急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療演講人：日期:目錄02診斷標(biāo)準(zhǔn)01疾病概述03臨床分型鑒別04緊急處理原則05并發(fā)癥管理06長期治療方案01疾病概述急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)，斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，從而引起心肌急性缺血或壞死的一組臨床綜合征。定義根據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖特征，急性冠脈綜合征可分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。臨床分型定義與臨床分型流行病學(xué)特征發(fā)病率和死亡率急性冠脈綜合征是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一，其發(fā)病率和死亡率均較高。危險(xiǎn)因素發(fā)病年齡高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖、家族史等是急性冠脈綜合征的主要危險(xiǎn)因素。急性冠脈綜合征的發(fā)病年齡逐漸年輕化，但中老年人仍是主要發(fā)病人群。123動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化是急性冠脈綜合征的基礎(chǔ)病理變化，其特點(diǎn)是脂質(zhì)沉積、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，形成斑塊。在斑塊的基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂或糜爛，導(dǎo)致血小板聚集和血栓形成，阻塞冠狀動(dòng)脈，引起心肌缺血或壞死。病理生理機(jī)制炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)在急性冠脈綜合征的發(fā)病過程中起著重要作用，斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致斑塊破裂和血栓形成。血管痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣也是急性冠脈綜合征的一種病理生理機(jī)制，可引起心肌缺血或壞死。02診斷標(biāo)準(zhǔn)典型癥狀識(shí)別胸痛急性冠脈綜合征的主要癥狀，通常表現(xiàn)為壓迫、發(fā)悶或緊縮性痛感，有時(shí)可放射至左臂、頸部或下巴。呼吸困難常常伴隨著胸痛出現(xiàn)，可能表現(xiàn)為氣短或窒息感。出汗、惡心、嘔吐、乏力等其他癥狀這些癥狀可能單獨(dú)出現(xiàn)，也可能伴隨著胸痛和呼吸困難一起出現(xiàn)。ST段抬高ST段壓低可能表示心肌缺血或心肌損傷。ST段壓低T波改變T波高尖或倒置也是急性冠脈綜合征的心電圖表現(xiàn)之一。心電圖上ST段顯著抬高是急性冠脈綜合征的典型表現(xiàn)。心電圖診斷要點(diǎn)心肌標(biāo)志物檢測肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白T（cTnT）這兩種蛋白質(zhì)在心肌損傷時(shí)會(huì)釋放到血液中，是急性冠脈綜合征的敏感性指標(biāo)。肌酸激酶同工酶（CK-MB）CK-MB是心肌細(xì)胞損傷的特異性指標(biāo)，通常在心肌梗死后3-4小時(shí)內(nèi)升高。肌紅蛋白肌紅蛋白在心肌損傷時(shí)也會(huì)釋放到血液中，但其特異性相對較低，但升高時(shí)間較早，可用于早期診斷。03臨床分型鑒別STEMI判定標(biāo)準(zhǔn)典型心肌缺血癥狀患者出現(xiàn)持續(xù)的胸痛、壓迫感等心肌缺血癥狀，持續(xù)時(shí)間超過30分鐘。心電圖特征心肌壞死標(biāo)記物升高ST段抬高呈弓背向上型，且與T波融合成近似于小紅旗狀的形態(tài)改變，常出現(xiàn)在面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)。血清心肌壞死標(biāo)記物如CK、CK-MB、TnT等顯著升高，且與心肌梗死范圍成正比。123NSTEMI診斷依據(jù)患者可能出現(xiàn)心肌缺血癥狀，但不像STEMI那樣呈現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛，心電圖表現(xiàn)也不典型。心肌缺血癥狀ST段壓低或T波倒置，但不會(huì)出現(xiàn)STEMI中的ST段弓背向上型抬高。心電圖改變血清心肌壞死標(biāo)記物也會(huì)升高，但升高幅度不如STEMI顯著。心肌壞死標(biāo)記物升高患者疼痛性質(zhì)多變，可為壓迫、發(fā)悶或緊縮感等，持續(xù)時(shí)間一般較短，常小于30分鐘。不穩(wěn)定型心絞痛特征疼痛性質(zhì)多變心電圖常出現(xiàn)一過性ST段壓低或T波改變，但多數(shù)患者胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常。