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文檔簡(jiǎn)介
臨床類面試練習(xí)題及答案練習(xí)題一:簡(jiǎn)述休克的定義、分類及治療原則答案:定義:休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后,由于有效循環(huán)血量銳減,組織血流灌注廣泛、持續(xù)、顯著減少,致全身微循環(huán)功能不良,生命重要器官嚴(yán)重障礙的綜合癥候群。此時(shí)機(jī)體功能失去代償,組織缺血缺氧,神經(jīng)體液因子失調(diào)。其主要特點(diǎn)是重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足,代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。分類:低血容量性休克:常因大量出血(內(nèi)出血或外出血)、失水(如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等)、失血漿(如大面積燒傷等)等使血容量突然減少所致。感染性休克:由病原微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血液循環(huán),激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng),產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì),作用于機(jī)體各個(gè)器官、系統(tǒng),影響其灌注,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭。常見(jiàn)于肺炎、腹膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染性疾病。心源性休克:由于心臟功能極度減退,導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征。病因以急性心肌梗死最多見(jiàn),其他原因包括重癥心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常等。過(guò)敏性休克:外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后,通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)觸發(fā)的一種嚴(yán)重的全身性過(guò)敏性反應(yīng),多突然發(fā)生且嚴(yán)重程度劇烈,若不及時(shí)處理,??晌<吧?。常見(jiàn)的過(guò)敏原如藥物(青霉素等)、異種蛋白(如血清制劑、疫苗等)、食物(如魚蝦、蛋類等)。神經(jīng)源性休克:是指由于強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激如創(chuàng)傷、劇烈疼痛等,引起某些血管活性物質(zhì)如緩激肽、5羥色胺等釋放增加,導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張、有效血容量相對(duì)減少而引起的休克。治療原則:一般緊急治療:采取頭和軀干抬高20°30°、下肢抬高15°20°體位,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,給予吸氧,注意保暖。建立靜脈通路,監(jiān)測(cè)生命體征。補(bǔ)充血容量:是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。根據(jù)休克的類型和程度選擇不同的液體,一般先快速輸入晶體液(如生理鹽水、平衡鹽溶液等),然后根據(jù)情況補(bǔ)充膠體液(如右旋糖酐、血漿等)。必要時(shí)可輸血。積極處理原發(fā)病:這是治療休克的根本措施。如對(duì)低血容量性休克應(yīng)及時(shí)止血;感染性休克應(yīng)積極控制感染,選用敏感的抗生素;心源性休克應(yīng)針對(duì)病因治療,如急性心肌梗死患者可進(jìn)行溶栓、介入治療等。糾正酸堿平衡失調(diào):休克時(shí)組織缺氧,常伴有代謝性酸中毒。但在休克早期,由于過(guò)度換氣,可出現(xiàn)呼吸性堿中毒。應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,合理糾正酸堿平衡失調(diào)。一般不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物,除非酸中毒明顯。應(yīng)用血管活性藥物:根據(jù)休克的類型和微循環(huán)狀態(tài)合理選用。血管收縮劑如去甲腎上腺素、多巴胺等,適用于血壓過(guò)低而又不能立即補(bǔ)液時(shí),以維持重要臟器的灌注;血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明、硝普鈉等,適用于低排高阻型休克,可改善微循環(huán)。治療DIC改善微循環(huán):對(duì)診斷明確的DIC,可用肝素抗凝。有時(shí)還使用抗纖維蛋白溶解藥物、抗血小板黏附和聚集藥物等。皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用:皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。其作用主要有:穩(wěn)定溶酶體膜;抑制炎性介質(zhì)釋放;增強(qiáng)心肌收縮力;擴(kuò)張血管;降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性等。此外,還可使用納洛酮、ATPMgCl?等藥物輔助治療。練習(xí)題二:試述急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、診斷及治療措施答案:臨床表現(xiàn):先兆癥狀:半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力,胸部不適,活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀,其中以新發(fā)生心絞痛(初發(fā)型心絞痛)或原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。癥狀:疼痛:是最先出現(xiàn)的癥狀,多發(fā)生于清晨,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,但誘因多不明顯,且常發(fā)生于安靜時(shí),程度較重,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天,休息和含用硝酸甘油片多不能緩解?;颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼,或有瀕死感。少數(shù)患者無(wú)疼痛,一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部,被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥;部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方,被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。全身癥狀:有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等,由壞死物質(zhì)被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后2448小時(shí)出現(xiàn),程度與梗死范圍常呈正相關(guān),體溫一般在38℃左右,很少超過(guò)39℃,持續(xù)約一周。