-血栓性疾病診斷思路

血栓性疾病的診斷思路

一、易栓癥定義

1937年Nygaard和Brown:突發(fā)大動(dòng)脈閉塞/VTE,稱”易栓癥”。1965年Egeberg：1例自幼反復(fù)靜脈血栓的遺傳性AT缺陷挪威家系。廣義:由于遺傳性或獲得性抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白缺陷或代謝障礙所致的易發(fā)生血栓栓塞疾病的傾向。涉及多學(xué)科,主要為原因不明年輕人血栓。

人體生理性抗凝系統(tǒng)?Werfen.所有的rightsreserved.Confidential.Forinternaluseonly.3

二、易栓癥的分類

遺傳性（基因突變）獲得性

抗凝蛋白缺陷1、獲得性易栓疾?。嚎鼓窤T缺陷（1965年惡性腫瘤（Trousseau綜合征）蛋白C缺陷（1981年））

抗磷脂抗體綜合征(APS)

蛋白S缺陷（1984年）骨髓增殖性腫瘤(MPD)凝血因子缺陷陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿癥（PNHPNH)FVLeiden腎病綜合征FII20210A充血性心衰

異常纖維蛋白原血癥2、獲得性易栓因素纖溶蛋白缺陷手術(shù)或創(chuàng)傷與圍手術(shù)期、異常纖溶酶原血癥長期制動(dòng)、經(jīng)濟(jì)艙綜合征.麻將綜合征

tPA缺乏高齡

PAI-1增加

妊娠、產(chǎn)褥期、避孕藥

代謝缺陷激素、腫瘤治療高同型半胱氨酸血癥獲得性抗凝蛋白缺乏高組氨酸糖蛋白增多癥凝血因子升高：FVIII、IX或XI活性升高血小板糖蛋白基因態(tài)性，血型（非O型）

凝蛋白缺乏

三、DVT患者抗凝蛋白缺乏發(fā)生率（趙永強(qiáng)）nDeficientproteinsATPCPSTotalChinaMainland(Bai,2000)875(5.7%)8(9.2%)13(14.9%)26(29.9%)

Anhui(zheng,2008)8554.3±12.1(5.9%)44.1±14.5(8.2%)47.6±7.5(10.6%)26(30.6%)

Hongkong(Liu,1994)525(9.6%)9(17.3%)10(19.2%)24(46.1%)Japan(Suehisa,20011132(1.8%)9(8.0%)20(17.7%)31(27.4%)Europe(denHeijer,1996)26910(3.7%)15(5.6%)7(2.6%)32(11.9%)

四、遺傳性易栓癥臨床表現(xiàn)

靜脈血栓為主，反復(fù)VTE（DVT\PE)為特點(diǎn)多＜50歲發(fā)病男女均可發(fā)病可有VTE家族史罕見部位的血栓形成（大腦竇、腸系膜靜脈、門靜脈）反復(fù)流產(chǎn)、死胎、先兆子癇Vk拮抗劑誘發(fā)的皮膚壞死新生兒突發(fā)性紫癜（純合子蛋白C或蛋白S缺陷）

PulmonaryThromboembolismDeepVeinThrombosis靜脈血栓栓塞（VET)

易栓癥臨床表現(xiàn)

五、那些人需進(jìn)行易栓癥篩查？＜40～45歲V血栓反復(fù)V血栓或血栓性靜脈炎異常部位血栓：腸系膜靜脈、腦靜脈竇原因不明的新生兒血栓＜20歲動(dòng)脈血栓有靜脈血栓家族史；易栓癥的親屬無法解釋的APTT延長（LA)反復(fù)流產(chǎn)、死胎皮膚壞死，尤其用華法林后

六、遺傳性易栓癥檢測目的？

1、明確血栓原因（遺傳或獲得性）2、替代+抗凝治療（AT\PC\PS濃縮物)3、攜帶者(無癥狀攜帶者：高危情況預(yù)防血栓；

女性攜帶者：妊娠期預(yù)防性抗凝）4、抗凝劑量與療程的選擇5、預(yù)測復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性6、易栓癥陰性≠無血栓風(fēng)險(xiǎn)：陽性家族史≥2倍

七、靜脈血栓栓塞（VET)診斷流程

1、臨床驗(yàn)前概率CPTP：診斷計(jì)分法(三級評分wells/DVT;GenevaPE)

