私企醫(yī)院病歷管理辦法

私企醫(yī)院病歷管理辦法一、前言病歷是醫(yī)院診療過程的重要記錄，它不僅關(guān)乎患者的醫(yī)療信息安全與后續(xù)診療的準(zhǔn)確性，也對醫(yī)院的管理、醫(yī)療質(zhì)量評估以及科研教學(xué)等方面有著舉足輕重的作用。在我們私企醫(yī)院，為了保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，維護(hù)患者權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本病歷管理辦法。希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵守，共同做好病歷管理工作。二、適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及參與病歷相關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員、管理人員等。無論是門診病歷，還是住院病歷，從書寫、收集、整理、歸檔到存儲、借閱等各個環(huán)節(jié)，都在本辦法的規(guī)范范圍內(nèi)。三、病歷書寫規(guī)范1.基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。希望大家秉持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，如實(shí)記錄患者的病情及診療過程，不得虛構(gòu)或隱瞞信息。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。我們鼓勵大家規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用不規(guī)范的簡稱或俗稱。2.人員資質(zhì)病歷應(yīng)由經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師按照職責(zé)書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷時，帶教老師應(yīng)認(rèn)真指導(dǎo)和檢查，確保病歷質(zhì)量。我們希望帶教老師們能夠以身作則，傳授正確的病歷書寫方法和經(jīng)驗(yàn)，幫助年輕醫(yī)生成長。3.書寫內(nèi)容及時限門診病歷：接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在患者就診時及時完成病歷書寫，記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等內(nèi)容。住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，對患者病情進(jìn)行分析，提出診療計劃。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化隨時書寫，一般情況下，病?；颊邞?yīng)每天記錄，病重患者至少2天記錄一次，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，記錄患者的住院經(jīng)過、治療結(jié)果、出院診斷及出院后注意事項(xiàng)等。4.修改規(guī)范病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。我們鼓勵大家在病歷書寫過程中認(rèn)真仔細(xì)，盡量減少錯誤，但如果出現(xiàn)錯誤，一定要按照規(guī)范進(jìn)行修改。四、病歷收集與整理1.收集流程門診病歷：患者就診結(jié)束后，導(dǎo)診人員或收費(fèi)人員應(yīng)及時收集門診病歷，并送至門診病歷管理處。我們希望導(dǎo)診和收費(fèi)人員能夠認(rèn)真負(fù)責(zé)，確保門診病歷及時收集，不遺漏。住院病歷：患者出院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在24小時內(nèi)將病歷整理后送至病案室。如有特殊情況未能按時送出，應(yīng)向病案室說明原因。各科室應(yīng)建立病歷送出登記本，記錄病歷送出時間、患者姓名、住院號等信息。2.整理要求病案室工作人員收到病歷后，應(yīng)按照規(guī)定的順序?qū)Σv進(jìn)行整理。一般順序?yàn)椋鹤≡翰“甘醉?、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。檢查病歷資料是否齊全，如有缺項(xiàng)，應(yīng)及時通知相關(guān)科室補(bǔ)充。希望各科室在病歷送出前認(rèn)真檢查，確保病歷資料完整。對于不完整的病歷，病案室工作人員應(yīng)積極溝通，協(xié)助科室補(bǔ)齊資料。五、病歷歸檔與存儲1.歸檔流程整理后的病歷經(jīng)驗(yàn)收合格后，應(yīng)及時進(jìn)行歸檔。病案室應(yīng)建立病歷歸檔登記制度，記錄病歷歸檔時間、患者姓名、住院號等信息。對于電子病歷，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行電子簽名、加密等處理后，存儲到電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，確保數(shù)據(jù)安全。2.存儲要求紙質(zhì)病歷：應(yīng)存放在專門的病案庫房內(nèi)，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜等設(shè)施。病歷應(yīng)按照一定的順序排列存放，便于查找和管理。庫房應(yīng)保持適宜的溫度和濕度，溫度一般控制在1424℃，相對濕度控制在4560%。電子病歷：存儲電子病歷的服務(wù)器等設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)定期備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理位置，防止數(shù)據(jù)丟失。備份頻率根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定，但至少每周備份一次。六、病歷借閱與復(fù)印1.借閱制度本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷時，應(yīng)填寫《病歷借閱申請表》，注明借閱原因、借閱病歷的患者姓名、住院號、預(yù)計歸還時間等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過1周，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、撕毀等。歸還病歷時，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷是否完好無損。希望大家能夠遵守借閱制度，愛護(hù)病歷，按時歸還。外單位因特殊原因需要借閱病歷時，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱要求與本院醫(yī)務(wù)人員相同。2.復(fù)印制度患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)復(fù)印病歷。復(fù)印時，應(yīng)提供有效身份證明等相關(guān)證明材料。申請復(fù)印病歷的人員應(yīng)填寫《病歷復(fù)印申請表》，注明復(fù)印病歷的用途、復(fù)印內(nèi)容等信息，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意后，到病案室辦理復(fù)印手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容為申請人復(fù)印病歷，一般可復(fù)印門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、病程記錄、出院記錄、輔助檢查報告單等。復(fù)印后應(yīng)加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定收取一定的費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照物價部門的規(guī)定執(zhí)行。七、病歷質(zhì)量監(jiān)控1.監(jiān)控組織醫(yī)院成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)務(wù)科、病案室及各臨床科室的業(yè)務(wù)骨干組成。小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量監(jiān)控計劃，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。各臨床科室應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常檢查和督促。病歷質(zhì)控員應(yīng)由責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任。2.監(jiān)控內(nèi)容與方法監(jiān)控內(nèi)容：包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性，病歷資料的收集、整理、歸檔情況，病歷借閱與復(fù)印的合規(guī)性等。監(jiān)控方法：病歷質(zhì)量控制小組采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行監(jiān)控。定期檢查一般每月一次，對全院各科室的病歷進(jìn)行抽樣檢查；不定期抽查根據(jù)實(shí)際情況隨時進(jìn)行。檢查后應(yīng)及時反饋檢查結(jié)果，對存在的問題提出整改意見。3.獎懲措施對于病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人，醫(yī)院將給予表彰和獎勵，獎勵方式包括精神獎勵和物質(zhì)獎勵。希望大家以優(yōu)秀科室和個人為榜樣，不斷提高病歷質(zhì)量。對于病歷質(zhì)量存在問題的科室和個人，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處罰。對