胃腸道癥狀:疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛,與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。心律失常:見(jiàn)于75%95%的患者,多發(fā)生在起病12天,而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn),可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收縮,如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5次以上),成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速,多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)(RonT),常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早期,特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn),嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。低血壓和休克:疼痛期中血壓下降常見(jiàn),未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg,有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(每小時(shí)少于20ml),神志遲鈍,甚至昏厥者,則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生,見(jiàn)于約20%的患者,主要是心源性,為心肌廣泛(40%以上)壞死,心排血量急劇下降所致。心力衰竭:主要是急性左心衰竭,可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生,或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn),為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致,發(fā)生率約為32%48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀,嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫,隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn),伴血壓下降。體征:心臟體征:心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大;心率多增快,少數(shù)也可減慢;心尖區(qū)第一心音減弱;可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律,少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律;10%20%患者在起病第23天出現(xiàn)心包摩擦音,為反應(yīng)性纖維性心包炎所致;心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音,為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致;可有各種心律失常。血壓:除極早期血壓可增高外,幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者,血壓可降至正常,且可能不再恢復(fù)到起病前的水平。其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。診斷:典型臨床表現(xiàn):為突發(fā)劇烈而持久的胸骨后疼痛,休息及含用硝酸甘油不能緩解。特征性心電圖改變:ST段抬高性心肌梗死:心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為:①ST段抬高呈弓背向上型,在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);②寬而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);③T波倒置,在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高性心肌梗死:心電圖有2種類型:①無(wú)病理性Q波,有普遍性ST段壓低≥0.1mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時(shí)還有V?導(dǎo)聯(lián))ST段抬高,或有對(duì)稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心肌梗死所致。②無(wú)病理性Q波,也無(wú)ST段變化,僅有T波倒置改變。血清心肌壞死標(biāo)志物升高:①肌紅蛋白:起病后2小時(shí)內(nèi)升高,12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰;2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT):起病34小時(shí)后升高,cTnI于1124小時(shí)達(dá)高峰,710天降至正常,cTnT于2448小時(shí)達(dá)高峰,1014天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。③肌酸激酶同工酶CKMB:起病后4小時(shí)內(nèi)增高,1624小時(shí)達(dá)高峰,34天恢復(fù)正常,其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍,其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。治療措施:監(jiān)護(hù)和一般治療:休息:急性期臥床休息,保持環(huán)境安靜。減少探視,防止不良刺激,解除焦慮。監(jiān)測(cè):在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè),除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化,為適時(shí)作出治療措施,避免猝死提供客觀資料。監(jiān)測(cè)人員必須極端負(fù)責(zé),既不放過(guò)任何有意義的變化,又保證患者的安靜和休息。吸氧:對(duì)有呼吸困難和血氧飽和度降低者,最初幾日間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管面罩吸氧。護(hù)理:急性期12小時(shí)臥床休息,若無(wú)并發(fā)癥,24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng),若無(wú)低血壓,第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng);梗死后第45天,逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100150米。建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。解除疼痛:選用下列藥物盡快解除疼痛:①哌替啶50100mg肌內(nèi)注射或嗎啡510mg皮下注射,必要時(shí)12小時(shí)后再注射一次,以后每46小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用,注意防止呼吸功能抑制。②痛較輕者可用可待因或罌粟堿0.030.06g肌內(nèi)注射或口服。