2025 麻醉科術后惡心嘔吐預防醫(yī)學查房課件

一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估——抽絲剝繭，識別“危險信號”04護理診斷——問題導向，直擊核心05護理目標與措施——多模式預防，精準干預06并發(fā)癥的觀察及護理——防微杜漸，守住安全底線07健康教育——從“被動護理”到“主動參與”08總結目錄2025麻醉科術后惡心嘔吐預防醫(yī)學查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，看著投影屏上“術后惡心嘔吐（PONV）預防”的標題，我想起上周夜班遇到的一位患者——45歲的張女士，子宮肌瘤剔除術后3小時，她攥著呼叫鈴輕聲說：“護士，我胃里翻江倒海的，會不會吐??？”那皺著的眉頭和蒼白的臉色，讓我又一次意識到：PONV雖不直接危及生命，卻是患者術后最恐懼的不適癥狀之一。根據(jù)2024年《中國麻醉科術后惡心嘔吐預防與治療專家共識》，我國成人術后惡心發(fā)生率20%-30%，嘔吐發(fā)生率10%-20%；而高風險人群（如女性、非吸煙、有PONV或暈動病史、使用阿片類藥物）的惡心發(fā)生率可高達70%-80%。這種“小癥狀”會延長患者PACU（麻醉后恢復室）停留時間，增加切口疼痛（嘔吐時腹壓驟升）、誤吸風險，甚至導致患者對手術體驗的整體滿意度下降。更關鍵的是，80%的PONV是可以通過規(guī)范預防降低的——這正是我們今天查房的核心：從“被動處理”轉向“主動預防”，用系統(tǒng)化的護理干預為患者撐起“防嘔傘”。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個近期的典型病例：患者王某某，女，32歲，體重58kg，因“卵巢囊腫”擬行腹腔鏡下囊腫剝除術。術前訪視時她告訴我：“我坐車都容易暈，上次拔牙打了麻藥，術后吐了兩次，特別難受。”這引起了我的警惕。術前評估：患者為女性（性別風險）、非吸煙者（吸煙是保護因素）、有暈動病史及既往PONV史（雙重個人史風險），手術類型為腹腔鏡（腹腔操作刺激迷走神經(jīng)），麻醉方式擬用丙泊酚+瑞芬太尼靜吸復合麻醉（阿片類藥物是PONV高危因素）。根據(jù)Apfel簡化評分（4項高風險因素：女性、非吸煙、PONV/暈動病史、術后使用阿片類藥物），她的評分是4分（滿分4分），屬于極高危人群（PONV發(fā)生率＞80%）。病例介紹術中記錄：手術時長75分鐘，麻醉維持用了芬太尼0.1mg（阿片類藥物總量中等），未使用氧化亞氮（已明確氧化亞氮會增加PONV風險）。術畢前30分鐘，麻醉醫(yī)生予帕洛諾司瓊0.25mg靜注（5-HT3受體拮抗劑，長效預防），同時我們在PACU準備了冰袋、一次性嘔吐袋和小劑量地塞米松（2mg）備用。術后30分鐘入PACU時，患者意識清醒，主訴“喉嚨發(fā)緊，胃里有點往上涌”，惡心VAS評分（視覺模擬評分，0-10分）3分，無嘔吐。這時候，預防是否到位，就要看接下來的護理干預了。03護理評估——抽絲剝繭，識別“危險信號”護理評估——抽絲剝繭，識別“危險信號”護理評估是預防PONV的“偵察兵”，需要從“術前-術中-術后”全流程追蹤風險。就像王女士的案例，我們的評估分三個階段：術前評估：未雨綢繆的“風險畫像”1.個人史：重點問“三史”——暈動病史（如乘車、乘船嘔吐）、既往PONV史（尤其近期手術）、化療/放療后惡心史（提示嘔吐中樞敏感性高）。王女士的暈動病史和上次拔牙后嘔吐，直接提示她是“嘔吐敏感體質”。2.生理狀態(tài)：年輕女性（＜50歲）、非吸煙者（尼古丁可抑制嘔吐反射）、肥胖（BMI＞30，腹腔壓力高）都是高危因素。王女士BMI21.5（正常），但性別和非吸煙已占兩項。3.心理狀態(tài)：焦慮會激活交感神經(jīng)，降低嘔吐閾值。