院前急救科重點病種急危重癥搶救規(guī)范

1、重癥急救方法及時、安全、方便、有效、醫(yī)院內(nèi)各領(lǐng)域之間的密切合作，確?；颊攉@得一致的醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合我們中心的實際情況，制定主要疾病應(yīng)急服務(wù)流程規(guī)范指導(dǎo)。我們中心急救科根據(jù)部門特點修改主要疾病過程。主要疾病包括急性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性中風(fēng)、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、急性中毒、心跳呼吸停止治療等。主要疾病應(yīng)急服務(wù)流程圖急診患者(自行送院或120急救的患者)進(jìn)入門診病人門診導(dǎo)醫(yī)立即主動提供了平車或輪椅等護(hù)送工具發(fā)送到急診室緊急醫(yī)療急診護(hù)士立即測量t，p，r，BP，觀察意識，通知急診醫(yī)生醫(yī)生立即給病人看病、報廢、評估、醫(yī)生指示，護(hù)士檢查執(zhí)行情況。(上述過程必須在10分鐘內(nèi)完成)生物信

2、號穩(wěn)定患者評價評估病人的危急情況護(hù)送緊急綠色通道工作人員護(hù)送。相關(guān)醫(yī)療技術(shù)部門優(yōu)先檢查，以后補費用。緊急救援室或相關(guān)專家救護(hù)室結(jié)構(gòu)，護(hù)士電話通知有關(guān)部門緊急咨詢。將發(fā)送檢查結(jié)果。根據(jù)病情發(fā)送急診第一位診療醫(yī)生手術(shù)室或ICU病房醫(yī)生給予必要的處分后，根取決于醫(yī)院和患者的具體情況患者的去向、記錄、簽名等。、相關(guān)專科大學(xué)住院治療緊急停留醫(yī)院觀察在醫(yī)院觀察，隨時可以復(fù)診心肺復(fù)蘇術(shù)立即止血外觀可控制的大出血(壓迫，結(jié)扎)清除氣道血塊和異物打開禱告，保持空氣通暢。大口徑管道吸痰氣管切開或氣管插管需要急救的病人或可能需要急救的病人急救一般規(guī)則(Fist Aid)注釋說明一般處理評估和判斷急救措施緊急評估第一

3、階段緊急評估：判斷患者威脅我生命的情況a:有氣道阻塞嗎b:是否呼吸，呼吸頻率和程度b:有顯示大量出血的身體手表嗎？c:有沒有脈搏，有沒有足夠的循環(huán)s:意識是否明確第二步立即解決威脅生命的情況氣道阻塞呼吸異常沒有反應(yīng)，沒有脈搏重要的大出血第三階段次評估：判斷是否有嚴(yán)重或其他緊急情況簡單、快速、系統(tǒng)的病史理解和體檢必需和主要診斷治療試驗和輔助檢查第四步優(yōu)先處理患者當(dāng)前最嚴(yán)重的問題或其他緊急問題骨折、閉合性胸部和腹部傷口的重要部位固定b如果不能建立靜脈通道或骨通道，病危，90秒內(nèi)不能建立靜脈通道，就要建立骨通道c吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持95%以上的氧飽和度d防震(請參閱沖擊結(jié)構(gòu)流程圖)e更正

4、呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂第五階段的主要一般處理體位：一般情況下，臥床休息，側(cè)臥或面對面，可以預(yù)防誤診、窒息監(jiān)護(hù)：進(jìn)一步觀察心電圖、血壓、脈搏、呼吸等，必要時測量出入量生命體征：盡量保持理想狀態(tài)：血壓90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分鐘，呼吸12-25次/分鐘以傳染病為例，治療嚴(yán)重的感染廣泛的軟組織損傷治療治療其他特殊的緊急情況尋求完整、全面的資料(包括病史)選擇適當(dāng)?shù)念~外診斷治療檢查和輔助檢查，作出明確的診斷確定正確的位置(例如，是否住院、去ICU、在醫(yī)院暫住、觀察或回家)徹底記錄病人的搶救、治療和檢查盡量滿足患者的愿望和要求急性創(chuàng)傷治療過程和規(guī)范(1)起初判斷病情：

