名、有無輸血不良反應(yīng)等。

第四十七條手術(shù)清點(diǎn)記錄單的書寫要求

手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況

及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)

清點(diǎn)記錄中的每欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格c手術(shù)清點(diǎn)記錄

單包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)用物核對(duì)情況等。記錄完畢，

巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。術(shù)畢，巡回護(hù)士將手

術(shù)清點(diǎn)記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。

第四十八條血糖測(cè)量記錄單的書寫要求

血糖測(cè)量記錄單是護(hù)士對(duì)患者血糖測(cè)量數(shù)值客觀記錄的醫(yī)療

文書，是床旁檢驗(yàn)報(bào)告單的一種記錄形式。內(nèi)容包括患者姓名、

年齡、病案號(hào)、測(cè)量時(shí)間（具體到分鐘）、血糖值、測(cè)量者簽名

等。

—33—

第五章知情同意書的書寫要求

第四十九條手術(shù)知情同意書的書寫要求

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患方告知擬施手術(shù)的相

關(guān)情況，并由患方簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前

診斷、擬施手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)

險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、患方簽署意見并簽名、執(zhí)行告知的醫(yī)師簽名

等，并填寫簽字時(shí)間。

第五十條麻酹知情同意書的書寫要求

麻醉知情同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患方告知擬施麻

醉的相關(guān)情況，并由患方簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。麻

醉知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、

術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能

對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，

麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，麻醉醫(yī)師簽名、患

方簽署明確意見并簽名、簽字時(shí)間等。

第五十一條輸血知情同意書的書寫要求

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患方告知輸血

的相關(guān)情況，并由患方簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療

知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診

斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及

可能產(chǎn)生的不良后果、患方簽署意見并簽名、執(zhí)行告知的醫(yī)師簽

名并填寫簽署日期。

34—

第五十二條特殊檢查/特殊治療知情同意書的書寫要求

特殊檢查/特殊治療知情同意書是指在實(shí)施特殊檢查/特殊治

療前，經(jīng)治醫(yī)師向患方告知特殊檢查/特殊治療的相關(guān)情況，并

由患方簽署是否同意特殊檢查/特殊治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括

特殊檢查/特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)

險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、患方簽署意見并簽名、執(zhí)行告知的醫(yī)師簽名

并填寫簽署日期。

第五十三條病危（病重）通知書的書寫要求

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或

值班醫(yī)師向患方告知病情，并由患方簽署明確意見并簽名的醫(yī)療

文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情

危重情況，患方簽署明確意見并簽名、執(zhí)行告知的醫(yī)師簽名并填

寫簽署日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸入病歷中保

存C

第五十四條其他告知書的書寫要求

臨床中的其他知情告知，如授權(quán)委托、拒絕檢查/治療、住

院患者自動(dòng)出院/轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)告知、尸檢存知、使用非醫(yī)療保險(xiǎn)付

費(fèi)項(xiàng)目告知等需簽署書面告知書或知情同意書，并存入病歷。

第六章日間病歷的書寫要求

第五十五條E間病歷的相關(guān)定義

（一）日間診療是指臨床診斷明確的患者，按照診療計(jì)劃在

入院1日（24小時(shí)）內(nèi)完成計(jì)劃性診療并經(jīng)短暫觀察后出院的一

—35-

種住院模式，包含手術(shù)、操作或其他相關(guān)內(nèi)科治療，不包括門診

手術(shù)。因病情需要延期出院的特殊病例，住院時(shí)間不超過48小

時(shí)。

（-）日間診療病歷是醫(yī)務(wù)人員在日間診療活動(dòng)過程中形成

的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。日間診療病歷

分為日間手術(shù)病歷和日間非手術(shù)病歷次類。

（三）日間診療病歷總體上遵循本規(guī)范書寫基本原則和要

求，可以使用?？苹剖讲v。

（四）日間病歷不包括非計(jì)劃的24小時(shí)內(nèi)入出院或24小時(shí)

內(nèi)入院死亡病歷。

（五）日間診療病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、日間診療入出

院記錄、授權(quán)委托書、知情同意書、術(shù)前討論及小結(jié)、手術(shù)麻醉

相關(guān)記錄、各類評(píng)估表、病程記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查、醫(yī)

囑單、護(hù)理記錄單等相關(guān)內(nèi)容.

