2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保目錄解讀與實(shí)際操作試題

2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保目錄解讀與實(shí)際操作試題一、單項(xiàng)選擇題1.2025年版國家醫(yī)保藥品目錄中，醫(yī)保甲類藥品的特點(diǎn)是（）A.臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中價(jià)格略高C.主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品D.部分可以在藥店使用醫(yī)保支付的藥品答案：A。解析：醫(yī)保甲類藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品，這類藥品在報(bào)銷時(shí)通常可按規(guī)定比例全額報(bào)銷；B選項(xiàng)描述的是醫(yī)保乙類藥品；C選項(xiàng)的滋補(bǔ)類藥品一般不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)；D選項(xiàng)部分可在藥店使用醫(yī)保支付并非甲類藥品的特點(diǎn)。2.醫(yī)保目錄中的談判藥品通常是（）A.價(jià)格較為便宜且使用廣泛的藥品B.治療罕見病、重大疾病等的高價(jià)藥品C.普通感冒等常用藥D.中藥飲片答案：B。解析：談判藥品主要是治療罕見病、重大疾病等的高價(jià)藥品，通過醫(yī)保部門與藥企談判，降低藥品價(jià)格，使更多患者能夠用得起藥。A選項(xiàng)價(jià)格便宜且使用廣泛的藥品一般無需談判；C選項(xiàng)普通感冒常用藥多為常規(guī)醫(yī)保藥品；D選項(xiàng)中藥飲片有其單獨(dú)的醫(yī)保管理規(guī)定，并非談判藥品的主要類型。3.下列關(guān)于醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的說法，正確的是（）A.醫(yī)保目錄一經(jīng)確定，5年內(nèi)不會(huì)調(diào)整B.每年都會(huì)對(duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行全面更新，淘汰所有舊藥C.根據(jù)臨床需求、藥品療效、價(jià)格等因素，定期對(duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行調(diào)整D.醫(yī)保目錄調(diào)整只考慮藥品價(jià)格，不考慮療效答案：C。解析：醫(yī)保目錄建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，會(huì)根據(jù)臨床需求、藥品療效、價(jià)格等多方面因素，定期對(duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行調(diào)整，以確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤突颊吣軌颢@得更有效的治療。A選項(xiàng)醫(yī)保目錄并非多年不調(diào)整；B選項(xiàng)不會(huì)每年全面更新并淘汰所有舊藥；D選項(xiàng)醫(yī)保目錄調(diào)整是綜合考慮多方面因素，而非只考慮價(jià)格。4.在醫(yī)保實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供超出醫(yī)保目錄范圍的藥品和服務(wù)時(shí)，應(yīng)（）A.直接使用醫(yī)保基金支付B.事先征得患者或其家屬同意，并由患者承擔(dān)費(fèi)用C.強(qiáng)制患者使用，費(fèi)用由醫(yī)?；鸷突颊吖餐袚?dān)D.無需告知患者，直接提供服務(wù)答案：B。解析：當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供超出醫(yī)保目錄范圍的藥品和服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先征得患者或其家屬同意，并由患者承擔(dān)費(fèi)用，以保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。A選項(xiàng)超出醫(yī)保目錄范圍不能用醫(yī)?；鹬Ц叮籆選項(xiàng)不能強(qiáng)制患者使用；D選項(xiàng)必須告知患者。5.2025年醫(yī)保目錄中，對(duì)于中藥飲片的報(bào)銷規(guī)定是（）A.全部可以醫(yī)保報(bào)銷B.部分可以醫(yī)保報(bào)銷，具體由各省級(jí)醫(yī)保部門規(guī)定C.只有野生中藥飲片可以報(bào)銷D.中藥飲片都不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)答案：B。解析：2025年醫(yī)保目錄中，部分中藥飲片可以醫(yī)保報(bào)銷，具體由各省級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)實(shí)際情況規(guī)定。A選項(xiàng)并非全部可以報(bào)銷；C選項(xiàng)不是只有野生中藥飲片可報(bào)銷；D選項(xiàng)部分中藥飲片是在報(bào)銷范圍內(nèi)的。6.醫(yī)保藥品目錄中的藥品分類不包括（）A.西藥B.中成藥C.生物制品D.醫(yī)療器械答案：D。解析：醫(yī)保藥品目錄主要包括西藥、中成藥、生物制品等藥品類別，醫(yī)療器械不屬于醫(yī)保藥品目錄的分類范疇。7.參保患者在異地就醫(yī)時(shí)，對(duì)于醫(yī)保目錄的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)是（）A.執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄B.執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄C.由患者自行選擇執(zhí)行參保地或就醫(yī)地醫(yī)保目錄D.兩地醫(yī)保目錄綜合執(zhí)行答案：B。解析：參?；颊咴诋惖鼐歪t(yī)時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，以確保患者在就醫(yī)地能夠按照當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策獲得相應(yīng)的藥品和服務(wù)保障。8.