5、決定要給予多少應(yīng)急援助。(2)呼吸路徑的階梯管理：建立可靠的呼吸路徑和支持，確保動脈血Sao 2？(3)建立中心靜脈插管基礎(chǔ)的循環(huán)路徑：至少建立一個中心靜脈路徑(單腔或雙腔導(dǎo)管)，必要時建立兩個中心靜脈導(dǎo)管路徑，準(zhǔn)備另一個或兩個靜脈(套管針)路徑。休克患者先進(jìn)行快速再手術(shù)，輸血后監(jiān)測中心靜脈壓。(4)系統(tǒng)檢查和檢查：按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)檢查，以評估患者的嚴(yán)重程度。檢查相關(guān)部位的x線、CT、b超聲等，確保影像證據(jù)，完成診斷。(5)改善氧氣利用率監(jiān)測，指導(dǎo)全身管理。液體的復(fù)蘇目標(biāo)主要是為了滿足整體的氧氣代謝需要，盡可能提供充足的血液和氧氣。當(dāng)身體的氧氣輸送不需要很多時間時，機體可以增加氧氣

6、的利用，從正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧氣輸送情況好轉(zhuǎn)，氧氣利用可以在2-4小時內(nèi)恢復(fù)正常。只要身體的補償功能存在，氧氣利用率提高，就可以認(rèn)為此時氧氣負(fù)荷不足或相對不足，如果在一定限度內(nèi)氧氣利用率提高，組織缺氧就會惡化。超過0.4意味著氧氣超過了危險限度，因此需要加強干預(yù)。暗示如果0.40-0.50持續(xù)3-4天，0.50-0.60至24小時以上，0.60的時間超過8-12小時，嚴(yán)重缺氧和長時間會增加并發(fā)癥發(fā)生的可能性。因此，復(fù)蘇術(shù)的氧氣代謝目標(biāo)不能超過氧氣利用指標(biāo)0.40。(6)確定性治療手術(shù)：修復(fù)內(nèi)臟損傷患者，止血，做救命的針對性手術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類方法：輕癥：患者只

7、需受傷單個部位，簡單處理即可，一般不需要住院治療。中度：主要受傷部位損傷嚴(yán)重，功能損傷，生命體征基本穩(wěn)定，一般沒有生命危險。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)13，治療后可能仍有功能障礙。嚴(yán)重：單個或多個部位受損，生命體征不穩(wěn)定，不治療患者可能死亡。通過病史收集和初步徒手檢查確定傷口后，采取以下四個步驟完成治療過程。(l 3分鐘內(nèi)完成)一般傷口嚴(yán)重，生命危險，出現(xiàn)更多嚴(yán)重并發(fā)癥，治療后可能仍有障礙。非常嚴(yán)重的狀態(tài)：單個或多個部位受損，活力征兆很不穩(wěn)定，4小時內(nèi)死亡，也可能幾乎瀕臨死亡。呼吸衰竭的急診治療過程和規(guī)范一、渠道的建立呼吸衰竭會直接危及生命。必須采取及時有效的救援措施。保持氣道通暢，改善或糾正

8、缺氧，以擁有二氧化碳為原則。有新陳代謝障礙，為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療準(zhǔn)備時間和條件，但具體措施要與患者的實際情況相適應(yīng)。(a)在改善氧氣療法和通風(fēng)之前，應(yīng)保持呼吸系統(tǒng)暢通，吸干口腔鼻咽喉的分泌物。痰粘滯的咳嗽一定可以通過咳嗽溶液霧化吸入或支氣管痙攣劑及激素緩解支氣管痙攣。或使用光纖支氣管鏡檢查吸入分泌物。如果上述治療效果不好，原則上進(jìn)行鼻氣管插管或氣管切開，構(gòu)建人工氣道。(b)一旦應(yīng)用人工氣道制作機械通風(fēng)，考慮通過四室布置漂浮肺動脈壓力(PAP)、肺動脈毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、肺循環(huán)阻力、PV02、cvo2、OS/Qt和熱稀心臟輸出(CO)等血流動力學(xué)的同時測量和計算。除了診斷、鑒別診斷外

