大皰性皮膚病PPT參考課件.ppt

1、大皰性皮膚病,蒙田,1,概述,是指一組發(fā)生在皮膚粘膜以大皰為基本損害的皮膚病遺傳性:先天大皰性表皮松解癥等分類原發(fā)性:天皰瘡、大皰性類天皰瘡等獲得性繼發(fā)性:大皰性藥疹、SSSS、燙傷等,2,WalterF.Lever是當(dāng)代一位杰出的皮膚病理學(xué)家，1953年他首次提出了大皰性類天皰瘡的概念,并將它與天皰瘡區(qū)分開(kāi)。1958年首先將皮質(zhì)類固醇用于天皰瘡及大皰性類天皰瘡的治療，使大皰病患者的預(yù)后大為改善,三個(gè)里程碑,3,1949年第一版1953年第二版天皰瘡類天皰瘡,BP11-181949,BP11-1919532ban,4,天皰瘡：表皮內(nèi)皰,類天皰瘡：表皮下皰,5,60年代現(xiàn)代免疫學(xué)取得重大進(jìn)展，作

2、為醫(yī)學(xué)生的RobertE.Jordon在微生物學(xué)家Bentner的指導(dǎo)下，采用免疫熒光技術(shù)，于1964年發(fā)現(xiàn)在天皰瘡患者的血清中存在著抗棘細(xì)胞間物質(zhì)的自身抗體。1967年又首先發(fā)現(xiàn)在大皰性類天皰瘡患者的血清中存在有抗基底膜帶抗體，從而揭開(kāi)了獲得性大皰性皮膚病自身免疫的基本性質(zhì),6,天皰瘡棘細(xì)胞間熒光,臨床,熒光,7,類天皰瘡基底膜帶熒光,8,80年代當(dāng)分子生物學(xué)登上舞臺(tái)后，對(duì)大皰病的研究從自身抗體轉(zhuǎn)向自身抗原，進(jìn)而進(jìn)入基因水平的研究。一位年輕而杰出的皮膚病學(xué)者JohnR.Stanley站到了研究的前列，1984年首先從正常人的皮膚中純化出230KDBPAg1的大皰性類天皰瘡抗原，1988年又首

3、先分離出BPAg1的CDNA,9,橋粒結(jié)構(gòu),胞漿蛋白包括橋斑蛋白（desmoplakin）和斑珠蛋白(plakoglobin)等；跨膜蛋白主要包括橋芯蛋白(desmoglein,Dsg)和橋粘蛋白(desmocollin,Dsc),10,半橋粒基底細(xì)胞與基底膜帶間的主要連接結(jié)構(gòu)主要成分有BPAg1、BPAg2等,11,12,天皰瘡（Pemphigus）,天皰瘡是一組以表皮內(nèi)棘層松解為特點(diǎn)的嚴(yán)重的慢性復(fù)發(fā)性大皰性皮膚病，病程慢性。累及皮膚和粘膜。目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病,13,臨床分型,尋常型天皰瘡增殖型天皰瘡落葉型天皰瘡紅斑型天皰瘡其他：皰疹樣天皰瘡、IgA天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡（PNP）

4、、藥物誘發(fā)的天皰瘡、流行性落葉性天皰瘡,14,病因,研究表明本病可能是一種自身免疫性疾病證據(jù)：1.表皮棘細(xì)胞間存在免疫球蛋白(天皰瘡抗體)2.血清中存在天皰瘡抗體，其滴度與疾病的嚴(yán)重程度相平行3.血液透析清除循環(huán)抗體可使病情緩解4.皮內(nèi)注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動(dòng)物模型5.天皰瘡抗體可誘導(dǎo)培養(yǎng)人皮片棘細(xì)胞間松解6.免疫抑制劑治療有效,15,臨床表現(xiàn),一、尋常型天皰瘡PemphigusVulgaris最常見(jiàn)好發(fā)年齡：中年人，兒童罕見(jiàn)發(fā)病部位：口腔、胸背、頭頸部，嚴(yán)重者可泛發(fā)全身，60%患者初發(fā)損害為口腔粘膜，表現(xiàn)為水皰和糜爛。46個(gè)月后才發(fā)生皮膚損害自覺(jué)癥狀：一般僅有輕癢,16,皮損特點(diǎn)：在皮膚

