工傷治療基金管理辦法

工傷治療基金管理辦法總則目的與依據(jù)為了加強工傷治療基金的管理，保障工傷職工能夠及時獲得有效的治療和康復服務(wù)，分散用人單位的工傷風險，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本行政區(qū)域內(nèi)各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）及其職工或者雇工（以下稱職工）。管理原則工傷治療基金的管理遵循“以支定收、收支平衡、安全有效、?？顚Ｓ谩钡脑瓌t，確?；鸬暮侠硎褂煤桶踩€(wěn)定運行。工傷治療基金的籌集基金來源1.用人單位繳納的工傷保險費；2.工傷保險基金的利息收入；3.依法納入工傷保險基金的其他資金。繳費基數(shù)與費率1.用人單位應(yīng)當按照本單位職工工資總額，根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的費率繳納工傷保險費。職工個人不繳納工傷保險費。2.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位使用工傷保險基金、工傷發(fā)生率和所屬行業(yè)費率檔次等情況，確定用人單位繳費費率，并適時進行調(diào)整。繳費方式用人單位應(yīng)當按月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報應(yīng)繳納的工傷保險費數(shù)額，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納工傷保險費。工傷治療基金的使用使用范圍1.治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用；2.住院伙食補助費；3.到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費；4.安裝配置傷殘輔助器具所需費用；5.生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費；6.一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；7.終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當享受的一次性醫(yī)療補助金；8.因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金；9.勞動能力鑒定費。申請與審核1.職工發(fā)生工傷后，用人單位應(yīng)當及時將工傷職工送往簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。2.用人單位、工傷職工或者其近親屬應(yīng)當在規(guī)定的時間內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出工傷治療費用報銷申請，并提交相關(guān)材料，包括工傷認定決定書、醫(yī)療費用明細清單、診斷證明等。3.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，應(yīng)當對申請材料進行審核，必要時可以進行調(diào)查核實。對于符合規(guī)定的申請，應(yīng)當及時予以報銷；對于不符合規(guī)定的申請，應(yīng)當書面通知申請人并說明理由。費用結(jié)算1.工傷治療費用實行直接結(jié)算制度，即醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算符合規(guī)定的工傷治療費用。2.對于一些特殊情況，如異地就醫(yī)等，工傷職工可以先墊付醫(yī)療費用，然后按照規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。監(jiān)督與管理1.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全工傷治療基金使用管理制度，加強對工傷治療費用的審核和監(jiān)督，防止基金的浪費和濫用。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準，合理診療，規(guī)范收費。3.用人單位、工傷職工或者其近親屬不得騙取工傷治療基金，如有違反，將依法追究法律責任。工傷治療基金的管理與監(jiān)督管理機構(gòu)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責工傷治療基金的日常管理工作，包括基金的籌集、使用、核算等。財務(wù)管理1.工傷治療基金應(yīng)當存入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。2.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全財務(wù)管理制度，定期對基金的收支情況進行審計和檢查，確?；鸬陌踩屯暾?。監(jiān)督檢查1.人力資源社會保障行政部門應(yīng)當加強對工傷治療基金管理工作的監(jiān)督檢查，定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金管理情況進行考核和評估。2.財政部門、審計機關(guān)應(yīng)當按照各自職責，對工傷治療基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。3.工會組織依法維護工傷職工的合法權(quán)益，對用人單位和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作進行監(jiān)督。工傷治療服務(wù)協(xié)議管理協(xié)議簽訂社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與醫(yī)療機構(gòu)、康復機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)等簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)要求1.醫(yī)療機構(gòu)、康復機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)等應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議的約定，為工傷職工提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的治療和康復服務(wù)。2.服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行工傷保險相關(guān)政策和規(guī)定，不得擅自提高收費標準、擴大收費范圍?？己伺c獎懲1.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期對服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進行考核，考核結(jié)果與服務(wù)費用結(jié)算掛鉤。2.對于服務(wù)質(zhì)量好、管理規(guī)范的服務(wù)機構(gòu)，給予適當?shù)莫剟?；對于存在違規(guī)行為的服務(wù)機構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理。法律責任用人單位責任1.用人單位未按照規(guī)定繳納工傷保險費的，由社會保險行政部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。2.用人單位瞞報工資總額或者職工人數(shù)的，由社會保險行政部門責令改正，并處瞞報工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。3.用人單位、工傷職工或者其近親屬騙取工傷治療基金的，由社會保險行政部門責令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。服務(wù)機構(gòu)責任1.醫(yī)療機構(gòu)、康復機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)等違反服務(wù)協(xié)議的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)協(xié)議約定，暫?；蛘呓獬?wù)協(xié)議。2.服務(wù)機構(gòu)騙取工傷治療基金的，由社會保險行政部門責令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。管理機構(gòu)責任社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源社會保障行政部門責令改正；給工傷職工或者用人單位造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：1.未按照規(guī)定保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況記錄的；2.