9、，機械通氣治療，尤其是佩普對循環(huán)功能的影響也是重要的監(jiān)測指標(biāo)。(3)血管通道的建立是保證胃腸外營養(yǎng)的重要途徑，目前使用的鎖骨下靜脈導(dǎo)管移植比較合適，放置較長時間，解除病后也可以原封不動地使用，減少了反復(fù)穿刺引起的麻煩。(d)鼻飼導(dǎo)管。目前，使用鼻氣管插管的患者可能會從口腔中流出水，但如果科學(xué)地使用機械通氣，可能會使用鎮(zhèn)靜劑或冬眠、肌肉松弛劑等暫時引起急性胃擴張，這是臨床常見的腹部擴張，可以減少胃擴張，還可以監(jiān)控消化道出血的傾向。通過鼻飼管，利用祖國的經(jīng)驗處方進(jìn)行治療，還可以提高治療成功率。尿道：是監(jiān)測腎功能排泄和身體胡須代謝的重要手段，通過每小時尿量預(yù)測呼吸衰竭、缺氧過程中腎功能的表達(dá)。腎功能

10、衰竭對結(jié)構(gòu)造成一些困難，呼吸衰竭時腎功能衰竭死亡率在70%以上。二、治療措施進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熓歉纳祁A(yù)后的重要關(guān)鍵。重點是保持呼吸系統(tǒng)暢通，改善肺泡通氣，糾正缺氧(PaO2保持8.0KPa以上)和酸堿平衡障礙。同時控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂，治療心力衰竭和其他并發(fā)癥。(a)呼吸支持治療1.氧療：氧療是適當(dāng)利用氧療來救助很多患者或改善生活質(zhì)量的重要手段。但是，三個基本概念必須明確。(1)氧療法和任何藥物治療一樣，必須有明確的證詞，過度使用會產(chǎn)生副作用。(。(2)在氧療過程中，要觀察動脈血氣分析、治療反應(yīng)，隨時調(diào)節(jié)治療。(3)氧療只是綜合治療的一部分，患者的恢復(fù)最終取決于病因的治療。長期高濃度的氧氣會對

11、肺組織造成損傷(氧氣的毒性)，因此，應(yīng)保持適當(dāng)?shù)膒ao 2 ( 8.0 kpa)的事前提問，將Fi值最小化，一般保持FiO2 60%更安全。越過這個界限的時候，要及時治療人工呼吸系統(tǒng)。氧氣不足時，大部分人都可以通過機械通風(fēng)，吸入氧氣，通過口罩進(jìn)入持續(xù)氣道壓力(CPAP)。據(jù)悉，PaO2 0.6，PaO2仍在8KPa(60mmHg)的情況下，患者需要接受以呼氣末正壓通氣(PEEP)為基礎(chǔ)的綜合治療。2.機械通風(fēng)：呼吸機與呼吸機的連接密封是保證呼吸機有效通風(fēng)的關(guān)鍵。近年來，隨著壓力或流量傳感器靈敏度的提高，鼻面罩的改善，肺部變小，有效封閉性能提高，機械通氣的同步性能提高，外傷性氣管插管或氣管切開給

12、患者帶來痛苦和并發(fā)癥，為發(fā)展無創(chuàng)機械通氣，提高結(jié)構(gòu)呼吸衰竭的生存率創(chuàng)造了條件。機械通氣是治療呼吸衰竭的重要有效手段。機械通氣適應(yīng)證：(1)急性呼吸衰竭；(2)嚴(yán)重肺水腫和ARDS；(3)非補償性慢性呼吸衰竭；(4)呼吸功能嚴(yán)重受損的肺部疾??；(5)外科手和手術(shù)前后的輔助呼吸。機械通風(fēng)對身體的好處主要有三個方面。(1)保持適當(dāng)通風(fēng)；(2)在一定程度上改善氣體交換功能。(3)減少呼吸系統(tǒng)的消耗。緩解呼吸肌肉疲勞。氧氣濃度高的患者應(yīng)首先進(jìn)行鼻或口腔口罩呼氣末正壓通氣(PEEP)或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)，必要時進(jìn)行鼻氣管插管或氣管切開呼氣末正壓通氣(PEEP)。PEEP促進(jìn)胃病的小氣道、肺擴張