王女士術前反復問“會不會吐”，我們用“可視化教育”——給她看PACU準備的嘔吐袋、冰袋，并解釋“我們有三重預防：藥物+體位+環(huán)境控制”，她的焦慮評分從術前的7分（0-10分）降到了4分。術中評估：麻醉醫(yī)生的“黃金搭檔”術中我們重點關注兩點：一是麻醉藥物（阿片類藥物劑量、是否使用氧化亞氮）；二是手術操作（腹腔鏡的CO?氣腹會增加腹腔壓力，胃腸道手術直接刺激迷走神經(jīng)）。王女士術中用了芬太尼0.1mg（相當于嗎啡10mg），屬于中等劑量阿片類，這需要術后加強監(jiān)測。術后評估：動態(tài)追蹤的“癥狀地圖”術后30分鐘、1小時、2小時是PONV的高發(fā)期。我們用“三維評估法”：主觀癥狀：用VAS評分（0分=無惡心，10分=無法忍受的惡心）量化患者感受；問“惡心是持續(xù)還是陣發(fā)性？有沒有反酸、口苦？”（反酸提示胃內容物反流，需警惕誤吸）。客觀體征：觀察面色（蒼白提示迷走興奮）、心率（減慢＞10次/分可能是嘔吐前兆）、呼吸（淺快可能因不適導致）；聽診腸鳴音（減弱提示胃腸動力不足，易積氣誘發(fā)惡心）。術后評估：動態(tài)追蹤的“癥狀地圖”嘔吐物特征：若嘔吐，記錄次數(shù)、量（＞200ml需警惕電解質紊亂）、顏色（咖啡樣提示上消化道出血，黃綠色提示膽汁反流）。王女士術后1小時惡心VAS評分升至4分，但無嘔吐，腸鳴音2次/分（偏慢），這提示我們需要加強胃腸動力干預。04護理診斷——問題導向，直擊核心護理診斷——問題導向，直擊核心在右側編輯區(qū)輸入內容基于評估結果，王女士的護理診斷可以歸納為三個層面：依據(jù)：惡心VAS評分4分，存在嘔吐可能性；若嘔吐，胃內容物反流可能導致誤吸；反復嘔吐可能引起低鉀、低氯。3.潛在并發(fā)癥：誤吸、電解質紊亂（與嘔吐可能相關）依據(jù)：Apfel評分4分（極高危），術中使用芬太尼，既往PONV史。1.有惡心嘔吐的風險（高危因素：女性、暈動病史、阿片類藥物使用）依據(jù)：患者主訴“胃里往上涌”，焦慮評分4分（仍有輕度焦慮）。2.舒適度改變：與惡心引起的胃部不適、焦慮有關05護理目標與措施——多模式預防，精準干預護理目標與措施——多模式預防，精準干預我們的目標很明確：術后24小時內惡心VAS評分≤2分，嘔吐次數(shù)0次；無并發(fā)癥發(fā)生；患者對惡心控制的滿意度≥90%。為了達成目標，我們采取“3+2”模式——3類核心措施（藥物、非藥物、心理）+2個關鍵時間點（PACU階段、病房階段）。PACU階段：黃金1小時的“急救預防”藥物干預：o基礎預防：術畢前30分鐘予5-HT3受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊0.25mg），這是指南Ⅰ類推薦（A級證據(jù)）。王女士已使用，這是“第一道防線”。o補救用藥：若惡心VAS≥4分，可加用小劑量地塞米松（2-4mg），通過抑制炎癥因子減輕胃腸水腫；或氟哌利多（0.625mg），阻斷多巴胺受體。王女士術后1小時VAS4分，我們予地塞米松2mg靜注，15分鐘后她反饋“胃里沒那么漲了”。非藥物干預：o體位管理：頭偏向一側（15-30），避免仰臥位（減少胃內容物反流）；若患者耐受，可抬高床頭15（利用重力促進胃排空）。王女士入PACU后我們調整了體位，她表示“呼吸更順了”。PACU階段：黃金1小時的“急救預防”o環(huán)境控制：降低室溫至22-24℃（高溫會加重惡心），減少異味（如消毒液、香水）；播放輕音樂（推薦α波音樂，頻率8-12Hz，可降低交感神經(jīng)興奮性）。我們給她戴上耳機播放《雨的印記》，她閉著眼說“聽著舒服多了”。o物理刺激：內關穴按壓（腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間），用拇指指腹順時針按壓，力度以患者感到酸麻為度，每次5分鐘。