15.B超引導(dǎo)下PICC、中線穿刺置管操作流程及維護(hù)

B超引導(dǎo)下PICC、中線穿刺置管操作流程與維護(hù)一、操作目的建立靜脈輸液通路、選擇合適的靜脈輸液工具二、用物準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備消毒液（酒精、碘伏/洗必泰）、血管B超、置管包（治療巾、測(cè)量尺、手套、大單、孔巾、消毒刷、隔離衣、導(dǎo)管包）2%利多卡因5ml、0.9%NS生理鹽水100ml、銳器盒、垃圾桶、膠布、導(dǎo)管標(biāo)識(shí)。2、患者準(zhǔn)備（1）體位準(zhǔn)備：平臥、穿刺側(cè)手臂外展45°-90°（2）皮膚準(zhǔn)備：清潔置管部位皮膚3、環(huán)境準(zhǔn)備（1）此操作盡量選擇在無(wú)菌治療室或?qū)ｉT的置管室。（2）床旁操作需置管前30分鐘停止打掃，避免人員走動(dòng)、清場(chǎng)，避免一切揚(yáng)塵動(dòng)作。4、消毒方法抬高患者置管側(cè)手臂，以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，75%酒精3遍（第一遍順時(shí)針、第二遍逆時(shí)針、第三遍順時(shí)針），整臂消毒，待干，碘伏/洗必泰消毒三遍（方法及范圍同酒精），待干。三、操作人：張蕾、胡丹四、操作前準(zhǔn)備1、耐高壓經(jīng)外周中心靜脈置管PICC穿刺包（30cm、65cm）2、B超五、操作流程圖（流程圖）六、注意事項(xiàng)1、置管后24h首次更換敷貼，7天進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，貼膜潮濕、卷邊、過(guò)敏可隨時(shí)更換。2、避免在置管側(cè)手臂量血壓。3、注意觀察穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)紅腫熱痛、滲出、分泌物等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告護(hù)士。4、穿、脫衣物避免牽拉導(dǎo)管，患者意識(shí)不清、躁動(dòng)應(yīng)在導(dǎo)管外面套上保護(hù)套，采取必要的保護(hù)措施。5、不慎將導(dǎo)管部分拉出體外，嚴(yán)禁將導(dǎo)管送入。6、除耐高壓導(dǎo)管外，CT或磁共振等檢查時(shí)不能用高壓注射器從此導(dǎo)管內(nèi)注射造影劑，以免造成導(dǎo)管破裂。七、健康教育1、置管后穿刺點(diǎn)有少量滲血，不要緊張。2、衣服袖口不宜過(guò)緊，應(yīng)選擇寬大袖口。3、起床、翻身時(shí)置管側(cè)手臂不用力、不受壓。4、置管側(cè)手臂每日握力球練習(xí)3組，每次3-5min。5、注意觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛，有無(wú)分泌物滲出等異常情況；及時(shí)告知護(hù)士處理。八、考核要求B超引導(dǎo)下PICC/中線置管技術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目技術(shù)操作要求及分值分值扣分得分儀表儀表端莊，服裝整潔(1分)11操作前準(zhǔn)備六步洗手法正確(1分),戴帽子、口罩(1分)92查對(duì)醫(yī)囑和知情同意書(1分)1核對(duì)患者信息：應(yīng)至少使用兩種身份識(shí)別方法(1分):評(píng)估病情、局部皮膚、血管情況、肢體活動(dòng)情況(1分)2備齊用物，檢查無(wú)菌物品效期(1分)1解釋置管目的，指導(dǎo)患者配合，選擇靜脈一首選貴要靜脈(1分)1測(cè)量定位：患者平臥、術(shù)側(cè)手臂外展90度琴露穿刺區(qū)域，涂抹超聲耦合劑，用超聲系統(tǒng)查看雙側(cè)上臂，選擇最適于置管的血管，用記號(hào)筆標(biāo)記(1分),測(cè)量置管長(zhǎng)度和雙側(cè)上臂圍并記錄(1分)2操作過(guò)程洗消手(1分):打開PICC置管包(1分),戴無(wú)菌手套(1分)853消毒：助手協(xié)助抬高患者置管側(cè)手臂①用7%酒精棉球消毒3遍(順-逆-順),整臂消毒(3分):②75%酒精待干后，確伏棉球消毒3遍(消毒方法及范圍同酒精)待干(3分)6手臂下墊無(wú)菌治療巾，將無(wú)菌止血帶放置手臂下，放下手臂(1分)1脫手套，洗消手