重癥藥疹患者醫(yī)療護理員服務(wù)規(guī)范（征求意見稿）

1T/HZASXXXX—XXXX重癥藥疹患者醫(yī)療護理員服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了重癥藥疹患者（以下簡稱患者）醫(yī)療護理員（以下簡稱護理員）照護護理服務(wù)的人員要求、服務(wù)內(nèi)容及要求、外用藥使用、日常服務(wù)記錄和服務(wù)評價與改進。本文件適用于護理員對患者的照護護理服務(wù)。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1重癥藥疹患者Severedrugrashpatients機體對某種藥物產(chǎn)生的嚴重不良反應(yīng)，導致皮膚出現(xiàn)不同類型的皮損，嚴重時可能引起多器官損傷，甚至危及生命。3.2醫(yī)療護理員medicalnursingassisstants主要提供輔助護理等醫(yī)療輔助的服務(wù)人員。注：醫(yī)療護理員不屬于醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。4人員要求4.1應(yīng)具備初中及以上學歷，年齡符合18周歲～55周歲。4.2應(yīng)具備責任心、耐心及抗壓能力。4.3應(yīng)進行崗前培訓，培訓考核通過后方可上崗。4.4應(yīng)持有有效期內(nèi)的健康證明。4.5應(yīng)掌握生活照護、基礎(chǔ)護理、安全急救、心理照護等技能。4.6應(yīng)熟悉重癥藥疹相關(guān)知識，每年參加培訓不少于50學時，包括藥疹護理、感染防控等專業(yè)培訓。4.7在醫(yī)生、護士的指導下，根據(jù)病人病情，開展日常照料評估，并做好日常服務(wù)記錄工作。5服務(wù)內(nèi)容及要求5.1概述服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括皮膚及黏膜護理、疼痛管理輔助、營養(yǎng)支持、環(huán)境及個人衛(wèi)生管理、血栓預(yù)防、出入量記錄等六方面，各項服務(wù)按本文件5.2～5.7執(zhí)行，服務(wù)管理清單見附錄A。5.2皮膚及黏膜護理5.2.1皮膚護理5.2.1.1按醫(yī)囑及藥品使用說明，在護士指導下進行正確使用外用藥操作，外用藥使用符合本文件第6章的要求。5.2.1.2每兩小時協(xié)助患者翻身一次，可使用翻身墊、氣墊床等輔助翻身設(shè)備。翻身時動作應(yīng)輕緩、協(xié)調(diào)，不應(yīng)使用拖、拉、推等動作。2T/HZASXXXX—XXXX5.2.1.3觀察皮膚狀況，發(fā)現(xiàn)紅斑、膿皰或水皰、剝脫面積及剝脫面有膿性物質(zhì)時，應(yīng)及時報告護士。5.2.1.4檢查敷料粘貼情況，發(fā)現(xiàn)有松動、脫落等情況時，應(yīng)及時告知護士處理。5.2.2眼部護理5.2.2.1在護士指導下進行用無菌生理鹽水或?qū)Ｓ醚鄄壳鍧嵰狠p緩清潔眼周分泌物，由內(nèi)眥向外眥方向擦拭的操作。5.2.2.2在護士指導下進行正確滴注眼藥水和涂抹眼藥膏的操作，操作前應(yīng)洗凈雙手，核對藥品名稱、濃度、有效期等信息。5.2.2.3觀察眼部狀況，發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫、眼周分泌物異常、視物模糊等情況時，應(yīng)及時報告護士。5.2.3鼻部護理5.2.3.1在護士指導下進行用生理鹽水棉球或?qū)Ｓ帽乔磺鍧嵰呵鍧嵄乔坏牟僮?，動作?yīng)輕緩。5.2.3.2觀察鼻腔內(nèi)狀況，發(fā)現(xiàn)有紅腫、出血等情況時，應(yīng)及時報告護士。