臨床文件存檔管理制度

臨床文件存檔管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨床文件的規(guī)范化管理，確保臨床文件的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，便于臨床診療、科研教學(xué)及質(zhì)量控制，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元以及與臨床醫(yī)療工作相關(guān)的所有部門。（三）定義臨床文件是指在臨床醫(yī)療活動過程中形成的各種記錄資料，包括但不限于病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、會診記錄等。二、臨床文件的分類與編號（一）分類1.病歷：包括住院病歷、門診病歷等，詳細(xì)記錄患者的基本信息、病史、癥狀、體征、診斷、治療經(jīng)過等。2.檢查檢驗報告：如血液檢查、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、病理檢查報告等，是對患者各項檢查檢驗結(jié)果的記錄。3.醫(yī)囑單：記錄醫(yī)生對患者的治療、用藥等醫(yī)囑內(nèi)容。4.護(hù)理記錄：護(hù)士對患者護(hù)理過程的記錄，包括護(hù)理措施、病情觀察等。5.手術(shù)記錄：詳細(xì)記錄手術(shù)過程，包括手術(shù)名稱、手術(shù)步驟、術(shù)中情況等。6.麻醉記錄：記錄麻醉過程中患者的生命體征、麻醉用藥等情況。7.會診記錄：包括院內(nèi)會診、院外會診等記錄，體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作對患者的診療意見。（二）編號1.病歷編號：采用唯一的、永久性的編號系統(tǒng)。住院病歷編號由醫(yī)院信息管理系統(tǒng)自動生成，門診病歷編號可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定規(guī)則，確保每份病歷有唯一標(biāo)識，便于查詢和管理。2.其他臨床文件編號：與病歷編號相關(guān)聯(lián)，如檢查檢驗報告編號可包含病歷編號信息，以便與相應(yīng)病歷對應(yīng)。醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等編號也應(yīng)遵循與病歷編號一致的邏輯關(guān)系，便于追溯和整合臨床信息。三、臨床文件的生成與書寫規(guī)范（一）病歷書寫規(guī)范1.基本要求病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時，重點(diǎn)突出。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.住院病歷書寫要求入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等；日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，至少3天記錄一次，對病重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。手術(shù)患者的病程記錄應(yīng)包括術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后病程記錄等。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由術(shù)者或第一助手書寫，上級醫(yī)師審閱修改后簽名。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。3.門診病歷書寫要求門診病歷封面應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄應(yīng)書寫就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。（二）檢查檢驗報告書寫規(guī)范1.報告內(nèi)容檢查檢驗報告應(yīng)包括患者基本信息、檢查檢驗項目、檢查檢驗結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)生簽名等內(nèi)容。結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確、清晰地表述，如有異常結(jié)果，應(yīng)注明異常情況及建議進(jìn)一步檢查或治療的意見。2.報告審核檢查檢驗報告完成后，應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的人員進(jìn)行審核。審核人員應(yīng)認(rèn)真核對報告內(nèi)容，確保結(jié)果準(zhǔn)確無誤，審核通過后簽名確認(rèn)。對于疑難、復(fù)雜病例的檢查檢驗報告，必要時應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行會診審核，確保報告的科學(xué)性和可靠性。（三）醫(yī)囑單書寫規(guī)范1.醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑是指醫(yī)生開始醫(yī)囑后，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑；臨時醫(yī)囑是指醫(yī)生根據(jù)病情需要隨時開具的醫(yī)囑，有效時間在24小時以內(nèi)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、用量、執(zhí)行時間、停止時間、醫(yī)生簽名等。2.醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，注明執(zhí)行時間。護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，并在醫(yī)囑執(zhí)行后簽名，注明執(zhí)行時間。