5、上突然發(fā)生黃豆大至蠶豆大水皰，有時(shí)可達(dá)核桃大；皰壁多薄而松弛，皰液開(kāi)始清亮，以后混濁含有血液，皰破潰后形成糜爛、結(jié)痂；Nikolsky征陽(yáng)性；常有特異的腥臭；治療后留有色素沉著，不留疤如不及時(shí)給予有效治療，癥狀持續(xù)及擴(kuò)展，大量液體丟失，發(fā)生低蛋白血癥，并發(fā)感染、敗血癥而危及生命,17,18,尼氏征（Nikolsky）征：又稱棘層松解征，指在外力作用下，表皮極易剝離，或輕輕地壓迫完整的大皰，皰液即在大皰內(nèi)從壓迫點(diǎn)向四周擴(kuò)散(1)推壓水皰一側(cè)，水皰沿推力方向移動(dòng)(2)加壓皰頂，皰液四周?chē)苿?dòng)(3)推擦外觀正常皮膚，表皮剝離或起水皰(4)牽扯水皰壁，外觀正常的皮膚一同剝離,19,二、增殖型天皰瘡Pe

6、mphigusVegenate是尋常性天皰瘡的異型好發(fā)部位：腋窩、乳房下、腹股溝、外陰、肛門(mén)周?chē)?、鼻唇溝及四肢等部位自覺(jué)癥狀：不明顯，有時(shí)伴有高熱等全身癥狀皮損特點(diǎn)：初起為松弛的水皰，Nikolsky氏征陽(yáng)性，破潰后形成糜爛，乳頭狀增生，表面污穢，結(jié)痂、有惡臭病變時(shí)輕時(shí)重，往往持續(xù)多年，病程慢性，預(yù)后良好,20,21,三、落葉型天皰瘡Pomphigusfoliaceus好發(fā)年齡：中老年人好發(fā)部位：開(kāi)始主要發(fā)生于頭、面及胸、背上部，口腔粘膜受累少見(jiàn)皮損特點(diǎn)：在正常皮膚上或紅斑上出現(xiàn)松弛的水皰，極易破潰并形成油膩狀結(jié)痂，出現(xiàn)局限或廣泛性的剝脫，有腥臭。有時(shí)患處皮膚潮紅腫脹及葉狀痂皮，類似剝脫皮炎損

7、害。Nikolsky征陽(yáng)性病情緩慢發(fā)展，漸及全身，也可因繼發(fā)感染而死亡,22,23,四、紅斑型天皰瘡Pemphiguserythematosus是落葉型天皰瘡的異型好發(fā)于頭部、面頰及胸背部，下肢及粘膜很少累及Nikolsky氏征陽(yáng)性。在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)淺表水皰，壁薄易破，上覆有鱗屑、結(jié)痂。面部皮損分布多為蝶型紅斑，酷似紅斑狼瘡。頭部、胸背部多覆有脂溢性結(jié)痂，和脂溢性皮炎相象病程緩慢，水皰時(shí)愈時(shí)發(fā)；偶可轉(zhuǎn)化為落葉型天皰瘡,24,25,五、皰疹樣天皰瘡Pemphigusherpetiformis好發(fā)于中老年人軀干及四肢近端發(fā)生環(huán)形或多環(huán)形紅斑，邊緣略隆起，表面有緊張性水皰或丘皰疹，尼氏征陰性瘙癢明顯

8、，病程慢性，預(yù)后好，多數(shù)病例用藥物長(zhǎng)期控制，少數(shù)可轉(zhuǎn)變成尋常型、落葉型天皰瘡。日曬后可加重,26,27,組織病理,尋常型天皰瘡：水皰位于基底膜上方。皰底有一層呈“墓碑”的基底細(xì)胞。,增殖型天皰瘡與尋常型相同，但晚期病變有明顯的棘細(xì)胞肥厚和乳頭瘤樣或疣狀增生,28,落葉型天皰瘡和紅斑型天皰瘡：裂隙或水皰位于棘層上部或顆粒層。顆粒層內(nèi)可見(jiàn)角化不良細(xì)胞,29,皰疹樣天皰瘡：裂隙或水皰位于棘細(xì)胞層的中部，皰內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞,30,免疫病理,免疫病理顯示IgG、IgA、IgM或C3在角質(zhì)形成細(xì)胞間隙內(nèi)呈網(wǎng)狀沉積。尋常型天皰瘡主要沉積在棘層的中下方；落葉型天皰瘡主要沉積在棘層的上方至顆粒層,3