5.2.4耳部護理5.2.4.1在護士指導下進行用生理鹽水棉清潔耳部的操作，包括耳廓、外耳道等部位，動作應(yīng)輕緩。5.2.4.2在護士指導下進行使用滴耳劑的操作，操作前應(yīng)將滴耳劑瓶體握在手中片刻，使藥液溫度接近體溫。5.2.4.3觀察耳部狀況，發(fā)現(xiàn)有異常分泌物時，應(yīng)及時報告護士。5.2.5口腔護理5.2.5.1應(yīng)根據(jù)患者口腔情況選擇正確的漱口水，協(xié)助患者進行口腔含漱，每次含漱時間不少于30秒，每日4次～6次。5.2.5.2在護士指導下進行在唇部使用外用藥的操作，保持唇部清潔濕潤。5.2.5.3觀察口腔及唇部狀況，發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍增多、唇部紅腫、破潰面積變大等情況時，應(yīng)及時報告護士。5.2.6會陰護理5.2.6.1在護士指導下進行進行會陰護理的操作，便后用溫水或?qū)Ｓ脮幥逑匆簭那跋蚝筝p緩清洗會陰，保持會陰部清潔干燥。5.2.6.2在護士指導下進行使用會陰部外用藥的操作，涂抹均勻，注意觀察用藥后皮膚反應(yīng)。5.2.6.3觀察會陰部狀況，發(fā)現(xiàn)紅腫、破潰面積變大、分泌物異常等情況，應(yīng)及時報告護士。5.3疼痛管理輔助5.3.1疼痛評估協(xié)助5.3.1.1在護士指導下進行評估患者疼痛情況的操作，疼痛評估方法見附錄B。5.3.1.2通過傾聽患者對疼痛的描述和觀察患者的表情、肢體動作等疼痛相關(guān)表現(xiàn)，及時向護士報告患者疼痛情況。5.3.2非藥物干預(yù)5.3.2.1協(xié)助患者調(diào)整至舒適體位，根據(jù)患者病情和疼痛部位選擇半坐臥位、側(cè)臥位等合適的體位。5.3.2.2通過聊天、播放音樂、協(xié)助觀看電子產(chǎn)品等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛帶來的不適感。5.3.3藥物干預(yù)協(xié)助5.3.3.1在護士指導下進行使用漱口水緩解口腔疼痛的操作。5.3.3.2在護士指導下進行進行濕敷的操作。5.3.3.3協(xié)助患者按時口服藥物止痛。5.4營養(yǎng)支持5.4.1飲食方案T/HZASXXXX—XXXX35.4.1.1根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，協(xié)助患者調(diào)整至合適的進食體位，宜采取半坐臥位或抬高床頭30°~50°,防止嗆咳。協(xié)助患者進食時，動作要緩慢、耐心，不應(yīng)催促患者。5.4.1.2按醫(yī)囑正確喂食營養(yǎng)品，注意溫度適宜，不應(yīng)過熱或過冷。5.4.1.3采用鼻飼支持時，應(yīng)注意營養(yǎng)液的溫度、速度和量，防止反流、誤吸。5.4.1.4采用胃腸外營養(yǎng)支持時，應(yīng)遵守無菌操作原則，防止感染。5.4.2營養(yǎng)監(jiān)測觀察患者進食過程中狀況，發(fā)現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時報告護士：a)發(fā)生嘔吐：嘔吐物顏色為血性；b)出現(xiàn)便血：便血顏色為鮮紅或柏油色。5.5環(huán)境及個人衛(wèi)生管理5.5.1環(huán)境衛(wèi)生管理5.5.1.1應(yīng)保持病房干凈、舒適，及時清理垃圾。5.5.1.2病房應(yīng)適時通風換氣，每日至少2～3次，每次通風30分鐘左右，保持空氣清新。5.5.1.3應(yīng)定期清理，將患者物品分類擺放整齊，床頭柜保持整潔、無雜物。5.5.1.4應(yīng)及時更換污染的床單位。