(1分),穿無(wú)菌手術(shù)衣(1分),更換第二幅無(wú)菌手套(1分)3鋪無(wú)菌大單及孔巾，保證無(wú)菌區(qū)最大化(2分)2按無(wú)菌原則準(zhǔn)備注射器、NST套件、透明敷料、無(wú)菌膠帶等于無(wú)菌區(qū)內(nèi)，(2分)注射器抽取生理鹽水，1ml注射器抽吸2%利多卡因，用生理鹽水預(yù)沖及浸潤(rùn)導(dǎo)管、減壓套簡(jiǎn)、延長(zhǎng)管、輸液接頭，檢查導(dǎo)管完整性(2分)4助手在超聲探頭上涂抹適量耦合劑，并協(xié)助罩上無(wú)菌保護(hù)套(2分)2系止血帶，保證靜脈充盈(1分)1靜脈穿刺：1)選擇與血管深度符合的導(dǎo)針架緊密安裝到探頭上(2分)2)邊看超聲儀屏幕，邊緩慢穿刺，觀察針鞘中的回血(5分)3)見回血后握住穿刺針，使針與導(dǎo)針架緩慢分離(2分)4)降低穿刺針角度，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙?0-15cm左右，松止血帶(4分)5)將穿刺針緩慢回撤，只留下導(dǎo)絲在血管中(4分)6)在穿刺點(diǎn)旁局麻，從穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲向外上擴(kuò)皮(4分)7)將擴(kuò)張器及導(dǎo)入鞘沿導(dǎo)絲緩慢送入血管，并在下方墊無(wú)菌紗布(5分)8)按壓穿刺點(diǎn)及導(dǎo)入鞘前方，將導(dǎo)絲及擴(kuò)張器一同撤出(4分)30置入導(dǎo)管：固定好導(dǎo)入鞘，將導(dǎo)管沿導(dǎo)入鞘緩慢、勻速送入(3分),同時(shí)囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭，并將下頜貼近肩部(3分),以防止導(dǎo)管誤入預(yù)內(nèi)靜脈，導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度后囑患者頭恢復(fù)原位6退出導(dǎo)入鞘：送管至預(yù)定長(zhǎng)度后，撤出并遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)撕裂導(dǎo)入鞘(2分)2助手用超聲檢查頸內(nèi)靜脈，初步判斷導(dǎo)管是否異位(2分)2撤出支撐導(dǎo)絲：將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，平行撤出導(dǎo)絲(4分),移去導(dǎo)絲時(shí)要緩慢勻速4修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度：保留體外6cm導(dǎo)管以便安裝連接器(1分),以無(wú)菌剪刀垂直剪斷導(dǎo)管，注意不要剪出斜面和毛碴(1分)2安裝減壓套簡(jiǎn)及延長(zhǎng)管：將導(dǎo)管穿過(guò)減壓套簡(jiǎn)與延長(zhǎng)管上的金屬柄連接，注意一定要推進(jìn)到底，導(dǎo)管不能起裙，將翼形部分的倒鉤和減壓套簡(jiǎn)上的溝槽對(duì)齊，鎖定兩部分(3分)3抽回血和沖封管：抽回血確認(rèn)穿刺成功后(在延長(zhǎng)管內(nèi)見到回血即可)(2分)用10ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_管(2分)導(dǎo)管末端連接輸液接頭，并正壓封管(2分)6安裝導(dǎo)管固定器：①撕去孔巾(1分)②清潔穿刺點(diǎn)周圍皮膚(1分)③調(diào)整導(dǎo)管位置(1分)④安裝思樂(lè)扣(1分)4粘貼透明敷料：在穿刺點(diǎn)放置2cm×2am小紗布，(1分)無(wú)張力粘貼10cm×10cm以上無(wú)菌透明敷料，(1分)思樂(lè)扣完全覆蓋在透明敷料內(nèi)(1分),無(wú)菌膠帶蝶形交又固定導(dǎo)管及透明敷料,再以膠帶橫向固定貼膜下緣(1分)4操作后按醫(yī)療廢物分類處理原則處理用物(1分)551脫手套，手消毒(1分)1助手在膠布上注明PICC、穿刺日朔(1分),根據(jù)需要彈力繃帶包扎，向患者或家屬交待注意事項(xiàng)(1分)2拍X線片確定導(dǎo)管尖端位置(1分)1其他全部操作30分鐘內(nèi)完成，超時(shí)1分鐘扣1分總分100100考核人：時(shí)間：PICC/中線導(dǎo)管維護(hù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