腎功能衰竭資料

腎功能衰竭

腎臟的生理功能

生成尿液

水、代謝產(chǎn)物、廢物

保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量

調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度

調(diào)節(jié)酸堿平衡

內(nèi)分泌功能

分泌激素：腎素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)前列腺

素族紅細(xì)胞生成素

降解部分內(nèi)分泌激素

作為腎外激素的靶器官

腎臟的解剖和生理功能

腎小球

-濾過(guò)血漿，生成原尿

?腎小管

重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等

排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等

濃縮稀釋功能

-腎血管

充分的血流量，保證腎臟的正常功能

腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查

?尿液檢查：常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、特殊生化檢查（蛋白、

酶學(xué)）

?腎功能檢查：腎小球?yàn)V過(guò)功能

腎小管功能檢查

腎血流量測(cè)定

?腎臟活體組織病理檢查

?腎臟內(nèi)分泌功能檢查

腎素一肌管緊張素系統(tǒng)

激肽釋放酶一激肽系統(tǒng)

前列腺素

1,25-二羥膽骨化醇

腎功能檢查法

功能定位標(biāo)準(zhǔn)檢查法臨床常用檢查法

腎小球?yàn)V過(guò)功能菊粉清除率內(nèi)生肌酎清除率（Ccr）

放射性核素GFR測(cè)定

血尿素氮、血肌酎

血微球蛋白（P2-MG）濃

度

近端腎小管功能腎小管最大葡萄糖重吸尿NAG、p2-MG、al-M、

收量（TmG）溶菌酶、鈉、氨基酸、糖、

腎小管對(duì)氨馬尿酸最大濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）

排泌量(TmPAH)

遠(yuǎn)端腎單位功能禁飲尿滲量、濃縮稀釋試

驗(yàn)、一次性尿滲量(少尿)、

晨尿比重

腎血流量對(duì)氨馬尿酸鹽清除率1311-鄰碘馬尿酸鈉檢查有

碘銳特清除率效腎血漿流量(ERPF)

腎小管性酸中毒氯化鏤負(fù)荷試驗(yàn)

診斷試驗(yàn)誠(chéng)負(fù)荷試驗(yàn)

常用的腎臟功能檢查

?腎功能檢查：

/腎小球?yàn)V過(guò)功能

腎小管功能檢查

腎血流量測(cè)定

腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)

-評(píng)價(jià)濾過(guò)功能最重要的參數(shù)

-單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量

GFR=UxXV/Px

120-160ml/min

腎血漿清除率(clearance)

-單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除(Cx)

?肌酎通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，排泌量很少。

?內(nèi)生肌酊清除率(Ccr)：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)

生性肌酎全部清除出去

?嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)量相對(duì)穩(wěn)定

?標(biāo)本留取方法：

■素食(低蛋白)、禁大量肉食、避免劇烈運(yùn)動(dòng)3天

?收集24小時(shí)尿(甲苯防腐)，測(cè)定尿肌酎濃度(Ucr)

?同時(shí)取2ml抗凝血測(cè)血肌酎(Scr)

?計(jì)算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)XU(ml/min)

■

Pcr(umol/L)

糾正Ccr=CcrX1.73/體表面積

*可用4h留尿法代替24h留尿法

?正常值：80-120ml/min

?Cockcroft公式：

?[140-年齡(歲)”體重(kg)

?男性：Cc廠------------------------

?血肌酊濃度(mg/dL)x72

?[140-年齡(歲)]x體重(kg)

?女性：Ccr=------------------------------------

?血肌酎濃度(mg/dL)x85

-不適用于老年、兒童、肥胖者

?影響因素

?血肌酊水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于GFR

?肌酊的腎外清除，約0.026mL.kg-l.min-l

?藥物：甲鼠咪胭抑制腎小管排泌，肌酊L

?臨床意義

?較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%,Ccr<50ml/min,Cr>

BUN正常)

?評(píng)估腎小球功能受損程度

?指導(dǎo)治療

?血尿素氮、血肌酎

?放射性核素腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定

99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)

原理：(99mTc-DTPA)幾乎完全從腎小球?yàn)V過(guò)并清楚，敏感性與菊粉

相仿。

正常參考值:男125±15mL.min-l,女115±15mL.min-1

臨床意義:同Ccr、Cin

優(yōu)點(diǎn)：非創(chuàng)傷性、簡(jiǎn)便、安全、靈敏

缺點(diǎn)：

機(jī)體器官將接受一定的輻射劑量

儀器設(shè)備要求較高，價(jià)格昂貴

尚缺乏與Cin比較的資料

?血02微球蛋白（p2?MG）濃度

?血尿酸

腎功能不全分期

CcrScrBUN

腎功能不全代償期80-51<177正常

腎功能不全失代償期50-20178-445>9

（氮質(zhì)血癥期）

腎衰竭期19-10445-70720-28.6

尿毒癥期（腎衰竭晚期）<10>707>28.6

Ccr>Scr>BUN的比較

判斷腎功能損害時(shí)Ccr較Scr、BUN更敏感

BUN/Scr<10:1器質(zhì)性腎衰竭

BUN/Scr>10:1腎前性少尿/腎外因素

蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多

慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是常見(jiàn)的臨床綜合征。它

發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。

主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)