對于口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)在執(zhí)行后及時補(bǔ)記，并由下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生核實(shí)簽名。搶救患者時，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并及時補(bǔ)記。（四）護(hù)理記錄書寫規(guī)范1.記錄內(nèi)容護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，包括患者的病情觀察、護(hù)理措施、實(shí)施時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。病情觀察應(yīng)記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)、出入量、傷口情況、引流情況等；護(hù)理措施應(yīng)記錄所采取的護(hù)理操作、治療措施及患者的反應(yīng)等。2.記錄頻率特級護(hù)理患者應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，隨時做好護(hù)理記錄；一級護(hù)理患者應(yīng)每小時巡視患者一次，根據(jù)病情需要做好護(hù)理記錄；二級護(hù)理患者應(yīng)每2小時巡視患者一次，做好相應(yīng)護(hù)理記錄；三級護(hù)理患者應(yīng)每3小時巡視患者一次，必要時做好護(hù)理記錄。（五）手術(shù)記錄書寫規(guī)范1.手術(shù)記錄內(nèi)容手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)書寫完成，特殊情況下由術(shù)者或第一助手書寫，上級醫(yī)師審閱修改后簽名。手術(shù)記錄應(yīng)包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、手術(shù)切除標(biāo)本送檢情況等。2.手術(shù)記錄要求手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地描述手術(shù)過程，包括手術(shù)切口、手術(shù)步驟、重要組織器官的處理等，不得遺漏關(guān)鍵信息。（六）麻醉記錄書寫規(guī)范1.麻醉記錄內(nèi)容麻醉記錄應(yīng)包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒等過程中的生命體征、麻醉用藥種類及劑量、液體出入量、術(shù)中輸血情況、特殊情況及處理等。麻醉記錄應(yīng)由麻醉醫(yī)生及時、準(zhǔn)確地書寫，記錄時間應(yīng)與實(shí)際麻醉過程相符。2.麻醉記錄審核麻醉記錄完成后，應(yīng)由上級麻醉醫(yī)生進(jìn)行審核，確保記錄內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，審核通過后簽名確認(rèn)。（七）會診記錄書寫規(guī)范1.會診記錄內(nèi)容會診記錄應(yīng)包括會診申請科室、會診邀請時間、會診時間、患者基本信息、簡要病史、目前診斷、會診目的、會診醫(yī)生意見、會診醫(yī)生簽名等。會診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄會診過程及意見，提出明確的診斷建議、治療方案或進(jìn)一步檢查建議等。2.會診記錄要求會診記錄應(yīng)及時書寫，邀請科室應(yīng)在會診結(jié)束后及時將會診意見整理記錄在病歷中。如遇緊急會診，會診醫(yī)生應(yīng)在會診結(jié)束后立即書寫會診記錄。四、臨床文件的收集與整理（一）收集1.各部門職責(zé)臨床科室負(fù)責(zé)本科室病歷及相關(guān)臨床文件的收集，按照病歷書寫規(guī)范及相關(guān)要求，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確。醫(yī)技科室負(fù)責(zé)本科室檢查檢驗報告的收集、整理，及時將報告送達(dá)臨床科室，并做好交接記錄。護(hù)理單元負(fù)責(zé)護(hù)理記錄及相關(guān)護(hù)理文件的收集，保證記錄內(nèi)容真實(shí)、及時、完整。2.收集時間病歷應(yīng)在患者出院后規(guī)定時間內(nèi)整理歸檔，一般為出院后7個工作日內(nèi)。檢查檢驗報告應(yīng)在出具報告后及時送達(dá)臨床科室，臨床科室應(yīng)在收到報告后24小時內(nèi)將其歸入病歷。醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等應(yīng)隨病程進(jìn)展及時收集整理，確保文件的連續(xù)性和完整性。（二）整理1.分類整理臨床文件收集后，應(yīng)按照病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、會診記錄等類別進(jìn)行分類。每類文件應(yīng)按照時間順序或邏輯順序進(jìn)行排列，便于查閱和管理。2.裝訂成冊病歷應(yīng)按照規(guī)定格式和順序裝訂成冊，一般包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、出院記錄等。其他臨床文件可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行裝訂或采用文件夾等方式進(jìn)行分類存放。五、臨床文件的存儲與保管（一）存儲方式1.紙質(zhì)存儲醫(yī)院設(shè)立專門的臨床文件檔案室，配備足夠的檔案柜，用于存放紙質(zhì)臨床文件。檔案柜應(yīng)分類標(biāo)識，便于查找。紙質(zhì)臨床文件應(yīng)按照科室、年份、月份等順序存放，確保排列整齊、有序。2.電子存儲醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床信息管理系統(tǒng)，將臨床文件進(jìn)行電子化存儲。電子病歷應(yīng)遵循國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的安全性、完整性和可用性。