)分值扣分得分操作人員準(zhǔn)備洗手，戴口罩、圓帽洗手方法正確11物品準(zhǔn)備：PICC換藥包（酒精棉球3個(gè)、碘伏棉球3個(gè)）1個(gè)、肝素帽1個(gè)、預(yù)充/10m注射器1支、酒精棉片1個(gè)、清潔手套1副（無(wú)菌手套1副）、免洗手消毒液1瓶、測(cè)量尺1個(gè)、簽字筆1支、污物罐1個(gè)、銳器桶1個(gè)、醫(yī)療垃圾桶(黃色)1個(gè)、生活垃圾桶(黑色)1個(gè)物品齊全、檢查無(wú)菌物品均在有效期內(nèi)42患者準(zhǔn)備查對(duì)醫(yī)囑核對(duì)護(hù)理記錄單71核對(duì)患者信息兩種以上方式進(jìn)行核對(duì)2核對(duì)維護(hù)手冊(cè)核對(duì)置管長(zhǎng)度與臂圍2解釋操作目的操作注意事項(xiàng)2環(huán)境準(zhǔn)備保護(hù)患者隱私，保持環(huán)境清潔、室溫適宜11更換接頭手消毒方法正確181打開PICC換藥包，無(wú)菌方式取出治巾無(wú)污染2在置管側(cè)肢體下鋪治療巾放置合理1測(cè)量肘橫紋上方10cm處臂圍位置準(zhǔn)確1揭開固定輸液接頭的膠布，酒精去除導(dǎo)管周圍膠痕膠痕去除干凈2手消毒方法正確1戴清潔手套方法正確1取出預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，釋放阻力釋放阻力方法正確2安裝輸液接頭，排氣備用正確連接不污染1撕開酒精棉片外包裝呈“口”狀備用方法正確1一手持導(dǎo)管接頭上方，另一手移除舊接頭無(wú)遺漏1手持酒精棉片外包裝，用酒精棉片消毒導(dǎo)管口橫截面及外壁，全方位用力擦拭15秒消毒方法正確，無(wú)污染2待干待干時(shí)間充分1連接新接頭與預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器無(wú)污染1沖洗導(dǎo)管評(píng)估導(dǎo)管，抽回血回血不可抽至接頭或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器104使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器，用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管脈沖手法正確4正壓封管手法正確2去除透明敷料外膠帶無(wú)漏項(xiàng)1去除原有透明敷料一手拇指輕壓穿刺點(diǎn)1沿四周0°角平行牽拉透明敷料2固定導(dǎo)管，自下而上180°角去除原有透明敷料2不污染穿刺點(diǎn)2評(píng)估穿刺點(diǎn)評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血2項(xiàng)目操作要點(diǎn)考核要點(diǎn)分值扣分得分更換透明敷料取酒精棉片浸潤(rùn)導(dǎo)管固定裝置背膠后并將其去除無(wú)污染561脫清潔手套，手消毒方法正確2無(wú)菌方式翻轉(zhuǎn)換藥包內(nèi)消毒物品并將換藥包鋪開，將新導(dǎo)管固定裝置投放至無(wú)菌區(qū)內(nèi)換藥包無(wú)污染2導(dǎo)管固定裝置無(wú)污染2戴無(wú)菌手套方法正確，無(wú)污染2酒精脫脂消毒提起導(dǎo)管1無(wú)菌紗布覆蓋提起接頭時(shí)手套無(wú)污染1螺旋式消毒，順序順-逆-順1避開穿刺點(diǎn)直徑1cm及導(dǎo)管1消毒面積達(dá)標(biāo)消毒直徑≥15cm2酒精充分待干待干時(shí)間充分12%葡萄糖酸氯已定乙醇(或0.5%碘伏)消毒以穿刺點(diǎn)為中心1放平導(dǎo)管1正確翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管擦拭2正確擦拭連接器翼形部分2消毒范圍達(dá)標(biāo)2消毒液充分待干待干時(shí)間充分1調(diào)整導(dǎo)管位置安裝導(dǎo)管固定裝置預(yù)擺放導(dǎo)管固定裝置1涂抹皮膚保護(hù)劑并待干1正確使用導(dǎo)管固定裝置3安裝導(dǎo)管固定裝置前手套無(wú)污染1粘貼透明敷料穿刺點(diǎn)在敷料中心1透明敷料下緣對(duì)齊導(dǎo)管固定裝置下緣1無(wú)張力粘貼2沿穿刺點(diǎn)進(jìn)行塑形2整片按壓，敷料粘貼后無(wú)氣3正確蝶形交叉固定導(dǎo)管固定