王女士說“按這里好像有股熱流往下走”。病房階段：持續(xù)24小時的“鞏固預防”1.飲食管理：術后6小時內禁固體食物，先試飲溫水5-10ml（間隔10分鐘），無惡心后逐步過渡到溫米湯（50ml/次）、藕粉（避免牛奶等產(chǎn)氣食物）。王女士術后8小時喝了50ml米湯，沒有不適，我們才讓她少量多次進食。123.心理支持：和患者說“惡心是身體對手術的正常反應，我們已經(jīng)用了最好的預防藥，你只要放松，有不舒服馬上告訴我們”。王女士的丈夫在床邊握著她的手，我們教他用溫毛巾擦她的前額，這種家人參與讓她更安心。32.活動指導：術后2小時可床上翻身（動作緩慢），4小時可坐起（避免突然直立，防止體位性低血壓誘發(fā)惡心）。王女士術后6小時坐起時，我們扶著她的肩膀慢慢抬升，她沒出現(xiàn)頭暈或惡心。06并發(fā)癥的觀察及護理——防微杜漸，守住安全底線并發(fā)癥的觀察及護理——防微杜漸，守住安全底線PONV本身不可怕，可怕的是并發(fā)癥。我們重點觀察以下3類：1.誤吸：最緊急的并發(fā)癥觀察要點：患者是否有嗆咳、呼吸急促（＞24次/分）、血氧飽和度下降（＜95%）；嘔吐時是否有胃內容物反流入氣道（如聽到喉鳴音）。護理措施：一旦嘔吐，立即頭偏向一側，用吸引器清理口腔（負壓＜150mmHg，避免損傷黏膜）；若發(fā)生誤吸，立即通知醫(yī)生，予高流量吸氧（6-8L/min），必要時行支氣管鏡吸痰。2.電解質紊亂：最隱蔽的并發(fā)癥觀察要點：患者是否有乏力、腹脹（低鉀）、手足麻木（低鈣）；查血氣分析（重點看K?、Cl?）。護理措施：若嘔吐＞2次，予口服補液鹽（ORS）300-500ml（少量多次）；若血鉀＜3.5mmol/L，遵醫(yī)囑靜滴氯化鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h）。并發(fā)癥的觀察及護理——防微杜漸，守住安全底線3.切口疼痛加重：最常見的“連鎖反應”觀察要點：嘔吐時患者是否皺眉、手按切口；主訴“咳嗽或嘔吐時切口像被撕開”。護理措施：嘔吐時用手按壓切口（力度適中），減少震動；必要時予小劑量非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布40mg），既能鎮(zhèn)痛又能輔助止吐（抑制前列腺素合成）。07健康教育——從“被動護理”到“主動參與”健康教育——從“被動護理”到“主動參與”查房時我常和患者說：“預防惡心，你不是旁觀者，是最重要的‘第一責任人’?！蔽覀兊慕】到逃秩齻€階段：術前：建立“預防共識”告訴患者：“你屬于容易惡心的高風險人群，我們會用藥物+護理幫你預防，但你也要配合——比如術前8小時禁食（減少胃內容物），不要空腹（饑餓會增加惡心），可以喝清飲料到術前2小時。”教家屬：“術后如果她惡心，不要急著喂水，先幫她擦臉、拍拍背，問她‘是胃里漲還是喉嚨癢’，然后馬上叫護士?！毙g后：掌握“自我管理”飲食口訣：“先試水，再試湯，產(chǎn)氣食物要放放（牛奶、豆?jié){、碳酸飲料）?！睈盒膽獙Γ骸叭绻X得惡心，先做深呼吸（用鼻子深吸4秒，嘴巴慢呼6秒），然后按壓內關穴，同時按呼叫鈴，我們5分鐘內到?！背鲈海貉永m(xù)“預防意識”提醒：“如果這次術后沒吐，不代表下次手術不會吐，一定要告訴麻醉醫(yī)生你的‘暈動’和‘上次嘔吐’病史?！卑l(fā)放“PONV預防手冊”，里面有內關穴定位圖、飲食清單、常見止吐藥（如昂丹司瓊）的服用方法（術后可備1-2片）。08總結總結站在這里，我想起王女士出院時說的話：“這次手術最擔心的就是吐，沒想到真的沒吐，你們的辦法挺管用！”這讓我更堅信：PONV的預防，是“細節(jié)決定成敗”的學問——一個術前的風險評估、一次體位的調整、一句“別擔心，我們在”的安