心電圖一過性改變血清心肌損傷標(biāo)記物如CK、CK-MB、TnT等一般不升高，有助于與心肌梗死相鑒別。心肌損傷標(biāo)記物正常04緊急處理原則一旦出現(xiàn)急性冠脈綜合征癥狀，應(yīng)迅速撥打急救電話，以便盡快得到醫(yī)療救助。在等待急救人員到場時(shí)，可對患者進(jìn)行初步評估，包括意識(shí)、呼吸、心率、血壓等生命體征的監(jiān)測。確保患者呼吸道通暢，以便氧氣能夠順暢到達(dá)肺部。可根據(jù)患者情況給予硝酸甘油等藥物，以緩解胸痛等不適癥狀。院前急救流程撥打急救電話初步評估病情保持呼吸道通暢緩解患者癥狀溶栓治療對于ST段抬高型心肌梗死患者，若不能及時(shí)進(jìn)行介入手術(shù)，可考慮溶栓治療，以恢復(fù)心肌的血液供應(yīng)。再灌注治療策略介入治療包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），可迅速開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌的血液供應(yīng)。藥物治療再灌注治療后需使用抗血小板、抗凝等藥物，以預(yù)防再次血栓形成。阿司匹林抗凝藥物，可防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大或新的血栓形成。肝素溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶等，可溶解血栓，使血管再通。具有抗血小板聚集作用，可降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)?？顾ㄋ幬飸?yīng)用05并發(fā)癥管理心律失常處理藥物治療抗心律失常藥物，如胺碘酮等，可用于恢復(fù)心律，減少心臟負(fù)擔(dān)。需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的藥物及劑量。電生理檢查與射頻消融臨時(shí)起搏對于反復(fù)發(fā)作、藥物治療無效或潛在惡性心律失?；颊?，可考慮進(jìn)行電生理檢查及射頻消融治療，以根治心律失常。對于嚴(yán)重緩慢心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯等，需及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器，以保證心臟有效收縮。123心源性休克干預(yù)休克患者應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，以改善組織灌注，恢復(fù)血壓。輸液速度及量需根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整。補(bǔ)充血容量在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，以升高血壓，改善組織灌注。血管活性藥物應(yīng)用對于難治性休克，可考慮使用機(jī)械輔助循環(huán)設(shè)備，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）等，以輔助心臟功能，提高心臟排血量。機(jī)械輔助循環(huán)需立即進(jìn)行心包穿刺引流，以解除心臟壓塞，恢復(fù)心臟功能。同時(shí)積極治療原發(fā)病，預(yù)防再次發(fā)生。機(jī)械并發(fā)癥應(yīng)對心臟破裂或心包積液對于瓣膜關(guān)閉不全或脫垂引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可考慮進(jìn)行瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)。同時(shí)應(yīng)用藥物進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。瓣膜關(guān)閉不全或脫垂急性冠脈綜合征患者易發(fā)生血栓形成，需常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物預(yù)防血栓形成。一旦發(fā)生血栓栓塞，需根據(jù)栓塞部位及嚴(yán)重程度采取溶栓、介入或手術(shù)治療。血栓形成與栓塞06長期治療方案對于阿司匹林不耐受的患者，可選用氯吡格雷抗血小板治療。氯吡格雷降低血脂，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。他汀類藥物01020304抗血小板聚集，預(yù)防血栓形成。阿司匹林降低心率，減少心肌耗氧，預(yù)防心絞痛發(fā)作。β受體阻滯劑二級預(yù)防用藥根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，提高心肺功能。運(yùn)動(dòng)康復(fù)心臟康復(fù)計(jì)劃對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。心理康復(fù)戒煙限酒有助于降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙限酒低鹽、低脂、低糖飲食，增加蔬菜、水果、全