呼吸內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告（新型冠狀病毒肺炎產(chǎn)婦體外膜肺氧合輔助下的鎮(zhèn)靜）

呼吸內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告新型冠狀病毒肺炎產(chǎn)婦體外膜肺氧合輔助下的鎮(zhèn)靜一例1.病例介紹患者，女，31歲，因“孕35+2周，咽痛4d，發(fā)熱伴呼吸困難半天”于2020年2月1日入中山市某醫(yī)院重癥治療科。患者入院前有湖北旅居史，返粵后出現(xiàn)咽痛，干咳，伴鼻塞、流涕、畏寒發(fā)熱、心悸、呼吸急促等癥狀。入院后予高流量吸氧后癥狀無明顯緩解，體格檢查（查體）：呼吸39次/min，體溫39.5℃，氧飽和度78%，即予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，行緊急床邊剖宮產(chǎn)、血液過濾、抗感染、升壓等對(duì)癥治療；急診胸部CT示左下肺感染；中山市疾病預(yù)防控制中心顯示口咽拭子新型冠狀病毒核酸初篩陽性，遂于2020年2月1日轉(zhuǎn)至中山市新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）定點(diǎn)醫(yī)院救治。胎兒因母體缺氧死亡。入院查體：體溫36.3℃，脈搏150次/min，呼吸25次/min，血壓122/79mmHg（1mmHg=0.133kPa）［去甲腎上腺素2.0μg/（kg·min）維持］，患者入院呈麻醉狀態(tài)；雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音；心率150次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。輔助檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×109/L，淋巴細(xì)胞比例0.13，血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.48×1012/L，血小板計(jì)數(shù)160×109/L。初步診斷：①新冠肺炎（危重型）；②膿毒癥休克；③多器官功能障礙綜合征（心、肺、肝、腎）；④妊娠晚期（孕35+2周）剖宮產(chǎn)術(shù)后。通過抗感染、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下的液體平衡、護(hù)肝等器官功能支持治療，患者入院第6天在高機(jī)械通氣條件下［潮氣量450mL、呼吸頻率14次/min、呼氣末正壓15cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、吸氣壓力峰值35cmH2O、吸入氧濃度100%］氧合指數(shù)為60mmHg、酸堿度7.15、氧分壓60mmHg、二氧化碳分壓68mmHg，呼吸循環(huán)欠穩(wěn)定，于2月6日行靜脈-靜脈（vein-vein，V-V）體外膜肺氧合（extracorporeal

membrane

oxygenation，ECMO）輔助支持治療?；颊咴贓CMO輔助治療期間異常躁動(dòng)，鎮(zhèn)靜（richmond

agitation

sedation

scale，RASS）評(píng)分一度達(dá)到+3分，為維持評(píng)分?2～?4分，多日持續(xù)輸注咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定及冬眠合劑（氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg，加入5%葡萄糖液至50mL），咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼劑量逐漸增高，氣管切開后劑量逐漸減低，ECMO期間間斷給予右美托咪定及冬眠合劑增加鎮(zhèn)靜（圖1～3）。