↓2、D-Dimer：非創(chuàng)傷性，排除性診斷（NVP）CPTP1+D-Dimer＞50%排除（高CPTP：D-Dimer價(jià)值有限}↓3、影象學(xué)：確診金標(biāo)準(zhǔn)(US,CTPA)↓4、確診試驗(yàn)：抗凝蛋白檢測

1、臨床可能性評估：DVT診斷計(jì)分法

2、D-D排除VTE特異性差，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。高CPTP：應(yīng)用價(jià)值有限。DD>500ng/ml

進(jìn)一步觀察，影像學(xué)證實(shí)。

DVT/PEDIC腫瘤

敗血癥

老年、

妊娠、

創(chuàng)傷、近期手術(shù)，住院…500ng/ml…排除VTE臨界值（陰性預(yù)示值）(0.5μg/ml)(選擇陰性預(yù)示值

98%試劑)

<1000ng/ml................低臨床驗(yàn)前概率CPTP？

3、DVT影象學(xué)診斷-金標(biāo)準(zhǔn)

急性肺栓塞（影象學(xué)診斷）

V-Q肺掃描（肺通氣-灌注掃描）；CTPA（計(jì)算機(jī)斷層掃描肺血管造影）；4、篩選與確診試驗(yàn)PC系統(tǒng)ATFVLeiden凝固法PC凝固法游離型PS凝固法陽性純合子或雜合子發(fā)色法免疫法總PS免疫法陽性正常PC缺乏I型PC缺乏II型基因分析陽性正常PS缺陷癥I型游離型PS免疫法正常陽性PS缺乏II型C4b結(jié)合蛋白增高陽性正常AT缺陷癥PC、PSFVLeiden正常LA(APTT+dRTT)FVIII/Fg凝固法陽性陽性陽性

病例1、遺傳性抗凝血酶缺乏癥（I型）家系

先證者，男，45歲，反復(fù)雙下肢腫痛，活動(dòng)受限。家族史(-),父母近親結(jié)婚多普勒彩色超聲：左髂V、雙下肢V血栓實(shí)驗(yàn)室檢查:PC；PS；Fg均正常，D-Dimer1500ng/mL

AT：A(%)AT：Ag(mg/L)先證者

4597母親4296弟弟43109姨母46114姨表妹47121參考值80～120215～360其他家系成員AT：A和AT：Ag均在正常值范圍內(nèi)。其弟14年后多發(fā)靜脈血栓

遺傳性抗凝血酶缺乏癥家系圖

病例2、遺傳性蛋白S缺乏癥

患者，女，34歲，“產(chǎn)后左下肢深靜脈血栓”，擬二胎咨詢既往：6年前產(chǎn)后一周DVT,抗凝治療一個(gè)月，無高血壓和糖尿病史。家族史：陰性，父母親非近親結(jié)婚。

彩超:左下肢陳舊性DVT再通。

實(shí)驗(yàn)室：凝血四項(xiàng)（正常），

PC、AT、LA、ACA,

2-GPI均正常PS：33%，游離PS:Ag39

上圖為待測DNA樣本；下圖為正常參考基因結(jié)果：待測樣本PROS1基因14號外顯子發(fā)生雜合型錯(cuò)義突變c.1681C>T（p.Arg561Trp），提示遺傳性蛋白S缺乏癥。建議：1、直系親屬檢測PROS1基因；2、華法林治療VTE時(shí)，因PS亦為VK依賴，

應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測INR；3、下肢外傷、大手術(shù)時(shí)應(yīng)積極預(yù)防VTE；4、妊娠時(shí)應(yīng)按時(shí)復(fù)查D-二聚體，產(chǎn)后應(yīng)

預(yù)防VTE至產(chǎn)褥期之后；5.避免久坐。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液病研究所易栓癥篩查：人PROS1基因突變分析，2016-09-03

八、獲得性抗凝蛋白缺乏

分析結(jié)果需除外獲得性影響因素獲得性AT缺乏獲得性PC缺乏獲得性PS缺乏肝素√華法林/VK缺乏√√口服避孕藥√？？雌激素？？√妊娠？？√門冬酰胺酶√DIC√√√敗血癥？√？肝病√√√腎病綜合征√？√新生兒√√？