電子臨床文件應(yīng)定期進(jìn)行備份，備份存儲介質(zhì)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失。（二）保管期限1.病歷保管期限住院病歷的保管期限為自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。門診病歷的保管期限為不少于15年。2.其他臨床文件保管期限檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、會診記錄等臨床文件的保管期限應(yīng)與病歷保管期限一致，以保證臨床診療資料的完整性和可追溯性。（三）安全管理1.防火防潮臨床文件檔案室應(yīng)配備防火、防潮設(shè)備，如滅火器、除濕機(jī)等，確保檔案存放環(huán)境安全。嚴(yán)禁在檔案室吸煙和使用明火，定期檢查防火設(shè)施的有效性。2.防盜防蟲檔案室應(yīng)安裝防盜門窗、監(jiān)控設(shè)備等，加強(qiáng)安全防范。定期對檔案進(jìn)行檢查，防止蟲害、鼠害等對檔案造成損壞，必要時采取防蟲、滅鼠措施。3.數(shù)據(jù)安全對于電子臨床文件，應(yīng)采取加密存儲、訪問控制、數(shù)據(jù)備份等安全措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等情況發(fā)生。嚴(yán)格限制對電子臨床文件系統(tǒng)的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能進(jìn)行操作。六、臨床文件的查閱與借閱（一）查閱1.內(nèi)部查閱醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因臨床診療、科研教學(xué)等工作需要查閱臨床文件時，應(yīng)填寫查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核同意后，到臨床文件檔案室查閱。查閱人員應(yīng)在檔案室指定地點(diǎn)查閱文件，不得擅自將文件帶出檔案室。查閱過程中應(yīng)愛護(hù)文件，不得涂改、損壞、丟失文件。2.外部查閱司法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門等因工作需要查閱醫(yī)院臨床文件時，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由醫(yī)院指定專人陪同查閱，并做好查閱記錄。外部查閱人員只能查閱與所查事項相關(guān)的臨床文件，不得復(fù)印、拍照或帶走文件原件。如需復(fù)印相關(guān)文件，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。（二）借閱1.內(nèi)部借閱醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因特殊原因需要借閱臨床文件時，應(yīng)填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核、醫(yī)院檔案管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱。借閱期限一般不得超過7個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)重新辦理借閱手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管所借文件，按時歸還。歸還時應(yīng)進(jìn)行核對，確保文件完整無損。2.外部借閱原則上不允許外部單位借閱醫(yī)院臨床文件。如因特殊情況確需借閱的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并與醫(yī)院簽訂保密協(xié)議。借閱期限及歸還要求按照內(nèi)部借閱規(guī)定執(zhí)行。七、臨床文件的質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制1.定期檢查醫(yī)院應(yīng)定期對臨床文件的書寫質(zhì)量、收集整理情況、存儲保管情況等進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范執(zhí)行情況、檢查檢驗報告準(zhǔn)確性、醫(yī)囑單完整性、護(hù)理記錄及時性等。每月至少進(jìn)行一次科室自查，每季度進(jìn)行一次全院性檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。2.專項檢查根據(jù)臨床工作需要或醫(yī)院管理要求，不定期開展專項檢查。如手術(shù)病歷質(zhì)量專項檢查、危急值報告管理專項檢查等，針對專項問題進(jìn)行深入分析，提出改進(jìn)措施。（二）監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院成立臨床文件管理監(jiān)督小組，成員包括醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、病案管理部門等相關(guān)人員。監(jiān)督小組定期對臨床文件管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為及時進(jìn)行糾正，并提出處理意見。各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對本科室臨床文件管理工作的日常監(jiān)督，確保本科室人員嚴(yán)格遵守臨床文件管理制度。2.外部監(jiān)督接受衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門的工作，對提出的問題及時整改，不斷提高臨床文件管理水平。八、獎懲制度（一）獎勵1.對于嚴(yán)格遵守臨床文件存檔管理制度，臨床文件書寫規(guī)范、完整、質(zhì)量高的科室和個人，醫(yī)院將給予表彰和獎勵。表彰形式包括全院通報表揚(yáng)、頒發(fā)榮譽(yù)證書等。2.在臨床文件管理工作中，提出創(chuàng)新性建議并取得顯著成效，對提高醫(yī)院臨床文件管理水平有突出貢獻(xiàn)的個人，