出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

?腎儲(chǔ)備能力下降期：GFR降至正常的50%?80%,血肌肝正

常，無(wú)癥狀

?氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的25%?50%,血肌酊升高（V

450Umol/L),輕度貧血、多尿、夜尿

?腎衰竭期：GFR低至正常的10%?25%,血肌酊顯著升高

(450-707umol/L),明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可

有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

?尿毒癥期：GFR低于正常的10%,血肌酎>707umol/L,腎衰

的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著

慢性腎臟病的定義及其分期

分期臨床情況GFR(ml/min/1.73m2)

采取措施

1腎損害，GFR正?；蛏?90診斷和治療合并

癥，延緩腎病的進(jìn)展，控制CVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2腎損害,GFR輕度下降60-89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢

3腎損害，GFR中度下降30-59評(píng)估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴(yán)重下降15-29為腎臟替代治療做準(zhǔn)備

5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥進(jìn)行腎臟替代治療,

慢性腎臟病的定義

?腎損害23個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR

降低，表現(xiàn)為下列之一：

■病理異常；或

■有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常

?GFR<60mL/min/l.73m223個(gè)月，有或無(wú)腎損害

判斷蛋白尿的程度

適用于成人和兒童的指南

?在大多數(shù)情況下，任意尿可用于發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè)成人和兒童的蛋白

尿。

?通常不需要收集24小時(shí)尿或夜間尿用來(lái)發(fā)現(xiàn)或監(jiān)測(cè)成人或兒

童尿蛋白

?最好檢查第一次晨尿，如果無(wú)晨尿，任意的尿也可以用于檢查。

?大多數(shù)情況，可用尿試紙條篩查蛋白尿：

■標(biāo)準(zhǔn)化尿液試紙條可用來(lái)檢測(cè)尿蛋白總量

■用白蛋白特異的尿液試紙條可用來(lái)檢測(cè)白蛋白尿

判斷蛋白尿的程度

?如果病人尿試紙檢查陽(yáng)性（1+或以上），應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)用定量

的方法確定是否有蛋白尿（蛋白一肌酊比值，白蛋白一肌肝比

值）

?一到二周之內(nèi)，病人兩次或兩次以上定量實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，就應(yīng)被診

斷有持續(xù)性蛋白尿，并且應(yīng)該接受進(jìn)一步有關(guān)慢性腎臟病的評(píng)

估和處理

?慢性腎臟病的病人監(jiān)測(cè)蛋白尿應(yīng)使用定量的方法

判斷蛋白尿的程度

適用于成人的特殊指南

?當(dāng)對(duì)有慢性腎臟病高危因素的成人進(jìn)行篩查時(shí)，應(yīng)檢查任意尿

的白蛋白，可使用：

■白蛋白特異的尿試紙

■計(jì)算白蛋白一肌酊比值

判斷蛋白尿的程度

?對(duì)慢性腎臟病的成人進(jìn)行蛋白尿的監(jiān)測(cè)時(shí)，任意尿樣中的蛋白

一肌酢比值可用下述方法：

■白蛋白一肌酎比值

■如果白蛋白一肌酎比值很高（>500-100（）mg/g）,可以應(yīng)用總蛋

白一肌酎比值

除蛋白尿之外的其他慢性腎臟病的指標(biāo)

?針對(duì)慢性腎臟病患者和高危人群，用試紙或尿沉渣鏡檢的方法

檢查尿中的紅細(xì)胞和白細(xì)胞

?針對(duì)慢性腎臟病患者和高危人群，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)的檢查（超聲

及多普勒超聲、靜脈腎盂造影、CT、MRI、核素掃描）

?盡管一些新的尿液指標(biāo)（例如小管性或低分子量蛋白尿，特殊

的單核細(xì)胞）顯示出應(yīng)用前景，但目前尚不適用于臨床決黃

急性腎損傷的診斷及治療進(jìn)展

急性腎損傷（AKI）替代ARF

>1951年，HomerWSmith首次提出ARF的概念，對(duì)其進(jìn)行了全

面描述，并提出治療原則。

>1990年AKI首次出現(xiàn)于文獻(xiàn)中。

>2002年，急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組（acutedialysisqualityinitiative

group,ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn)

>2005年，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)