③或再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯510mg舌下含用或靜脈滴注,要注意心率增快和血壓降低。再灌注心?。菏且环N積極的治療措施,起病36小時(shí)最多在12小時(shí)內(nèi),使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌得到再灌注,瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小,減輕梗死后心肌重塑,改善預(yù)后。溶栓治療:無(wú)條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會(huì)錯(cuò)過(guò)再灌注時(shí)機(jī),如無(wú)禁忌證應(yīng)立即(接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。常用藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rtPA)等。介入治療(PCI):包括直接PCI、補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的PCI。直接PCI若能在患者住院90分鐘內(nèi)施行,則效果更好。該方法已成為首選的再灌注治療方法。緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù):介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效有手術(shù)指征者,宜爭(zhēng)取68小時(shí)內(nèi)施行緊急CABG術(shù)。消除心律失常:心律失常必須及時(shí)消除,以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死。①發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí),盡快采用非同步直流電除顫或同步直流電復(fù)律。單形性室性心動(dòng)過(guò)速藥物療效不滿意時(shí)也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。②一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速,立即用利多卡因50100mg靜脈注射,每510分鐘重復(fù)1次,至期前收縮消失或總量已達(dá)300mg,繼以13mg/min的速度靜脈滴注維持(100mg加入5%葡萄糖液100ml,滴注13ml/min)。如室性心律失常反復(fù)可用胺碘酮治療。③對(duì)緩慢性心律失常可用阿托品0.51mg肌內(nèi)或靜脈注射。④房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度,伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者宜用臨時(shí)人工心臟起搏器。⑤室上性快速心律失常選用維拉帕米、地爾硫?、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮等藥物治療不能控制時(shí),可考慮用同步直流電復(fù)律治療??刂菩菘耍貉a(bǔ)充血容量:估計(jì)有血容量不足,或中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓低者,用右旋糖酐40或5%10%葡萄糖液靜脈滴注,輸液后如中心靜脈壓上升>18cmH?O,肺動(dòng)脈楔壓>1518mmHg,則應(yīng)停止。右心室梗死時(shí),中心靜脈壓的升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。應(yīng)用升壓藥:補(bǔ)充血容量后血壓仍不升,而肺小動(dòng)脈楔壓和心排血量正常時(shí),提示周圍血管張力不足,可用多巴胺起始劑量35μg/(kg·min)靜脈滴注,或去甲腎上腺素28μg/min,亦可選用多巴酚丁胺[起始劑量310μg/(kg·min)]。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑:經(jīng)上述處理血壓仍不升,而肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)增高,心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí),可用硝普鈉15μg/min開始靜脈滴注,每5分鐘逐漸增量至PCWP降至1518mmHg;或硝酸甘油1020μg/min開始靜脈滴注,每510分鐘增加510μg/min直至左室充盈壓下降。其他:治療休克的其他措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能,必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。為了降低心源性休克的病死率,有條件的醫(yī)院主張用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán),然后作選擇性冠狀動(dòng)脈造影,隨即施行介入治療或主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù),可挽救一些患者的生命。治療心力衰竭:主要是治療急性左心衰竭,以應(yīng)用嗎啡(或哌替啶)和利尿劑為主,亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷,或用多巴酚丁胺10μg/(kg·min)靜脈滴注或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開始等治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致,而左心室舒張末期容量尚不增大,因此在梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。其他治療:抗血小板治療:無(wú)禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150300mg,然后每日1次,3日后改為75150mg每日1次長(zhǎng)期服用。抗凝治療:目前多用在溶解血栓療法之后,單獨(dú)應(yīng)用者少。在梗死范圍較廣、復(fù)發(fā)性梗死或有梗死先兆者可考慮應(yīng)用。有出血、出血傾向或出血既往史、嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性消化性潰瘍、血壓過(guò)高、新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。先用肝素或低分子量肝素,維持凝血時(shí)間在正常的兩倍左右(試管法2030分鐘,活化部分凝血活酶時(shí)間APTT法6080秒,或使INR為23)。繼而口服氯吡格雷或華法林。β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑:在起病的早期,如無(wú)禁忌證可盡早使用美托洛爾、阿替洛爾等β受體阻滯劑,尤其是前壁心肌梗死伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者,可能防止梗死范圍的擴(kuò)大,改善急、慢性期的預(yù)后,但應(yīng)注意其對(duì)心臟收縮功能的抑制。鈣通道阻滯劑中的地爾硫?可能有類似效果,如有β受體阻滯劑禁忌者可考慮應(yīng)用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB):在起病早期應(yīng)用,從低劑量開始,如卡托普利(起始6.25mg,然后12.525mg,2次/日)、依那普利(2.5mg,2次/日)、雷米普利(510mg,1次/日)、福辛普利(10mg,1次/日)等,有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu),降低心力衰竭的發(fā)生率,從而降低死亡率。