嚴(yán)格制定病歷管理制度

嚴(yán)格制定病歷管理制度一、總則（一）目的為加強病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本公司實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病歷管理的部門、科室及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.合法性原則病歷管理必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保病歷的真實性、完整性和合法性。2.準(zhǔn)確性原則病歷記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時、完整，能夠真實反映患者的病情、診斷、治療過程及結(jié)果。3.保密性原則保護患者隱私，嚴(yán)格保密病歷內(nèi)容，防止病歷信息泄露。4.規(guī)范化原則病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)應(yīng)按照統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進行操作。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）病歷內(nèi)容及格式1.門（急）診病歷門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門診病歷首頁應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整，重點突出，層次分明。記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。2.住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2011〕84號）的規(guī)定填寫。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄分為入院志、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)預(yù)后等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括麻醉方式、麻醉風(fēng)險、麻醉并發(fā)癥等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括輸血目的、輸血風(fēng)險、輸血不良反應(yīng)等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目、目的、風(fēng)險、并發(fā)癥等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。（三）書寫時限1.門（急）診病歷接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者就診時及時完成門（急）診病歷書寫。2.住院病歷入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，一般每天至少記錄1次，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即刻完成。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。三、病歷保管（一）保管部門1.住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)保管，在患者出院后，科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將病歷整理完畢，交醫(yī)院病案管理部門統(tǒng)一保管。2.門（急）診病歷由接診科室或醫(yī)院指定的部門負(fù)責(zé)保管。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限為自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.門（急）診病歷的保管期限為自患者最后一次就診之日起不少于15年。（三）保管要求1.病歷保管部門應(yīng)建立專門的病歷存放設(shè)施，確保病歷存放安全、有序，防止病歷丟失、損壞、受潮、霉變等情況發(fā)生。2.病歷應(yīng)按照年份、科室、病歷號順序排列存放，便于查閱。3.嚴(yán)格限制非病歷管理人員進入病歷存放區(qū)域，如需進入，應(yīng)經(jīng)過相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并做好登記。4.定期對病歷進行清查盤點，確保病歷數(shù)量準(zhǔn)確、完整。四、病歷查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚喴?guī)定1.本公司內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意，報病案管理部門批準(zhǔn)后，方可查閱。2.查閱病歷應(yīng)當(dāng)在病案管理部門指定的場所進行，查閱人員不得擅自將病歷帶出指定場所或進行復(fù)印、拍照、錄音等操作。3.查閱人員應(yīng)當(dāng)愛護病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損、撕毀等。查閱完畢后，應(yīng)當(dāng)及時將病歷歸還病案管理部門。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)向病案管理部門提出申請，并提供有效身份證明。2.病案管理部門應(yīng)當(dāng)對申請復(fù)印病歷的人員進行身份核實，確認(rèn)無誤后，按照規(guī)定的內(nèi)容和格式為其復(fù)印病歷，并加蓋病案管理專用章。3.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取費用。4.對于涉及患者隱私或不宜公開的病歷內(nèi)容，病案管理部門應(yīng)當(dāng)進行技術(shù)處理，在保證病歷完整和可使用的前提下，對相關(guān)內(nèi)容進行遮蓋或刪除。五、病歷質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，成員包括醫(yī)務(wù)管理部門人員、臨床專家、護理管理人員等。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病歷書寫質(zhì)量，包括書寫格式、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時性等。2.病歷內(nèi)涵質(zhì)量，如診斷合理性、治療措施有效性、醫(yī)療風(fēng)險評估等。（三）監(jiān)控方法1.定期抽查病歷，按照一定比例從各科室抽取病歷進行檢查。2.不定期檢查，對重點科室、重點病例或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病歷進行及時檢查。（四）結(jié)果反饋與整改1.監(jiān)控小組對檢查結(jié)果進行匯總分析，形成病歷質(zhì)量檢查報告。2.將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和個人，提出存在的問題和整改要求。3.科室和個人應(yīng)針對存在的問題及時進行整改，并將整改情況上報醫(yī)務(wù)管理部門。醫(yī)務(wù)管理部門對整改情況進行跟蹤復(fù)查，確保病歷質(zhì)量得到有效提升。六、病歷封存與啟封（一）封存條件1.醫(yī)患雙方對患者死因有異議，需要進行尸檢的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。2.發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方可以共同對相關(guān)病歷進行封存。（二）封存程序1.醫(yī)患雙方共同在場的情況下，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷。2.封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件，但應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明“與原件核對無誤”字樣，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章。3.封存病歷應(yīng)當(dāng)使用專用封條，并在封條上注明日期、病歷名稱、病歷號等信息，由醫(yī)患雙方簽字或蓋章確認(rèn)。4.封存病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管。如因搶救患者未能及時封存病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，同時按照上述程序進行封存。（三）啟封程序1.醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療糾紛或經(jīng)人民法院判決后，需要啟封病歷的，應(yīng)當(dāng)在雙方在場的情況下進行。2.啟封病歷應(yīng)當(dāng)檢查封存病歷的完整性和真實性，確認(rèn)無誤后，方可啟封。3.啟封后的病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定繼續(xù)保管。七、病歷安全與保密（一）安全保護1.加強病歷存放場所的安全防范措施，安裝必要的防盜、防火、防潮、防蟲等設(shè)施。2.對病歷信息存儲設(shè)備進行定期維護和檢查，確保數(shù)據(jù)安全，防止病歷信息丟失或損壞。（二）保密措施1.嚴(yán)格限定知悉病歷內(nèi)容的人員范圍，病歷管理人員及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守保密制度。2.對涉及患者隱私的病歷信息，不得擅自泄露給無關(guān)人員。如因工作需要必須提供的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過患者本人或其代理人同意，并采取必要的保密措施。3.加強對醫(yī)務(wù)人員的保密教育，提高保密意識，防止因疏忽或違規(guī)行為導(dǎo)致病歷信息泄露。八、考核與獎懲（一）考核辦法1.將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，制定明確的考核指標(biāo)和評分標(biāo)準(zhǔn)。2.考核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、內(nèi)涵質(zhì)量、病歷保管、查閱復(fù)印等環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況。3.定期對醫(yī)務(wù)人員的病歷質(zhì)量進行考核評分，考核結(jié)