醫(yī)保目錄調(diào)整過程中，納入醫(yī)保目錄的藥品需要滿足的基本條件不包括（）A.具有明確的臨床療效B.符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求C.企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模大D.安全性良好答案：C。解析：納入醫(yī)保目錄的藥品需要具有明確的臨床療效、符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求、安全性良好等基本條件，企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模大并非納入醫(yī)保目錄的必要條件。二、多項(xiàng)選擇題1.2025年醫(yī)保目錄的作用包括（）A.保障參保人員的基本醫(yī)療需求B.合理控制醫(yī)?；鹬С鯟.促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展D.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥答案：ABCD。解析：醫(yī)保目錄可以保障參保人員的基本醫(yī)療需求，讓患者能夠獲得必要的藥品和治療；通過對(duì)納入目錄藥品的篩選和管理，合理控制醫(yī)保基金支出；同時(shí)也能促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，引導(dǎo)藥企研發(fā)更有效、更經(jīng)濟(jì)的藥品；還可以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，避免過度用藥和不合理用藥。2.醫(yī)保目錄中的乙類藥品在報(bào)銷時(shí)（）A.先由參保人員自付一定比例的費(fèi)用B.剩余部分再按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷C.報(bào)銷比例與甲類藥品相同D.全部由參保人員自費(fèi)答案：AB。解析：醫(yī)保乙類藥品在報(bào)銷時(shí)，先由參保人員自付一定比例的費(fèi)用，剩余部分再按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷。C選項(xiàng)乙類藥品報(bào)銷比例通常低于甲類藥品；D選項(xiàng)不是全部自費(fèi)。3.以下哪些情況可能導(dǎo)致藥品被調(diào)出醫(yī)保目錄（）A.藥品存在嚴(yán)重不良反應(yīng)B.藥品生產(chǎn)企業(yè)破產(chǎn)C.有更有效、更經(jīng)濟(jì)的替代藥品出現(xiàn)D.藥品價(jià)格大幅上漲答案：ABCD。解析：藥品存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，會(huì)影響患者安全，可能被調(diào)出；藥品生產(chǎn)企業(yè)破產(chǎn)導(dǎo)致無法供應(yīng)藥品，也會(huì)被調(diào)出；有更有效、更經(jīng)濟(jì)的替代藥品出現(xiàn)，原藥品可能不再符合醫(yī)保保障需求；藥品價(jià)格大幅上漲，不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，也可能被調(diào)出醫(yī)保目錄。4.在醫(yī)保實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好以下哪些工作（）A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄規(guī)定B.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳C.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為D.定期對(duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行調(diào)整答案：ABC。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄規(guī)定，確保為參?；颊咛峁┓厢t(yī)保政策的藥品和服務(wù)；加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，讓患者了解醫(yī)保政策和權(quán)益；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，避免違規(guī)操作。D選項(xiàng)定期對(duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行調(diào)整是醫(yī)保部門的職責(zé)，并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作。5.參?；颊咴谑褂冕t(yī)保報(bào)銷時(shí)，需要注意的事項(xiàng)有（）A.了解醫(yī)保目錄范圍B.選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.保留好醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)D.及時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)答案：ABCD。解析：參保患者在使用醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，需要了解醫(yī)保目錄范圍，清楚哪些藥品和服務(wù)可以報(bào)銷；選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，才能享受醫(yī)保待遇；保留好醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，作為報(bào)銷憑證；及時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，避免逾期無法報(bào)銷。6.醫(yī)保目錄中的談判藥品在使用和報(bào)銷過程中（）A.通常有特定的適用人群和使用條件B.患者需要經(jīng)過指定的審核程序才能使用C.報(bào)銷比例一般較高D.可以在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用答案：ABC。解析：醫(yī)保談判藥品通常有特定的適用人群和使用條件，患者需要經(jīng)過指定的審核程序才能使用，以確保藥品的合理使用和醫(yī)保基金的安全。談判藥品報(bào)銷比例一般較高，以減輕患者負(fù)擔(dān)。