如不能耐受ACEI者可選用ARB如氯沙坦、纈沙坦等。調(diào)脂治療:無(wú)論基線血脂水平如何,心肌梗死患者應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)測(cè)定血脂譜,早期給予他汀類藥物治療。練習(xí)題三:簡(jiǎn)述肺炎的分類及治療原則答案:分類:解剖分類:大葉性(肺泡性)肺炎:病原體先在肺泡引起炎癥,經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴(kuò)散,致使部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥,通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。小葉性(支氣管性)肺炎:病原體經(jīng)支氣管入侵,引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥,常繼發(fā)于其他疾病,如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊,無(wú)實(shí)變征象,肺下葉常受累。間質(zhì)性肺炎:以肺間質(zhì)為主的炎癥,可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍,有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。由于病變?cè)诜伍g質(zhì),呼吸道癥狀較輕,異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀,其間可有小片肺不張陰影。病因分類:細(xì)菌性肺炎:如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。非典型病原體所致肺炎:如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。病毒性肺炎:如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。真菌性肺炎:如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。其他病原體所致肺炎:如立克次體(如Q熱立克次體)、弓形蟲(如鼠弓形蟲)、寄生蟲(如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲)等。理化因素所致的肺炎:如放射性損傷引起的放射性肺炎,胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎,或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等?;疾…h(huán)境分類:社區(qū)獲得性肺炎(CAP):是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒,腺病毒,呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP):亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎,是指患者入院時(shí)不存在,也不處于潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等)內(nèi)發(fā)生的肺炎。無(wú)感染高危因素患者的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等;有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等,金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢(shì)。治療原則:抗感染治療:是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗(yàn)性治療:根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果等,推測(cè)可能的病原體,并結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w的流行病學(xué)資料,選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?。例如,青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者,常用青霉素類、第一代頭孢菌素等;老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎,常用呼吸氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,或厄他培南,可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。針對(duì)病原體治療:根據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等病原學(xué)檢查結(jié)果,選擇敏感的抗菌藥物。在治療過(guò)程中,應(yīng)根據(jù)患者的病情變化和治療反應(yīng),及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用。對(duì)癥治療:發(fā)熱:體溫在38.5℃以下,可采用物理降溫,如溫水擦浴、冰袋降溫等;體溫超過(guò)38.5℃,可使用解熱鎮(zhèn)痛藥,如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等??人钥忍担焊煽葻o(wú)痰可選用鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬、噴托維林等;有痰不易咳出可選用祛痰藥,如氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸等。呼吸困難:給予吸氧,根據(jù)病情選擇合適的吸氧方式,如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等。嚴(yán)重呼吸衰竭患者可能需要機(jī)械通氣治療。支持治療:休息:患者應(yīng)臥床休息,減少活動(dòng),以減輕機(jī)體消耗。飲食:給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食,保證充足的水分?jǐn)z入,以維持水電解質(zhì)平衡。維持水電解質(zhì)平衡:密切監(jiān)測(cè)患者的出入量、電解質(zhì)等情況,根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。防治并發(fā)癥:肺炎可能會(huì)引起一些并發(fā)癥,如感染性休克、呼吸衰竭、膿胸、氣胸等。應(yīng)密切觀察患者的病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。如發(fā)生感染性休克,應(yīng)積極補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物、糾正酸堿平衡失調(diào)等;呼吸衰竭患者必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。練習(xí)題四:簡(jiǎn)述消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷及治療答案:臨床表現(xiàn):癥狀:疼痛:是消化性潰瘍最主要的癥狀。