5.5.1.5將醫(yī)療廢棄物放入指定的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行分類收集、轉(zhuǎn)運和處理。5.5.2患者衛(wèi)生管理5.5.2.1應(yīng)及時更換患者被污染的病服。5.5.2.2應(yīng)定期修剪患者指甲及毛發(fā)。5.5.2.3一次性餐具、一次性口罩等一次性物品不應(yīng)反復使用，使用后按規(guī)定處理。5.5.3護理員衛(wèi)生管理5.5.3.1保持自身工作服整潔干凈，每周應(yīng)清洗更換一次，工作服被污染時及時更換。5.5.3.2每次護理患者前后，按“七步洗手法”進行手衛(wèi)生，洗手時間不少于15秒，必要時使用手消毒劑進行消毒。5.5.3.3護理患者時應(yīng)全程佩戴口罩，規(guī)范佩戴（遮住口鼻）；同時應(yīng)佩戴手套，操作前檢查手套完整性，操作后及時更換手套，并進行手衛(wèi)生。5.6血栓預(yù)防5.6.1體位干預(yù)5.6.2運動指導5.6.2.1協(xié)助患者進行下肢針對性運動，包括踝泵運動和股四頭肌鍛動，每日3組～4組，每組10次~注1：踝泵運動方法為患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢勾起腳尖，保持10秒，然后緩慢下壓腳尖，保持10秒，重復進注2：股四頭肌鍛煉方法為患者仰臥位，雙腿伸直，收縮大腿前方肌肉，保持5秒～10秒5.6.2.2根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，協(xié)助患者床邊坐起或下床活動，活動全程做好安全防護，防止跌倒。5.6.3異常監(jiān)測觀察患者下肢狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)腫脹、疼痛等情況時，應(yīng)及時報告護士。5.6.4壓瘡預(yù)防5.6.4.1應(yīng)對患者皮膚顏色進行觀察，觀察受檢部位的水腫、硬度和疼痛變化。T/HZASXXXX—XXXX45.6.4.2應(yīng)對患者進行預(yù)防性皮膚護理，采用壓瘡預(yù)防的新型療法，保持皮膚清潔并適當保濕，大小便失禁后立即清理皮膚。不應(yīng)使用堿性肥皂和清潔劑，不應(yīng)用力摩擦皮膚。5.6.4.3每2小時左右翻身一次，特殊患者根據(jù)需求更頻繁或更緩慢的翻身間隔。5.7出入量記錄5.7.1應(yīng)準確記錄患者的出入量，包括飲水量、進食量等入量，以及尿量、嘔吐量、大便量等出量。5.7.2應(yīng)記錄時間精確到小時，宜采用表格形式記錄，數(shù)據(jù)應(yīng)真實、準確、完整。6外用藥使用6.1藥液濕敷采用開放性冷濕敷法，將6層～8層的厚紗布塊浸入常溫或稍冷藏后溶液內(nèi)，取出擰至半干，將其貼敷于皮損處，應(yīng)與皮膚緊密貼實，每日濕敷2次～3次，每次10分鐘～20分鐘。注3：厚紗布塊可選擇紗布口罩或毛巾，不應(yīng)使用注6：滲出較多時應(yīng)增加濕敷次數(shù)，并定時注7：濕敷后皮損無明顯滲出時，則改換其他6.2藥膏涂抹藥膏的用量可以用一個指尖單位（FTU）來衡量，一個FTU大約是0.5g，夠成人涂抹2%體表面積的皮損。不同部位對應(yīng)體表面積見表1。表1不同部位對應(yīng)體表面7日常服務(wù)記錄7.1記錄原則各項服務(wù)操作完成后，應(yīng)進行日常服務(wù)記錄，記錄應(yīng)及時、準確、完整和規(guī)范。