丙泊酚的平均用量由52mg/h升至93mg/h，咪達(dá)唑侖的平均用量由6.3mg/h升至8.2mg/h，根據(jù)鎮(zhèn)靜的需要，間斷復(fù)合使用右美托咪定及冬眠合劑，右美托咪定累計(jì)使用7d，最高用量為24μg/h，冬眠合劑累計(jì)使用9d，最高用量為12mL/h。為促進(jìn)排痰、減少感染，患者于2月24日行氣管切開，行氣管切開術(shù)后，咪達(dá)唑侖的平均用量由8.6mg/h降至6.2mg/h，丙泊酚的平均用量由94mg/h降至84mg/h，但右美托咪定的用量逐步增加至24μg/h，連續(xù)使用了2d。2月27日成功撤機(jī)，患者恢復(fù)良好。3月9日，復(fù)查CT顯示肺部病變基本吸收，康復(fù)出院。2.討論ECMO輔助支持治療妊娠晚期合并重癥新冠肺炎臨床罕見，目前關(guān)于ECMO輔助支持患者的鎮(zhèn)靜實(shí)踐缺乏循證指南支持。研究表明，合理的鎮(zhèn)靜時(shí)間與危重癥患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院費(fèi)用、死亡率以及醫(yī)院感染發(fā)生率的降低密切相關(guān)；而過度鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)、住院及出院死亡率增高等不良后果。ECMO輔助治療新冠肺炎產(chǎn)婦過程中的鎮(zhèn)靜選擇存在一些獨(dú)特的挑戰(zhàn)。本例患者為我院醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)在定點(diǎn)醫(yī)院救助患者之一，其在ECMO支持治療后，為維持之前的鎮(zhèn)靜水平（RASS?2～?4分），丙泊酚和咪達(dá)唑侖的平均用量均明顯增加，并需要間斷輔以右美托咪定、冬眠合劑維持，其中一個(gè)原因可能由于鎮(zhèn)靜藥物藥代動(dòng)力學(xué)的改變。ECMO支持治療引起的藥物藥代動(dòng)力學(xué)變化包括隨循環(huán)量增加而增加的藥物分配及藥物清除的改變。本例患者由于容量進(jìn)行性增加，血液稀釋，藥物濃度得到進(jìn)一步稀釋。除此之外，血漿蛋白結(jié)合的程度、藥物分子的大小和氧合器使用的時(shí)間均可影響血漿濃度水平和藥物效果。循環(huán)血漿中親脂性藥物濃度低可能由于ECMO氧合器或/和管路的隔離作用，本例中應(yīng)用的親脂性藥物丙泊酚，可被隔離在體外循環(huán)（即管道和氧合器），導(dǎo)致血漿藥物水平降低，以致需要更高的劑量才可達(dá)到與非ECMO患者相同的臨床效果；VVECMO患者與靜脈－動(dòng)脈ECMO患者相比，似乎也需要更高的劑量。另一方面，患者過度煩躁是否與新型冠狀病毒攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未可知。但目前已有相關(guān)神經(jīng)癥狀的報(bào)告，采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)在腦脊液中檢測(cè)病毒基因組，提示新型冠狀病毒具有感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)的能力。本例患者ECMO輔助期間行氣管切開術(shù)后，丙泊酚和咪達(dá)唑侖的平均用量均有所下降，但右美托咪定用量增加。本例患者肺部的大小氣道內(nèi)持續(xù)產(chǎn)生黏稠的膠凍樣痰，痰液的排出對(duì)于肺部換氣功能的恢復(fù)至關(guān)重要。早期氣管切開術(shù)可能有助于減少患者鎮(zhèn)靜需求，促進(jìn)咳痰，縮短ECMO的維持時(shí)間、增加患者進(jìn)食、飲水和發(fā)聲能力。有研究對(duì)616例因呼吸衰竭行VVECMO的患者行氣管切開，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜藥物的用量減少、自主呼吸功能增強(qiáng)、平均氣道壓、呼氣末正壓、ECMO血流量及氣體流量均降低，潮氣量也隨之增加。因此，對(duì)于行ECMO支持的新冠肺炎患者早期行氣管切開可能有助于減少鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用和加快肺部功能的恢復(fù)。在既往的VVECMO患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案主要選擇是咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼，深鎮(zhèn)靜時(shí)丙泊酚是常用的選擇。而本例患者在常規(guī)選擇的基礎(chǔ)上應(yīng)用了多種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能和患者病情嚴(yán)重相關(guān)，患者嚴(yán)重缺氧，通過增強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低氧耗。越來越多的研究顯示吸入麻醉藥物對(duì)ECMO輔助患者的鎮(zhèn)靜實(shí)踐產(chǎn)生積極作用。德國(guó)和西班牙的重癥患者鎮(zhèn)靜指南中推薦吸入麻醉（如異氟醚等）作為靜脈鎮(zhèn)靜的替換藥物。異氟醚具有支氣管擴(kuò)張作用和肺保護(hù)作用，有利于急性呼吸窘迫綜合征患者和接受ECMO治療的患者，并且研究指出吸入鎮(zhèn)靜與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定無關(guān)。新冠肺炎患者在ECMO輔助治療期間采用吸入麻醉藥物鎮(zhèn)靜是一種有潛力的鎮(zhèn)靜策略。由于缺乏堅(jiān)實(shí)的臨床藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)指導(dǎo)ECMO支持患者的用藥，所以在ECMO輔助支持期間藥代動(dòng)力學(xué)改變的情況下，最佳