1、不應(yīng)在血栓急性期檢測（DNA除外）：42.5%不適當(dāng)送檢影響結(jié)果：

*消耗或急性炎癥：PC、PS、AT和凝血因子一過性↓或↑2、急性期初始抗凝治療無需等待檢測結(jié)果！3、

肝素：不宜檢測AT和LA。4、

華法林：不宜檢測PC和PS；5、最佳時(shí)間：血栓后6個(gè)月；停華法林1~2周后測PC；4-6周后測PS；停肝素后2周測PC、PS。九、遺傳性易栓癥檢測注意事項(xiàng)一、抗磷脂抗體與抗磷脂綜合征

（antiphospholipidsyndrome，APS）APS：由能與多種含磷脂的靶蛋白發(fā)生免疫反應(yīng)的抗體（APA抗體：LA、ACL、抗β22-糖蛋白I)引起的一組臨床癥狀：動(dòng)脈或靜脈血栓及/或妊娠并發(fā)征為主要臨床表現(xiàn)，且患者血漿中存在抗磷脂-蛋白自身抗體的自身免疫性疾病。

*獲得性易栓癥最主要原因。多統(tǒng)受累;癥狀復(fù)雜，涉及多學(xué)科（風(fēng)濕、血液、婦產(chǎn)、神經(jīng)、心血管、皮膚等科）

二、APS:伴APA的自身免疫性疾病血栓任何血管,包括卒中產(chǎn)科并發(fā)癥

（三）抗磷脂抗體的特異性

(Gallietal.Lancet1990;McNeiletal.1990)

抗體

陰離子磷脂靶蛋白抗體

陰離子磷脂

APA輔因子-結(jié)合陰離子磷脂的靶蛋白b2-糖蛋白I（glycoproteinI）強(qiáng)聯(lián)蛋白-V（AnnexinV）凝血酶原（prothrombin）蛋白S（proteinS）蛋白C（proteinC）EPCR（內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體）

factorXIIHMWKTFPI補(bǔ)體因子HphospholipasestPA…五、APS診斷（Sapporo+Sydney標(biāo)準(zhǔn)）

(Miyakisetal.J.Thromb.Haemost.2006)+APS臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)ACALA血管血栓（A、V、微血管）妊娠相關(guān)并發(fā)癥（習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)）抗-b2GPI（一）Sapporo臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)

1、血管血栓

1

任何組織或器官，

1次的動(dòng)、靜脈或小血管血栓.血栓須經(jīng)影象學(xué)證實(shí)，組織學(xué)證實(shí)的血栓部位的血管壁無炎癥2、病理妊娠≥妊10周，≥1次不能解釋的形態(tài)學(xué)正常的死胎（特異）≤妊34周,≥1次形態(tài)學(xué)正常的早產(chǎn)（子癇或胎盤功能不全引起）＜妊10周，

3次不能解釋的自發(fā)性流產(chǎn)（敏感）排除母體、染色體、激素異常心臟瓣膜病變、網(wǎng)狀青斑、腎臟病、血小板減少不納入診斷標(biāo)準(zhǔn)APS相關(guān)性。。。

具有至少下列一種臨床表現(xiàn)及一項(xiàng)試驗(yàn)異常(二）Sapporo實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)(Miyakisetal.J.Thromb.Haemost.2006)LA: -血漿 -≥2次，間隔≥12周 -按照ISTH指南測定ACA:

-血漿或血清IgG和/或IgM -滴度>40GPL(或MPL單位)或>第99百分位數(shù) -≥2次，間隔12周（持續(xù)性） -標(biāo)準(zhǔn)ELISAanti-b2GP1: -血漿或血清IgG和/或IgM -滴度>第99百分位數(shù) -≥2次，間隔≥12周 -標(biāo)準(zhǔn)ELISA

和/或和/或

1、LA診斷流程(ISTH-SSC、WFH)(1)初篩試驗(yàn)：依賴磷脂的凝血試驗(yàn)延長（兩種不同原理：LA-APTT+dRVVT；(2)糾正試驗(yàn)：患者與正常血漿1：1混合血漿不能糾正-提示抑制物存在(3)確診試驗(yàn)：確認(rèn)抑制物具有依賴磷脂特性-加磷脂可糾正。LA-APTT；篩選/六角形磷脂確診試驗(yàn)；稀釋的蝰蛇毒篩選/確診試驗(yàn)，(4)鑒別試驗(yàn)：排除其他凝血因子特異性抑制物（FVIII:Ab,FIX:Ab)(5)診斷流程：由于LA抗體高度異質(zhì)性及APTT試劑敏感性不同，建議2次以上，

