2-Edema介紹教學(xué)課件

山東大學(xué)第二醫(yī)院陳詩鴻水腫

Edema

概念發(fā)生機制病因與臨床表現(xiàn)伴隨癥狀一、水腫的概念

定義（definition)：人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。

水腫是等滲液體的積聚，一般不伴有細胞水腫。水腫既是癥狀又是體征。水腫的概念分類(classification)：全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫(cardiacedema)。局部性水腫(localedema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)。積液(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi)，如胸水、腹水、心包積液。水腫的特點性狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為：漏出液(transudate)：液體相對密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；細胞數(shù)少于100／μl。滲出液(exudate)：液體相對密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細胞數(shù)大于500／μl。皮膚特點：隱性水腫(recessiveedema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多，體重增加可達10%顯性水腫(frankedema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷。水腫的特點凹陷性水腫(pittingedema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷。病因：心、肝、腎源性水腫，營養(yǎng)不良性水腫等。非凹陷性水腫(nonpittingedema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)（組織液蛋白含量較高）絲蟲病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻）

pittingedema

二、發(fā)生機制

血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)該平衡取決于有效流體靜壓

(hydrostaticpressure)

有效膠體滲透壓

(colloidosmoticpressure)

淋巴回流(lymphaticreturn)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)—鈉、水潴留(retention)

該平衡依賴于排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能

體內(nèi)的容量和滲透壓調(diào)節(jié)

發(fā)生機制毛細血管小靜脈端毛細血管小動脈端組織間隙組織液血管組織間隙毛細血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓組織間隙機械壓組織液膠體滲透壓有效濾過壓=（Cap平均血壓

組織間液流體靜壓）（血漿膠體滲透壓

組織間液膠體滲透壓）

血管內(nèi)外液體交換失平衡(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid)

動脈端靜脈端毛細血管有效濾過壓（+）有效濾過壓（-）毛細淋巴管（一）毛細血管血流動力學(xué)改變

血管內(nèi)外液體交換異常

組織液生成>回流1、毛細血管內(nèi)靜水壓增高：右心衰竭靜脈壓升高。

2、血漿膠體滲透壓降低（decreasedplasma

colloidosmoticpressure）

⑴蛋白質(zhì)合成障礙：營養(yǎng)不良、肝病

⑵蛋白質(zhì)喪失過多：腎病

⑶蛋白質(zhì)分解代謝增強：慢性消耗性疾病，惡性

腫瘤等

3、組織液膠體滲透壓增高。

4、組織間隙機械壓力降低。

5、毛細血管壁通透性增強：急性腎炎等。（二）鈉水潴留

1、腎小球濾過功能降低：腎小球濾膜通透性降低；球-管平衡失調(diào)；腎小球濾過面積減少；腎小球有效率過壓下降。2、腎小管對鈉水的重吸收增加：腎小球濾過分數(shù)（filtrationfraction，EF）增加；醛固酮分泌增加；抗利尿激素分泌增加。（三）靜脈淋巴回流障礙(lymphaticobstruction)

——局部水腫乳癌根治術(shù)血絲蟲病橡皮腿患者（人像）三、病因與臨床表現(xiàn)（一）全身性水腫(anasarca)

病因（etiology)：

心源性水腫（cardiacedema)

腎源性水腫（renaledema)

肝源性水腫（hepaticedema)

1、心源性水腫(cardiacedema)

病因：主要是右心衰的表現(xiàn)

機制：見下圖

心力衰竭動脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)有效循環(huán)血量↓腎血流量↓腎小球濾過率↓鈉水排出↓醛固酮↑ADH↑

鈉水重吸收↑鈉水潴留淤血、缺氧、,壓力↑毛細血管壓↑通透性↑淋巴回流障礙蛋白合成↓蛋白吸收↓血漿膠壓↓組織液生成增加水腫肝腸蛋白合成↓蛋白吸收↓血漿膠壓↓心源性水腫的特點

首先出現(xiàn)于身體低垂部位。能起床活動者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，活動后明顯，休息后減輕或消失，上行性水腫（ascendingedema）；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。顏面部一般不腫。對稱性，凹陷性。水種程度與心力衰竭程度有關(guān)。其它心衰表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高?？捎行厮⒏顾?。

2、腎源性水腫(renaledema)