D選項(xiàng)談判藥品一般只能在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店使用。7.關(guān)于醫(yī)保目錄與藥品質(zhì)量的關(guān)系，以下說法正確的是（）A.進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品都經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量審查B.醫(yī)保目錄中的藥品質(zhì)量一定優(yōu)于未進(jìn)入目錄的藥品C.醫(yī)保部門會(huì)對(duì)目錄內(nèi)藥品的質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)監(jiān)管D.藥品質(zhì)量是納入醫(yī)保目錄的重要考量因素之一答案：ACD。解析：進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品都經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量審查，醫(yī)保部門會(huì)對(duì)目錄內(nèi)藥品的質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)監(jiān)管，藥品質(zhì)量也是納入醫(yī)保目錄的重要考量因素之一。但不能說醫(yī)保目錄中的藥品質(zhì)量一定優(yōu)于未進(jìn)入目錄的藥品，未進(jìn)入目錄的藥品也可能有較好的質(zhì)量，只是可能由于其他原因未被納入。8.醫(yī)保目錄調(diào)整的原則包括（）A.保障基本B.提升質(zhì)量C.優(yōu)化結(jié)構(gòu)D.動(dòng)態(tài)調(diào)整答案：ABCD。解析：醫(yī)保目錄調(diào)整遵循保障基本的原則，確保參保人員的基本醫(yī)療需求得到滿足；提升質(zhì)量，納入更有效、更安全的藥品；優(yōu)化結(jié)構(gòu)，合理調(diào)整藥品類別和品種；實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)更新目錄。三、判斷題1.醫(yī)保目錄中的藥品一旦納入，就永遠(yuǎn)不會(huì)被調(diào)出。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)保目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，當(dāng)藥品出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、有更優(yōu)替代藥品等情況時(shí)，可能會(huì)被調(diào)出。2.參?；颊咴诙c(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，都可以直接使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）答案：錯(cuò)誤。解析：參?；颊咴诙c(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，部分情況可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，但也有一些限制條件，如有些藥品可能需要有醫(yī)生處方等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意為參保患者提供醫(yī)保目錄外的藥品和服務(wù)。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供醫(yī)保目錄外的藥品和服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先征得患者或其家屬同意，并由患者承擔(dān)費(fèi)用，不能隨意提供。4.醫(yī)保目錄中的藥品價(jià)格都是固定不變的。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)保目錄中的藥品價(jià)格并非固定不變，隨著市場情況、談判等因素，藥品價(jià)格可能會(huì)發(fā)生變化。5.異地就醫(yī)時(shí)，參?；颊叩膱?bào)銷待遇與在參保地就醫(yī)完全相同。（）答案：錯(cuò)誤。解析：異地就醫(yī)時(shí)，雖然執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，但報(bào)銷待遇可能與參保地就醫(yī)有所不同，一般會(huì)有一定的差異。6.所有的生物制品都在醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)。（）答案：錯(cuò)誤。解析：并非所有生物制品都在醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)，只有符合醫(yī)保規(guī)定條件的生物制品才會(huì)被納入。7.醫(yī)保部門在調(diào)整醫(yī)保目錄時(shí)，只考慮藥品的療效，不考慮價(jià)格。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)保部門在調(diào)整醫(yī)保目錄時(shí)，會(huì)綜合考慮藥品的療效、價(jià)格、安全性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等多方面因素。8.參?；颊咴诰歪t(yī)時(shí)，不需要了解醫(yī)保目錄的相關(guān)內(nèi)容。（）答案：錯(cuò)誤。解析：參?；颊吡私忉t(yī)保目錄的相關(guān)內(nèi)容，有助于其合理就醫(yī)、選擇合適的藥品和服務(wù)，也能更好地維護(hù)自己的醫(yī)保權(quán)益。四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的意義。答：2025年醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制具有多方面重要意義。首先，它能夠保障參保人員的基本醫(yī)療需求，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和疾病譜的變化，新的有效藥品不斷涌現(xiàn)，通過動(dòng)態(tài)調(diào)整將這些藥品納入目錄，讓患者能夠及時(shí)獲得更好的治療。其次，有助于合理控制醫(yī)?；鹬С觯蕴恍┋熜Р患?、價(jià)格不合理的藥品，納入更具性價(jià)比的藥品，提高醫(yī)保基金的使用效率。