疾控中心培訓(xùn)課件：《居民健康檔案》

第三版基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

——居民健康檔案

主要內(nèi)容1第三版規(guī)范的變化2居民健康檔案規(guī)范居民健康檔案新規(guī)范的變動(dòng)1.在“居民健康檔案的建立”部分增加居民健康卡有關(guān)內(nèi)容，刪除醫(yī)療保健卡有關(guān)內(nèi)容。2.在服務(wù)內(nèi)容部分增加居民健康檔案的終止和保存有關(guān)內(nèi)容。在服務(wù)要求部分增加電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的留存辦法，強(qiáng)調(diào)電子健康檔案的信息整合和互聯(lián)互通。注：我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第53條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年.

3.將《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》并入第三版《規(guī)范》，刪除《健康體檢表》中中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)有關(guān)內(nèi)容。居民健康檔案新規(guī)范的變動(dòng)4.增加“健康檔案建檔率”指標(biāo)注釋。建檔指完成《健康檔案封面》和《個(gè)人基本信息表》，其中0-6歲兒童基本信息填寫在《新生兒家庭訪視記錄表》上，不需要填寫《個(gè)人基本信息表》。（符合實(shí)際：基本信息檔案與重點(diǎn)人群完整健康檔案）5.刪除“健康檔案合格率”指標(biāo)，修改“健康檔案使用率”指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療記錄和健康檔案記錄的互聯(lián)互通。6.按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)修改《個(gè)人基本信息表》中的民族、文化程度、職業(yè)、血型等的編碼順序，與信息標(biāo)準(zhǔn)保持一致。

一、居民健康檔案規(guī)范要求一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄（接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄）——反映基層的工作(基層能做的與必須做的）。一、居民健康檔案規(guī)范要求（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄，同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務(wù)對(duì)象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進(jìn)行身份識(shí)別和調(diào)閱更新的憑證。2.通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。（二）居民健康檔案的建立3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報(bào)。4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容（信息平臺(tái)及時(shí)抓取醫(yī)療服務(wù)信息，居民健康檔案的動(dòng)態(tài)使用）。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。（四）居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對(duì)于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等。2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過(guò)渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存（15年）。三、服務(wù)流程——確定建檔對(duì)象流程圖三、服務(wù)流程——管理流程圖四、服務(wù)要求

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。四、服務(wù)要求（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。（五）按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔，如果服務(wù)對(duì)象需要可提供副本。已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存。四、服務(wù)要求（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過(guò)程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。四、服務(wù)要求（九）對(duì)于同一個(gè)居民患有多種疾病的，其隨訪服務(wù)記錄表可以通過(guò)電子健康檔案實(shí)現(xiàn)信息整合，避免重復(fù)詢問(wèn)和錄入。工作指標(biāo)（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。注：建檔指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表，其中0～6歲兒童不需要填寫個(gè)人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（三）健康檔案使用率=檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100％。注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合對(duì)應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。工作指標(biāo)（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。注：建檔指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表，其中0～6歲兒童不需要填寫個(gè)人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（三）健康檔案使用率=檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100％。注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合對(duì)應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案，必須實(shí)現(xiàn)轄區(qū)信息平臺(tái)的互聯(lián)互通。居民健康檔案表單1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（見各服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1接診記錄表5.2會(huì)診記錄表6.居民健康信息卡性

別1男2女9未說(shuō)明的性別0未知的性別

□出生日期□□□□□□□□（19740420）身份證號(hào)工作單位目前所在或最后工作的單位，下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者需具體注明（如待業(yè)，現(xiàn)居住于哪里）本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍

□民

族01漢族99少數(shù)民族

□

回族

血

型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽(yáng)性3不詳

□/□(1/1)文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中

8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳

□個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□職

業(yè)0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無(wú)職業(yè)

□(職業(yè)分類規(guī)范）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他(多選)

□/□/□藥物過(guò)敏史1無(wú)2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□暴露史1無(wú)

2化學(xué)品3毒物4射線

□/□/□既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中

8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病

13其他

□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月手術(shù)1無(wú)2有：名稱①

時(shí)間

/名稱②

時(shí)間

□

外傷1無(wú)2有：名稱①

時(shí)間

/名稱②

時(shí)間

□輸血

1無(wú)2有：原因①

時(shí)間

/原因②

時(shí)間

□家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱

□殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境（農(nóng)村居民填寫）*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1無(wú)2單設(shè)3室內(nèi)4室外□填寫說(shuō)明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接記錄。0-6歲兒童無(wú)須填寫該表。2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說(shuō)明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者需具體注明。。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名（兒女、配偶——其它親人——鄰居——村居委——