疼痛具有以下特點(diǎn):長(zhǎng)期性:由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合,但每于愈合后又好復(fù)發(fā),故常有上腹疼痛長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。整個(gè)病程平均67年,有的可長(zhǎng)達(dá)一、二十年,甚至更長(zhǎng)。周期性:上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作,乃為此種潰瘍的特征之一,尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長(zhǎng),繼以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解。全年都可發(fā)作,但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見(jiàn)。節(jié)律性:潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。在一天中,凌晨3點(diǎn)至早餐的一段時(shí)間,胃酸分泌最低,故在此時(shí)間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛好在兩餐之間發(fā)生,持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人,由于夜間的胃酸較高,尤其在睡前曾進(jìn)餐者,可發(fā)生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則,常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生,經(jīng)12小時(shí)后逐漸緩解,直至下餐進(jìn)食后再?gòu)?fù)出現(xiàn)上述節(jié)律。疼痛部位:十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部,或在臍上方,或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹,但稍偏高處,或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大小。因?yàn)榭涨粌?nèi)臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切,所以,疼痛的部位也不一定準(zhǔn)確反映潰瘍所在的解剖位置。疼痛性質(zhì):多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛,一般較輕而能耐受,持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。其他癥狀:部分患者除疼痛外,還可伴有反酸、噯氣、上腹脹、惡心、嘔吐等消化不良癥狀。病程較長(zhǎng)的患者可出現(xiàn)消瘦、貧血等癥狀。體征:潰瘍活動(dòng)期上腹部可有局限性輕壓痛,緩解期無(wú)明顯體征。診斷:病史和癥狀:根據(jù)慢性病程、周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn),可作出初步診斷。胃鏡檢查:是診斷消化性潰瘍的首選方法。胃鏡檢查不僅可以直接觀察胃、十二指腸黏膜病變,確定潰瘍的部位、大小、數(shù)目及形態(tài),還可以取活組織進(jìn)行病理檢查,以鑒別良惡性潰瘍。X線鋇餐檢查:適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種:龕影是直接征象,對(duì)潰瘍有確診價(jià)值;局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象,僅提示可能有潰瘍。幽門螺桿菌檢測(cè):幽門螺桿菌(Hp)感染是消化性潰瘍的主要病因,檢測(cè)Hp有助于明確病因,并指導(dǎo)治療。檢測(cè)方法分為侵入性和非侵入性兩大類。侵入性方法需通過(guò)胃鏡檢查取胃黏膜活組織進(jìn)行檢測(cè),主要包括快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng);非侵入性方法主要有13C或1?C尿素呼氣試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)等。13C或1?C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp感染的敏感性和特異性高,可作為根除治療后復(fù)查的首選方法。治療:一般治療:生活要有規(guī)律,避免過(guò)度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律,戒煙、酒,避免食用辛辣、刺激性食物及濃茶、咖啡等飲料。藥物治療:抑制胃酸分泌藥物:H?受體拮抗劑(H?RA):能阻止組胺與H?受體結(jié)合,使壁細(xì)胞分泌胃酸減少。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。不良反應(yīng)較少,主要有乏力、頭暈、嗜睡和腹瀉等。質(zhì)子泵抑制劑(PPI):作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H?K?ATP酶,使其不可逆失活,從而有效地減少胃酸分泌。其抑酸作用比H?RA更強(qiáng)且作用持久。常用藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。PPI不良反應(yīng)較少,主要有頭痛、頭暈、口干、惡心、腹脹、皮疹等。保護(hù)胃黏膜藥物:鉍劑:這類藥物在酸性溶液中呈膠體狀,覆于潰瘍表面,阻止胃酸、胃蛋白酶侵襲潰瘍面,促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌,增強(qiáng)胃黏膜的防御修復(fù)能力。常用藥物有枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等。鉍劑在體內(nèi)蓄積可能引起神經(jīng)毒性,故不宜長(zhǎng)期服用。弱堿性抗酸劑:可中和胃酸,降低胃蛋白酶活性,緩解疼痛。常用藥物有鋁碳酸鎂、氫氧化鋁凝膠等。根除幽門螺桿菌治療:對(duì)幽門螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者,無(wú)論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)并發(fā)癥,均應(yīng)予以根除幽門螺桿菌治療。目前推薦以PPI或鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)或四聯(lián)治療方案。常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮等。療程一般為1014天。手術(shù)治療:大多數(shù)消化性潰瘍經(jīng)內(nèi)科治療可以治愈,出現(xiàn)以下情況時(shí)可考慮手術(shù)治療:①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效;②急性穿孔;③瘢痕性幽門梗阻;④胃潰瘍疑有癌變。練習(xí)題五:簡(jiǎn)述急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療答案:臨床表現(xiàn):前驅(qū)感染:發(fā)病前13周多有上呼吸道感染(如扁桃體炎)、猩紅熱、皮膚感染(如膿皰瘡)等前驅(qū)感染史。典型表現(xiàn):血尿:常為起病的第一個(gè)癥狀,幾乎全部患者均有血尿,其中肉眼血尿出現(xiàn)率約為40%。肉眼血尿持續(xù)數(shù)天至數(shù)周,轉(zhuǎn)為鏡下血尿。
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