7.2記錄內(nèi)容日常服務(wù)記錄內(nèi)容包括但不限于：a)日常照料評估記錄：1)評估的時間、評估內(nèi)容及結(jié)果，包括基礎(chǔ)生命體征、皮膚狀況、營養(yǎng)狀況、生活自理能力、心理狀態(tài)等各項評估指標的具體數(shù)值和描述；T/HZASXXXX—XXXX52)評估過程中出現(xiàn)異常情況，詳細記錄異常表現(xiàn)、發(fā)生時間及處理措施，后續(xù)跟蹤記錄異常情況的變化和轉(zhuǎn)歸。b)生活照料服務(wù)記錄：1)記錄個人衛(wèi)生護理的時間、內(nèi)容及患者皮膚、口腔等部位的情況；2)記錄飲食照料的時間、食物種類、進食量及患者進食情況；3)記錄排泄照料的時間、大小便情況及處理措施；4)記錄睡眠照料的時間、措施及患者睡眠情況。c)病情觀察與協(xié)助治療服務(wù)記錄：1)記錄病情觀察的時間、發(fā)現(xiàn)的異常情況及報告醫(yī)護人員的時間和處理措施；2)記錄協(xié)助治療的時間、操作內(nèi)容及患者反應(yīng)。d)安全防護服務(wù)記錄：1)記錄防跌倒/墜床、防壓瘡、防感染、防窒息等安全防護措施的實施時間、內(nèi)容及效果；2)對于發(fā)生的安全事件，詳細記錄事件發(fā)生的時間、經(jīng)過、處理措施及結(jié)果。e)心理支持服務(wù)記錄：1)記錄與患者溝通交流的時間、內(nèi)容及患者心理狀態(tài)變化；2)記錄為患者提供的娛樂活動及患者參與情況和反應(yīng)。7.3記錄保存7.3.1應(yīng)使用統(tǒng)一的紙質(zhì)或電子記錄表格，按照患者住院號或床號順序進行整理和保存。7.3.2紙質(zhì)記錄應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失；電子記錄應(yīng)定期備。7.3.3記錄保存期應(yīng)不少于30年。8服務(wù)評價與改進8.1應(yīng)建立信息反饋機制，公開意見反饋渠道，通過網(wǎng)絡(luò)、電話等途徑提供服務(wù)對象進行意見反饋。8.2應(yīng)建立服務(wù)評價機制，定期開展服務(wù)滿意度調(diào)查，并根據(jù)結(jié)果采取改進措施。T/HZASXXXX—XXXX6（資料性）重癥藥疹護理員管理清單重癥藥疹護理員管理清單見表A.1。表A.1重癥藥疹護理員管理清單患者姓名：樓層床號：護理員姓名：日期：T/HZASXXXX—XXXX7表.1重癥藥疹護理員管理清單(續(xù))T/HZASXXXX—XXXX8（資料性）疼痛評估方法B.1數(shù)字評分法（NumericalRatingScale,NRS）B.1.1適用人群意識清醒、能理解數(shù)字的成人及兒童(≥6歲）。B.1.2評估方法患者用0～10分描述疼痛強度：0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛，數(shù)字從小到大表示疼痛程度由輕到重逐步加劇。可口頭報告或手指指向數(shù)字標尺。B.1.3評分標準數(shù)字評分法評分標準見表A.1。表B.1數(shù)字評分法評分標準0B.2語言評分法（VerbalRatingScale,VRS）B.2.1適用人群老年或文化水平較低患者。B.2.2評估方法患者用0～10級描述疼痛強度：0級為無痛，3級為最劇烈的疼痛，數(shù)字從小到大表示疼痛程度由輕到重逐步加劇。B.2.3評分標準語言評分法評分標準見表A.2。表B.2語言評分法評分標準0123B.3面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised,FPS-R）B.3.1適用人群兒童(≥3歲）、認知障礙或語言溝通困難者。B.3.2評估方患者選擇與自己疼痛最接近的面部表情疼痛圖（見圖A.1），從微笑到哭泣依次代表疼痛程度。微笑即0分為無痛，哭泣為10分為最劇烈的疼痛，每圖對應(yīng)2分，數(shù)字從小到大表示疼痛程度