疼痛科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告（氫嗎啡酮聯(lián)合咪達唑侖、利多卡因PCA用于難治性癌痛）

疼痛科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告氫嗎啡酮聯(lián)合咪達唑侖、利多卡因PCA用于難治性癌痛病例1.一般資料病例，女性，43歲，因“鼻咽癌4年，全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移3個月”于2020-09-29日入我院治療。鼻咽鏡診斷：鼻咽癌。MRI提示：鼻咽病變，符合鼻咽癌，顱底骨質(zhì)破壞，雙側(cè)咽后及左頸Ⅱ區(qū)、右頸Ⅱ-V區(qū)腫大淋巴結(jié)，C7、T1、T2椎體及附件骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移；病理活檢：未分化型非角化性癌。2017年3—5月行鼻咽癌同步放化療；2019-08胸部CT提示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤，行吉西他濱+特瑞普利單抗+阿帕替尼治療6周期。2019-12月起特瑞普利單抗聯(lián)合阿帕替尼維持治療3周期。2020-9月收住院后，行TP方案化療4周期，唑來膦酸定期輸注。入院后病人拒絕接受化療及其他抗腫瘤治療。入院前3個月病人逐漸出現(xiàn)頸部及肩胛部持續(xù)性鈍痛，NRS評分4～6分，影響入眠，鎮(zhèn)痛方案：鹽酸羥考酮緩釋片10mg，q12h，效果尚可，爆發(fā)痛平均每日0～1次，NRS評分1～3分。入院后2周病人出現(xiàn)右下肢疼痛，性質(zhì)為持續(xù)性酸痛，伴腰部陣發(fā)性放射樣刺痛，每日2～4次，NRS評分6～7分。腰椎CT提示L3-L5椎體及附件骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移。調(diào)整鎮(zhèn)痛方案為：鹽酸羥考酮緩釋片20mg，q12h，白天NRS評分1～3分，夜間疼痛無明顯緩解，體位變動常誘發(fā)爆發(fā)痛，予嗎啡10mg皮下注射每日2～3次。入院以來，病人食欲差，消化不良伴有腹脹和嚴(yán)重便秘，對癥治療效果不佳。2.入院查體精神欠佳，面色萎黃，睡眠質(zhì)量差，呈重度貧血貌。左側(cè)下頜腫脹，左側(cè)肋骨及右側(cè)肩峰部，腰骶部壓痛（+），NRS評分4～6分，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性浮腫。3.疼痛評估病人疼痛部位為左肩胛部、右下肢和腰骶部，持續(xù)性鈍痛，NRS評分4～6分，爆發(fā)痛頻繁。考慮為骨轉(zhuǎn)移性癌痛伴神經(jīng)病理性疼痛，同時伴有難以耐受的阿片藥物不良反應(yīng)。4.臨床診斷①鼻咽癌Ⅳ期（雙肺、骨、胸膜、肝等多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；②低蛋白血癥；③重度貧血；④血小板減少癥；⑤癌性疼痛（中度混合型）。5.鎮(zhèn)痛治療口服鹽酸羥考酮緩釋片每日40mg，嗎啡皮下注射，疼痛控制不佳，且伴有難以耐受的消化道不良反應(yīng)。病人強烈要求改變用藥途徑，減輕消化道負(fù)擔(dān)，并能快速緩解疼痛。經(jīng)疼痛科會診，決定采用PCA自控鎮(zhèn)痛治療。該病人疼痛屬傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的混合性疼痛，機制呈多元化特征，單一強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療效果有限且用量較大，加之伴有難以耐受的消化道不良反應(yīng)，依據(jù)《難治性癌痛專家共識》該病人屬于難治性癌痛，決定停用口服鎮(zhèn)痛藥物，采用氫嗎啡酮聯(lián)合咪達唑侖、利多卡因PCA復(fù)合用藥模式，以增強鎮(zhèn)痛效果并降低阿片類藥物劑量。配方如下：氫嗎啡酮40mg+咪達唑侖30mg+利多卡因0.6g，加生理鹽水至300ml，腹部皮下輸注。初始劑量設(shè)置為：背景量0.5ml/h，PCA量每次1ml，鎖定時間20min。置泵后，先行按壓PCA泵2～3次（每20min一次），以求快速達到有效血藥濃度。持續(xù)泵入6h后，NRS評分平均3分，爆發(fā)痛4次，暫未調(diào)整劑量。24h內(nèi)，NRS平均2～3分，爆發(fā)痛8～10次，共按壓PCA8次，均能迅速緩解。次日調(diào)整輸注參數(shù)：背景量1ml/h，PCA量每次2ml，鎖定時間20min。48h內(nèi)，NRS評分平均0～1分，無爆發(fā)痛。其他治療：采用營養(yǎng)支持、間斷輸注新鮮血漿、中醫(yī)調(diào)整和潤腸通便處理后，病人身體和精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，食欲增強，腹脹和便秘明顯改善，要求帶泵出院，居家鎮(zhèn)痛治療。出院隨訪：出院后電話隨訪3個月，病人居家鎮(zhèn)痛期間N