于荷蘭阿姆斯特丹制定了新的急性腎損傷共識(shí)

AKI誕生的理由

1.研究表明，住院患者血肌酊的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。

2.衰竭(failure)一詞不如損傷(injury)更能體現(xiàn)早期的病理生

理變化，不利于早期診斷及干預(yù)。

3.Renal來(lái)源于拉丁文，與來(lái)源于中古英語(yǔ)的kidney相比艱深晦

澀，因此后者更易被人接受。

AKI的定義

＞沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有30多種關(guān)于AKI的定義

最被廣泛接受的是PICARD研究使用的定義

當(dāng)基線血肌酊(Scr)V1.5mg/dl時(shí)，，肌酉千上升N0.5mg/dL代表了新發(fā)

的AKI/ARF；

當(dāng)基線血肌醉＞1.5mg/dl(S＜5.0mg/dl時(shí)，肌酎上升21.Omg/dl,代

表了慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI/ARF(AKI/ARFonchronickidney

disease,AonC)

AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.RIFLE標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)血肌酊、GRF和尿量的變化將ARF分為3個(gè)

等級(jí)：危險(xiǎn)(risk)＞損傷(injury)和衰竭(failure),以及2

個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失(loss)和終末期腎病(ESRD)。

1.局限性：如診斷AKI的靈敏度和特異度不高，且未考慮年齡、

性別、種族等因素對(duì)肌酊的影響。

AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的修訂

>2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會(huì)議，會(huì)議在

RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。

>修訂后AKI定義：由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎

功能突然(48h以內(nèi))下降，表現(xiàn)為Scr絕對(duì)值增加20.3mg/dl(2

26.4umol/L),或者增加>50%(達(dá)到基線值的1.5倍)，或者尿量

<0.5ml/(kg?h)持續(xù)超過(guò)6ho

AOARFfiRIFLEMMSlt

91ScrntGFRAi

熊(Risk)<Q.5砒疝，

或GFR稽>25%>6州

熱（?。㏒aN飆嫩雌<0,5ml'kgh

jGFRTH>50%>12

洞(Failure)Scd耀翅蝌的i<03曲11

或GFR稽>75%>24W

或Sa24MdL&斷腸0,5喊1A敞涮

口雌跌（瓜）叔糅不調(diào)

妹卿折（ESRD）懶麒,M

BellomoRietal.CntCaie.2004,8(4)：R204-12.

AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的修訂

>2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會(huì)議，會(huì)議在

RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。

＞修訂后AKI定義：由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎

功能突然（48h以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為Scr絕對(duì)值增加》（）.3mg/dl（2

26.4umol/L）,或者增加250%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量

<0.5ml/(kg?h)持續(xù)超過(guò)6ho

QAKIN奸AKI怫繃雕(好RIFLE)

:Sci?.Rt

119Scrfife-26.4imiol;L(OJmg'dl)<0,5ml/kg/h

150-200%(1.5-2fg)>6W

霸200-300%12-3IS)<0.5mlkg/h

>12W

3期睚鞍煙。叫（引力<03ml如t

瓢珍35411mol/I(4啾11),>24W

般蝴UJMwnoM(Q5flig/dl)iB12W

MolitonsBAietal.NatClinPractNephrol.2007,3(8)：439442.

AKI分期與RIFLE的區(qū)別

1.去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重

性無(wú)關(guān)，屬預(yù)后判斷;

1.去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評(píng)價(jià)GFR是困難而不

可靠的，而血肌酢相對(duì)變化可以反映GFR變化；

1.Scr絕對(duì)值增力口>26.4umol/L(0.3mg/dl)可作為AKI-1

期的診斷依據(jù)。

AKI分期的局限性

>AKI是一臨床綜合征，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不

同臨床情況下的AKI,尚需大量臨床研究證實(shí)。

>AKI常發(fā)生在CKD基礎(chǔ)上,血肌酊上升226.4umol/L的標(biāo)準(zhǔn)是

否適用于這部分患者也需進(jìn)一步證實(shí)

AKI的候選生物學(xué)標(biāo)志物

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neutrophil

Gelatinase-AssociatedLipocalin,NGAL)

是一種調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞凋亡的蛋白分子，腎缺血及順伯引起

腎損害時(shí)其在腎組織中的表達(dá)上調(diào)及尿液中出現(xiàn)，其在AKI的生物

標(biāo)記物領(lǐng)域是一新近出現(xiàn)的重要角色。

國(guó)內(nèi)李慧凜等研究了NGAL檢測(cè)對(duì)伽瑪射線治療腫瘤過(guò)程AKI

的診斷作用，發(fā)現(xiàn)造影12h時(shí)，AKI組的NGAL顯著高于對(duì)照組，

而兩組間血肌酥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示其