再者，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展，激勵(lì)藥企研發(fā)創(chuàng)新，生產(chǎn)更多符合臨床需求和醫(yī)保要求的藥品。最后，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，避免過度用藥和不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。2.參保患者在異地就醫(yī)時(shí)，如何辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)？答：參?；颊咴诋惖鼐歪t(yī)時(shí)，辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)一般如下：首先，需要進(jìn)行異地就醫(yī)備案，可以通過線上（如醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號(hào)等）或線下（參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的方式進(jìn)行備案，告知醫(yī)保部門自己的就醫(yī)地等信息。然后，在就醫(yī)地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)需持本人醫(yī)保憑證（如醫(yī)保卡、醫(yī)保電子憑證等）就醫(yī)，確保醫(yī)療費(fèi)用能夠準(zhǔn)確記錄。就醫(yī)結(jié)束后，收集好醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷等相關(guān)材料。最后，將相關(guān)材料提交給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或按照參保地要求通過線上渠道上傳材料進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷支付。3.請(qǐng)說明醫(yī)保目錄中甲類藥品和乙類藥品的區(qū)別。答：醫(yī)保目錄中甲類藥品和乙類藥品存在多方面區(qū)別。在定義上，甲類藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品；乙類藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中價(jià)格略高的藥品。在報(bào)銷方面，甲類藥品一般可按規(guī)定比例全額報(bào)銷，患者只需承擔(dān)報(bào)銷比例外的費(fèi)用；而乙類藥品先由參保人員自付一定比例的費(fèi)用，剩余部分再按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷，報(bào)銷比例通常低于甲類藥品。在使用范圍上，甲類藥品的使用范圍相對(duì)更廣泛、更基礎(chǔ)，乙類藥品則有更多的選擇性。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保目錄過程中應(yīng)承擔(dān)哪些責(zé)任？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保目錄過程中承擔(dān)著重要責(zé)任。一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄規(guī)定，確保為參保患者提供的藥品和服務(wù)符合醫(yī)保目錄范圍，不違規(guī)使用醫(yī)保基金。二是加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，向患者宣傳醫(yī)保目錄的相關(guān)內(nèi)容、報(bào)銷政策等，讓患者了解自己的權(quán)益和義務(wù)。三是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理用藥、合理檢查、合理治療，避免過度醫(yī)療和不合理使用醫(yī)保目錄外藥品和服務(wù)的情況發(fā)生。四是配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保費(fèi)用審核和結(jié)算工作，及時(shí)準(zhǔn)確提供相關(guān)醫(yī)療信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)。五是對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高他們對(duì)醫(yī)保目錄的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力。五、案例分析題案例：患者李某，參加了當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因患某種疾病在當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院住院治療，醫(yī)生為其開具了一種藥品，該藥品在醫(yī)保目錄內(nèi)，但屬于乙類藥品。住院期間，醫(yī)院還為李某提供了一項(xiàng)康復(fù)治療服務(wù)，該服務(wù)不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。問題1：對(duì)于該乙類藥品，李某在報(bào)銷時(shí)應(yīng)如何處理？答：對(duì)于該乙類藥品，李某首先需要自付一定比例的費(fèi)用，這個(gè)比例根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定確定。然后，剩余部分的費(fèi)用再按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。例如，如果當(dāng)?shù)匾?guī)定乙類藥品自付比例為10%，醫(yī)保報(bào)銷比例為80%，藥品費(fèi)用為1000元，那么李某先自付1000×10%=100元，剩余900元再按80%報(bào)銷，即900×80%=720元，李某最終自己承擔(dān)100+（900-720）=280元。問題2：對(duì)于不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的康復(fù)治療服務(wù)，醫(yī)院應(yīng)如何處理？答：醫(yī)院在為李某提供不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的康復(fù)治療服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先征得李某或其家屬的同