9、1,診斷與鑒別診斷,主要診斷依據(jù)：皮膚發(fā)生不易愈合的松馳性水皰、大皰，容易破裂，遺留不易愈合的糜爛面，尼氏征陽(yáng)性，可伴有口腔粘膜損害組織病理顯示表皮內(nèi)水皰及棘層松解免疫病理可見(jiàn)棘細(xì)胞間有IgG、IgA、IgM或C3網(wǎng)狀沉積。間接免疫熒光檢出血清中天皰瘡抗體,32,主要與大皰性類天皰瘡鑒別大皰性類天皰瘡為皰壁緊張的大皰或血皰、不易破裂、尼氏征陰性，粘膜損害少。組織病理為表皮下大皰。免疫病理檢查見(jiàn)皮膚基底膜帶IgG和/或C3呈線狀沉積,33,治療,1、一般治療:高蛋白、高維生素飲食，注意糾正水、電解質(zhì)平衡。全身衰竭者應(yīng)給予適量的血漿清蛋白，少量多次輸血或血漿2、糖皮質(zhì)激素:首選。一旦確診盡早應(yīng)用。

10、開(kāi)始劑量要足夠，以盡快控制病情。用量與給藥方法應(yīng)根據(jù)天皰瘡的類型、皮損的范圍、粘膜有無(wú)損害、天皰瘡抗體的滴度的不同而異，一般來(lái)說(shuō)，尋常型、增殖型用量要大，落葉型和紅斑型相對(duì)用量較小,34,3、免疫抑制劑：常作為糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥，能提高療效，減少大劑量激素的副作用。也可單獨(dú)應(yīng)用于病情較輕的及激素治療抵抗的病人雷公藤多甙、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢素應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)注意副作用，如骨髓抑制、肝腎功能損害等。,35,4、丙種球蛋白或血漿置換療法：對(duì)大劑量激素治療及與免疫抑制劑聯(lián)合治療病情不能控制者，可考慮采用5、抗感染：并發(fā)細(xì)菌、真菌感染相當(dāng)常見(jiàn)6、局部治療：護(hù)理：口腔、眼部。暴露療法：損

11、害廣泛者宜采用暴露療法。,36,大皰性類天皰瘡BullousPemphigoid,是一種自身免疫性表皮下大皰病，主要特征是皰壁較厚、緊張不易破的大皰，組織病理為表皮下大皰大皰性類天皰瘡類天皰瘡瘢痕性類天皰瘡妊娠性類天皰瘡（妊娠皰疹）,37,病因,目前認(rèn)為本病是自身免疫疾病，用間接免疫熒光檢查，患者血清中有抗表皮基底膜帶的自身抗體，主要是IgG。用直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)表皮基底膜上有IgG呈線狀沉積。有些病人抗核抗體也可以呈陽(yáng)性并合并其它免疫性疾病如皮肌炎,38,臨床表現(xiàn),好發(fā)年齡：50歲以上的中老年人好發(fā)部位：軀干、四肢伸側(cè)、腋窩和腹股溝自覺(jué)癥狀：可有不同程度的瘙癢典型損害：在外觀正常的皮膚上或