第五十六條E間診療病歷入出院記錄的書寫要求

（一）日間診療病歷入出院記錄內(nèi)容包括患者基本信息、入

院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出

院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。若發(fā)生死亡者書寫日

間診療病歷入院死亡記錄，內(nèi)容包括患者基本信息、入院時(shí)間、

出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡診斷及

死亡原因、醫(yī)師簽名。

—36—

（二）入院情況應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：現(xiàn)病史；重要的既往

史、個(gè)人史、過敏史；重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果；入院診斷及入院前

評(píng)估結(jié)果等內(nèi)容。

（三）診療經(jīng)過應(yīng)記錄的內(nèi)容，應(yīng)簡(jiǎn)述診療過程。

（四）出院情況應(yīng)記錄患者出院時(shí)的一般情況、癥狀與體

征、相關(guān)檢查結(jié)果、出院診斷、出院評(píng)估等。日間手術(shù)患者可使

用《PADS評(píng)分量表》《日間手術(shù)患者出院評(píng)估表》，各醫(yī)療機(jī)

構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)內(nèi)容進(jìn)行選擇和增減。

（五）出院醫(yī)囑包括出院注意事項(xiàng)、出院帶藥、復(fù)查時(shí)間、

隨訪計(jì)劃等。出院注意事項(xiàng)應(yīng)具體明確，注明發(fā)生特殊情況的應(yīng)

急處理措施，聯(lián)系電話等；隨訪計(jì)劃應(yīng)明確首次及后續(xù)隨訪安

排，委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪的應(yīng)在隨訪計(jì)劃中說明。

（六）日間診療病歷入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)

完成，出院評(píng)估記錄應(yīng)于患者出院前完成「手術(shù)患者的入出院記

錄與出院評(píng)估記錄由術(shù)者審核簽字，非手術(shù)患者由經(jīng)治醫(yī)師審核

簽字。

第五十七條E間入院告知與評(píng)估的相關(guān)要求

患者入院時(shí)應(yīng)向患者告知有關(guān)注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)，具體可在

《入院告知書》或其他相關(guān)診療知情同意書中予說明，內(nèi)容包

括：患者經(jīng)入院前評(píng)估，符合日間診療收住標(biāo)準(zhǔn)；日間診療住院

時(shí)限；可能的延期出院或轉(zhuǎn)專科治療風(fēng)險(xiǎn)；出院后可能再次入院

治療的風(fēng)險(xiǎn)；出院后隨訪有關(guān)事項(xiàng)。

—37—

入院/術(shù)前評(píng)估記錄應(yīng)于患者治療/手術(shù)開始前完成，手術(shù)患

者入院/術(shù)前評(píng)估記錄由術(shù)者審核簽字，非手術(shù)患者由經(jīng)治醫(yī)師

審核簽字。

第五十八條E間病歷手術(shù)相關(guān)記錄的書寫要求

日間手術(shù)病歷相關(guān)記錄應(yīng)當(dāng)包括術(shù)前討論及小結(jié)、手術(shù)知情

同意書、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手

術(shù)安全核查表、麻醉記錄單、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、輸

血治療知情同意書、特殊檢查及特殊治療同意書等。

（一）手術(shù)相關(guān)記錄的書寫要求與本規(guī)范中相應(yīng)記錄的書寫

要求相同。

（-）日間診療期間進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)在操作完成后

即刻書寫相應(yīng)的操作記錄，操作術(shù)后注意事項(xiàng)應(yīng)向患者言明。

第五十九條E間病歷的其他要求

（一）日間病歷不需書寫首次病程記錄，患者發(fā)生病情變化

的應(yīng)及時(shí)記錄病情、采取的措施及效果等。

（二）術(shù)前討論及小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄等按本規(guī)范相關(guān)

記錄要求記錄在病程記錄中。

（三）日間病歷醫(yī)囑單可以僅開具臨時(shí)醫(yī)囑單。

（四）日間病歷日間診療患者出院評(píng)估不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，或

有其他原因延遲出院者，預(yù)計(jì)超過24小時(shí)不足48小時(shí)者，需在

日間診療入出院記錄中或病程中體現(xiàn)延長(zhǎng)原因、癥狀體征變化及

相應(yīng)處置治療等內(nèi)容。

—38—

第六十條日間病歷轉(zhuǎn)普通病歷的書寫要求

（一）日間診療患者延遲出院超過48小時(shí)者，將日間診療

病歷轉(zhuǎn)為普通住院病歷，無需重新書寫入院記錄，但需要另頁書

寫病程記錄。首個(gè)病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括本病例特點(diǎn)、目前情況、

轉(zhuǎn)為常規(guī)住院的原因、目前診斷及依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、

醫(yī)師簽名等。

（-）如病情需要轉(zhuǎn)往其他科室，應(yīng)按照本次修訂的《病歷

書寫基本規(guī)范》書寫轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄。

第七章醫(yī)囑及檢查檢驗(yàn)報(bào)告單的書寫要求

第六十一條醫(yī)囑的書寫要求

（一）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單

分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑指自醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑

停止的醫(yī)學(xué)指令C長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病

歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停

止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

（三）臨時(shí)醫(yī)囑是指一般僅執(zhí)行一次的醫(yī)囑，書寫在臨時(shí)醫(yī)

囑單上。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或

病案號(hào)）、頁碼、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)

間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

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（四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)

容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包