2種方法確定LA。

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APTT延長實(shí)驗(yàn)室分析APTT↑等量正常與病人血漿37℃,2h,重測APTT未糾正糾正FVIII活性↓Bethesda抗體加磷脂糾正FVIII抗體存在狼瘡抗凝物測FVIII、FIX、FXI、FXII:C、vWF:CFVIII:C/FIX:C/FXI:C/FXII/vWF:C

血友病，血管性血友病、凝血因子缺乏孵育試驗(yàn)37℃，1～2hFⅧ:C未完全消失，有殘留AHAFⅧ:C完全消失，無殘留HA抑制物SilicaClottingTime(SCT)原理:鈣離子直接激活內(nèi)源凝血途徑（APTT）特點(diǎn)：篩選實(shí)驗(yàn)（低濃度磷脂）和確診（高濃度磷脂）在同一包裝中低濃度磷脂（對LA比較敏感）高濃度磷脂（中和LA，縮短凝固時(shí)間）SCT篩查試驗(yàn)=低濃度磷脂

SCT確認(rèn)試驗(yàn)=高濃度磷脂Screen/Confirm

=Screen病人/Screen正常人

Confirm病人/Confirm正常人Cutoff>1.2

建議診斷LA的標(biāo)準(zhǔn)原理：蝰蛇毒直接激活FX，啟動(dòng)凝固。不受接觸因子、FVIII、FIX、FVII缺乏影響，比APTT更特異LA干擾凝血酶激酶復(fù)合物形成→DRVVT↑APA（+）或FII/FV/FX/Fg↓DRVVT-

蝰蛇毒試驗(yàn)dRVVTscreen=低濃度磷脂（或無），對LA敏感

dRVVTconfirm=高濃度磷脂（中和LA,凝血時(shí)間縮短）Screen/Confirm=Screen病人/Screen正常人Confirm病人/Confirm正常人Cutoff>1.2

建議診斷

LA標(biāo)準(zhǔn)

去血小板血漿LASCREENINGSCTScreen&LACScreenLA篩選SCT篩選DRVVT

篩選LACONFIRMATORYSCTConfirm

LA確診

SCT確診LACONFIRMATORYLACConfirm

LA確診DRVVT

確診*N.R<cut-off:SCT(-))*N.R>cut-off:SCT(+)*N.R<cut-off:DRVVT(-)*N.R>cut-off:DRVVT(+)

SCT與LA結(jié)果分析SCT(-)&DRVVT(-)SCT(+)&DRVVT(+)SCT(+)&DRVVT(-)LA抗凝物（-）注意排除-因子缺乏或抑制物存在對正常比值的作用

-排除肝素對正常比值的作用

口服抗凝藥物患者標(biāo)本對正常比值的影響如無上述情況患者存在LA高度可能

*N.R.:正常比值SeeinstructionsintheproductpackageinsertforthecorrectproceduretocalculateN.R.SCT(-)&DRVVT(+)LA實(shí)驗(yàn)診斷流程（ISTH，2009)

多項(xiàng)指標(biāo)檢測的意義單一中、高度aCL：與血栓無關(guān)

;單一抗β2GPI抗體：與血栓和異常妊娠無明顯相關(guān).LA與異常妊娠明顯相關(guān)；β2GPI和LA同時(shí)陽性：血栓風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=4.1，APS華發(fā)林研究組):三項(xiàng)陽性：血栓和異常妊娠風(fēng)險(xiǎn)均增高,其中血栓ORs5～33.高風(fēng)險(xiǎn)APA陽性（三陽/持續(xù)中高滴度）

建議：至少兩項(xiàng),有條件同時(shí)開展三項(xiàng)aPLs檢測,以提高診斷率.

病例4、原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征

病例1、原發(fā)性APS伴雙側(cè)耳廓壞死一例

(中華耳鼻咽喉雜志2001,36(2):93)女,30歲.妊20周伴雙側(cè)耳廓和面頰紅腫,疼痛,發(fā)黑6天入院.既往史:一年前妊20周時(shí)有類似癥狀,胎死后,皮膚發(fā)黑加劇.