12、紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰或大皰，皰壁較厚、緊張，呈半球狀，直徑12cm。內(nèi)含漿液，少數(shù)可呈血性，皰不易破，糜爛面常覆以痂皮或血痂，尼氏征陰性,39,10%35%的病例出現(xiàn)口腔粘膜損害，表現(xiàn)為水皰或糜爛病程大多進(jìn)展緩慢，水皰不斷愈合和新生若不及時(shí)治療，皮疹可逐漸增多泛發(fā)全身，機(jī)體日益衰弱，可因繼發(fā)感染而死亡,40,41,42,組織病理,表皮下水皰，水皰為單房性，皰頂多為正常皮膚，皰腔內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞真皮乳頭血管周?chē)惺人嵝粤＜?xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),43,44,免疫病理,基底膜帶IgG和/或C3沉積。若采用1MNaCL鹽裂皮膚作底物，熒光在鹽裂皮膚的表皮側(cè),45,診斷,臨床表現(xiàn):中老年發(fā)病,浮腫

13、性紅斑基礎(chǔ)上水皰，大皰，皰壁緊張,不易破，尼氏征陰性病理學(xué)檢查：表皮下皰，真皮淺層較多嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)免疫熒光檢查:基底膜帶熒光.系IgG,C3沉積所致.若采用1MNacl鹽裂皮膚作底物，熒光在鹽裂皮膚的表皮側(cè),46,鑒別診斷,獲得性大皰性表皮松解癥大皰性多形紅斑天皰瘡皰疹樣皮炎線狀I(lǐng)gA大皰性皮病,47,治療,1.皮質(zhì)激素2.免疫抑制劑3.氨苯砜（D.D.S）:0.11.5g/d4.四環(huán)素:0.5g,qid.或米諾環(huán)素0.1g/d.或與大劑量煙酰胺1.52.0g/d合用5.支持療法6.抗感染7.局部治療,48,首劑量,首劑量是指最初治療給予的強(qiáng)的松量/日輕癥中癥重癥皮損面積小於10%30%左

14、右大於50%天皰瘡40mg60mg80mgBP30mg40mg60mg,49,控制劑量,控制劑量是指將皮損完全控制所需要的劑量多數(shù)患者采用以上首劑量是可以控制病情的。但有少數(shù)患者，尤其是重癥患者皮損得不到控制，需進(jìn)一步加量。具體方法是給予首劑量后觀察3-5天，若仍不時(shí)有新出疹，原有水皰不消或糜爛面有明顯滲出，則應(yīng)加量，幅度為首劑量的50%，如此直至皮損完全被控制,50,維持量,維持量是指皮疹完全控制后需長(zhǎng)期服用的劑量在皮疹完全控制后10-14天開(kāi)始減量,最初每1-2周可按控制量的10%減藥，以后減藥速度應(yīng)減緩,在維持量階段，可逐漸調(diào)整至隔日服藥,51,并用小劑量MTX，有助于減少皮質(zhì)類固醇的用

15、量,對(duì)于中、重癥皰病患者，如果無(wú)慢性肝病、肝功能正常，在治療之初就采用小劑量氨甲喋呤（MTX），即每周一次肌肉注射10-20mg,連續(xù)6-8周。對(duì)減少皮質(zhì)類固醇的用量,及早控制皮損、減少不良反應(yīng)是一個(gè)行之有效的方法除了MTX外，還可應(yīng)用硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺,雷公藤多甙，或環(huán)孢素等,52,適當(dāng)?shù)摹氨ｑ{”藥物，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生,由于皮質(zhì)類固醇用量較大，又需長(zhǎng)期維持治療，應(yīng)同時(shí)并用“保駕”藥物預(yù)防、減少不良反應(yīng)的發(fā)生預(yù)防骨質(zhì)疏松，應(yīng)常規(guī)給予魚(yú)肝油丸及鈣片保護(hù)胃粘膜，服用胃膜素，硫糖鋁或氫氧化鋁凝膠在服用大劑量強(qiáng)的松時(shí)并服補(bǔ)達(dá)秀或枸椽酸鉀，以補(bǔ)充鉀,53,抗感染藥物，對(duì)于有大面積糜爛的患者，在治療之初應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用適當(dāng)?shù)目股?。預(yù)防口腔粘膜及呼吸道白色念珠菌的感染，經(jīng)常以蘇打水漱口此外應(yīng)定期測(cè)血壓，查血糖及尿糖，查大便潛血，定期作胸透等,54,正確使用激素沖擊療法,沖擊療法是指在短期內(nèi)靜脈給予