13、，緩解肺間質(zhì)和肺水腫，提高肺順應(yīng)性，提高功能障礙，改善通氣/血流失衡，降低肺右、左之間的轉(zhuǎn)換，減少氧氣消耗量，提高高pao 2，實現(xiàn)Sa0290%以上。PEEP一般最好使用0.49-1.47kpa (5-15cm H2O)，在不減少心輸出量的情況下增加PaO2，改善全身輸送量。(b)維持適當(dāng)?shù)难毫浚盒枰毫康妮p微負(fù)平衡(500 1000ml/d)，以確保血液量穩(wěn)定血壓。(3)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘連引起微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補體活性，抑制細(xì)胞膜中磷脂代謝，減少花生四氫酸合成。阻止前列腺素和蛋白質(zhì)組a的生成。肺細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)保護(hù)；促進(jìn)抗

14、炎和間質(zhì)液體吸收；緩解支氣管痙攣。晚期肺纖維化的抑制。(4)糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床檢查指標(biāo)隨時進(jìn)行調(diào)整。(e)抗感染治療：在呼吸道引流順利保護(hù)的情況下，可以根據(jù)細(xì)菌和易感檢查選擇控制呼吸道感染的有效藥物。(6)預(yù)防和治療消化道出血：預(yù)防消化道出血的關(guān)鍵是糾正缺氧和二氧化碳儲備。嚴(yán)重出血可以進(jìn)行西咪替丁，羅塞克靜脈注射。(7)沖擊治療：對酸堿平衡障礙、電解質(zhì)紊亂、血液容量不足、嚴(yán)重感染、胃腸出血、心力衰竭、機械通氣壓力過大等沖擊原因，采取適當(dāng)措施，如果沒有接受治療，就要服用抗壓劑，以保持血壓。(8)營養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能增加或發(fā)燒等原因，能量消耗增加，身體在負(fù)代謝方面需要較長

15、時間，身體的免疫功能下降，感染管理不易。呼吸肌肉容易因疲勞和衰竭而變長。因此，在搶救時，鼻子上定期注射高蛋白高脂及低碳水化帶，以及各種維生素和微量元素。三、護(hù)理和監(jiān)測隨時觀察患者的呼吸狀況，改變體位，建議和幫助咳嗽、排痰，注意患者的營養(yǎng)狀況。正確掌握輸液量(20-40ml/kg/d)和單位時間的人數(shù)和產(chǎn)量，盡量多給希望血液量在正常情況下保持低的結(jié)晶量。為了避免肺水腫，需要血液動力學(xué)監(jiān)測，包括通過肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈楔壓(0，667-1.33 kpa為5-10 mmhg)。血液容量不足會影響尋呼機的應(yīng)用和腎功能，所以要注意。在機械通氣治療中，(1)要密切觀察患者的臨床變化，觀察患者的胸部活動寬度，改變與人工呼吸系統(tǒng)相對應(yīng)的事情，心率血壓意識，精神反射等。(2)確認(rèn)人工呼吸系統(tǒng)操作：根據(jù)狀態(tài)隨時調(diào)整呼吸操作參數(shù)，及時糾正人工呼吸系統(tǒng)故障。(3)加強呼吸系統(tǒng)加濕，保持呼吸系統(tǒng)暢通。這是控制呼吸道感染和防止人工呼吸系統(tǒng)治療中肺部感染的最重要措施之一。(4)加強和鼓勵患者的被動和積極活動。積極開展康復(fù)運動，注意營養(yǎng)，搞好人工呼吸系統(tǒng)的清潔、消毒和維護(hù)。摘要呼吸衰竭狀態(tài)比較嚴(yán)重，預(yù)后嚴(yán)重，死亡率高的特點，迅速加強處理，及時應(yīng)用機械通氣的果斷措施，建立各種渠道，綜合臺灣省治療及護(hù)理監(jiān)護(hù)，可以顯著降低死亡率。急性呼吸衰竭搶救程序答：急性呼吸衰竭b:慢性呼