病因：見于各型腎炎和腎病機制：腎排水、鈉

→

鈉、水潴留→細胞外液

→毛細血管靜水壓

→水腫。基本機制——鈉、水潴留腎小球超濾系數(shù)(kf)、濾過率下降

→腎小管回吸收鈉

；蛋白尿，低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓

；腎實質(zhì)缺血→刺激RAS系統(tǒng)→醛固酮

→

鈉、水潴留；前列腺素PGE2、PGI2

產(chǎn)生減少→腎排鈉。

腎源性水腫的特點1.下行性水腫（decendingedema）：

早期晨間起床時有眼瞼和顏面水腫，以后可發(fā)展為全身水腫。2.尿液改變、高血壓、腎功能損害。

心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位臉部開始足部開始下行性上行性發(fā)展快慢

常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大比較堅實移動性較小伴隨癥狀

其他腎臟病征心功能不全體征如蛋白尿、血尿如心臟增大

3、肝源性水腫(hepaticedema)

病因：見于失代償期肝硬化(cirrhosisofliver)

機制：門脈高壓癥

低蛋白血癥肝淋巴液回流障礙繼發(fā)醛固酮增多特點：主要表現(xiàn)為腹水(ascites)，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展。

頭面部、上肢不腫

肝源性水腫(themechanismofhepaticedema)肝硬變肝結(jié)構(gòu)破壞肝功能減退肝靜脈回流受阻門靜脈回流受阻白蛋白合成↓肝滅活功能↓肝淋巴回流障礙腸淋巴回流障礙血漿膠體滲透壓↓醛固酮↑

ADH↑水鈉潴留水鈉重吸收↑腹水有效循環(huán)血量↓醛固酮↑ADH↑4、內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫

甲狀腺功能減退癥：粘液性水腫(myxedema)--

非凹陷性水腫，顏面、下肢明顯。甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征腺垂體功能減退癥糖尿病

5、營養(yǎng)不良性水腫(nutritionaldema)

病因：低蛋白血癥慢性消耗性疾病(wastingdieases)

蛋白丟失性胃腸病(proteinlosingentropathy)

重度燒傷（severeburn）維生素B1缺乏(vitaminB1deficiency)等

機制

低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低

特點

常從足部開始逐漸蔓延全身水腫，發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。

6、妊娠性水腫原因

鈉水儲留血漿膠體滲透壓降低靜脈、淋巴回流障礙特點多屬生理性，分娩后可自行消退。部分為病理性。

7、結(jié)蹄組織疾病所致水腫

SLE

硬皮病(scleroderma)

皮肌炎(dermatomyositis)

8、變態(tài)反應(yīng)性水腫

致病微生物異種血清動植物毒素某些食物動物皮毛

9、藥物所致水腫(pharmacoedema)

藥物過敏反應(yīng)：解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥物性腎損害：抗生素、磺胺類、別嘌醇藥物致內(nèi)分泌紊亂：腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、胰島素、鈣拮抗劑等。

與水鈉潴留有關(guān)；以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。

10、經(jīng)前期緊張綜合癥

(premenstrualtensionsyndrome)

原因—

內(nèi)分泌激素改變。

特點—

月經(jīng)來潮前7~14天出現(xiàn)眼瞼、踝部、手部水腫，伴乳房脹痛、盆腔沉重感，月經(jīng)后消失。

11、特發(fā)性水腫(idiopathicedema)

病因：原因不明。機制：與體內(nèi)雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平變化和對直立體位反應(yīng)異常有關(guān)。特點：多發(fā)生于女性。多見于身體下垂部位，活動后明顯，休息可消失。

立臥位水實驗有助于診斷。立臥位水實驗清晨空腹排小便后，飲水1000ml；立位活動狀態(tài)下每小時排尿一次，連續(xù)4次，計算總尿量。第二天同樣飲水1000ml；臥位休息狀態(tài)下每小時排尿一次，連續(xù)4次，計算總尿量。兩次之差大于50%為陽性。12、功能性水腫

無器質(zhì)性疾病

高溫環(huán)境肥胖性老年性旅行者久坐椅者

臨床檢查分度(clinicalamination)

輕度

僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快

中度

全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢。

重度

全身組織嚴重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴重水腫。

（二）局部性水腫(localedema)

病因：毛細血管通透性(permeability)增加：局部炎癥過敏