慢性阻塞性肺病伴急性加重期護(hù)理查房

1、.,慢性阻塞性肺疾病急性加重期的護(hù)理查房,.,病史匯報,.,診斷： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、原發(fā)性高血壓2級 高危 左房、左室增大 多源性房性心動過速 心功能級 、慢性胃炎,病史匯報,.,現(xiàn)病史： 患者年前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，以后每年發(fā)病多次，以冬春季節(jié)發(fā)病多，常因受涼誘發(fā)，每年持續(xù)個月以上，經(jīng)治療或者氣候變暖后緩解。曾多次在外診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”并行輸液治療，長期院外口服藥物治療（具體藥物不詳，）但仍每年發(fā)病，近一年癥狀加重，伴靜坐休息時喘累。天前，患者受涼后上訴癥狀再發(fā)并加重，咳黃白色黏痰，痰量較前明顯增加，感心慌、氣促，腹脹納差。其他無不適。,病史匯報,.,

2、現(xiàn)病史： 患者在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療后無好轉(zhuǎn)，且咳嗽咳痰加重，遂于我院治療，門診以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收治住院。 患者有高血壓病史年，最高血壓達(dá)？，院外間斷口服降壓藥，近期未口服，未正規(guī)監(jiān)測血壓。,病史匯報,.,現(xiàn)病史： 患者患病以來，神志清楚，精神、食欲、睡眠均差，大便減少，小便正常，體重?zé)o明顯異常。,病史匯報,.,既往史： 患者既往體質(zhì)差。有“慢性胃竇炎”、“膽囊炎”多年，既往曾患“胃潰瘍”病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)糖尿病病史，傳染病史，手術(shù)史，對頭孢類抗生素過敏。 個人史： 生于本地，否認(rèn)異地及疫區(qū)居留史，無不良嗜好。,病史匯報,.,婚育史： 適齡結(jié)婚，喪偶，育子女，子女均體健，關(guān)系

3、和睦。 月經(jīng)史： 歲天天天 歲 家族史： 父母均亡，無家族遺傳傾向疾病史。,病史匯報,.,患者神志清楚，呼吸急促，輪椅推入病房，自主體位，查體合作，。 生命體征：T36.1 P126次/分 R26次/分 BP143/85mmHg 無疼痛 基本生理：飲食差、大便減少，小便正常、睡眠差、絕對臥床休息、自理能力分，部分不能自理。 心理及精神狀態(tài)：知曉疾病，能積極配合治療。,護(hù)理評估,.,安全風(fēng)險： 壓瘡風(fēng)險評估（Braden評分）：分，輕度危險。 跌倒風(fēng)險評估（Morse評分）：分，中度危險。 不存在自殺、走失的危險，有病情突然加重的潛在風(fēng)險。,護(hù)理評估,.,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，自主體位，

4、查體合作。無雙下肢水腫，其他均無異常。,體格檢查,.,2016-11-07我院心電圖提示：多源性房性心動過速，T波改變，心率132次/分。 2016-11-07我院胸部CT提示： 1、雙肺符合“慢支炎”慢性感染，左下肺小結(jié)節(jié)；2、右肺門稍增大縱膈增多小淋巴結(jié)/3、雙側(cè)胸腔中等量積液；4、心臟增大，左室增大為主。 2016-11-07我院心臟彩超提示：1、左房左室增大；2、室壁動度降低；3、三尖瓣重度返流，考慮為肺動脈高壓；4、二尖瓣重度返流，主動脈、肺動脈中度反流；5、心功能重度減退，射血分?jǐn)?shù)23%；6、心包腔積液，右室前壁間距0.6cm。,輔助檢查,.,2月18日： 血氣分析（持續(xù)低流量吸氧

5、2L/分）： 提示PH7.53，二氧化碳分壓 25mmHg，氧分壓 76mmHg，鉀3.3mmol/L血氧飽和度97%。 急診血常規(guī)+超敏CRP快檢： 超敏C反應(yīng)蛋白：0.5 mg/L；白細(xì)胞：11.36 109/L；紅細(xì)胞：5 1012/L；血紅蛋白：160 g/L；紅細(xì)胞壓積：47.2 %；中性粒細(xì)胞百分比：86.4 %；淋巴細(xì)胞百分比：10.8 %；單核細(xì)胞百分比：2.6 %；嗜酸細(xì)胞百分比：0 %；中性粒細(xì)胞絕對值：9.81 109/L；淋巴細(xì)胞絕對值：1.23 109/L；單核細(xì)胞絕對值：0.3 109/L；嗜酸細(xì)胞絕對值：0 109/L；,輔助檢查,.,2月18日： 快檢肝功(10

6、項);急診電解質(zhì);急診腎功;急診心肌酶譜：肌鈣蛋白 總蛋白：50.73 g/L；球蛋白：16.4 g/L；總膽紅素34.58umol/L;間接膽紅素22.98umol/L；直接膽紅素11.6umol/L；葡萄糖：6.4mmol/L；尿素：8.15 mmol/L；鉀：3.39 mmol/L；肌鈣蛋白I測定0.04ng/ml;B型利鈉肽29940.6Pg糞便常規(guī)+隱血： 未見明顯異常。,輔助檢查,.,呼吸科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理，病危 留陪伴 低鹽低脂飲食 保持呼吸道通暢 持續(xù)低流量吸氧 持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測（2月20停醫(yī)囑） 血氧飽和度監(jiān)測 q4h（2月20開始） 測空腹及三餐后兩小時血糖

7、（2月20開始）,主要治療措施,.,2月18日靜脈用藥： 1 0.9% NS 100ml +哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，靜滴 bid ；（消炎） 2.0.9% NS 100ml + 半托拉唑 40mg，靜滴，qd；（ 抑制胃酸分泌） 3.5% GS 100ml +多索茶堿0.2g，靜滴，qd；（平喘） 4.0.9% NS 50ml +鹽酸溴已新8mg，靜滴，（化痰） 5.0.9% NS 100ml +丹紅注射液，靜滴，qd；（改善循環(huán)） 6.0.9%N.S 100ml+還原型谷胱甘肽1.2g，靜滴，qd;（保肝降酶） 7. 6.0.9%N.S 100ml+阿魏酸鈉 0.3g，靜滴，qd;（營養(yǎng)心?。?/p>

8、 8.復(fù)方氨基酸注射液18AA+氯化鉀0.7g，靜滴，qd;(加強營養(yǎng)） 9.0.9% NS 20ml + 去乙酰毛花苷 0.4mg，靜滴，qd；（強心） 10.呋塞米注射液 20mg 靜推；（利尿）,主要治療經(jīng)過,.,2月19日靜脈用藥： 1 0.9% NS 100ml +哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，靜滴 bid ；（消炎） 2.0.9% NS 100ml + 半托拉唑 40mg，靜滴，qd；（ 抑制胃酸分泌） 3.5% GS 100ml +多索茶堿0.2g，靜滴，qd；（平喘） 4.0.9% NS 50ml +鹽酸溴已新8mg，靜滴，（化痰） 5.0.9% NS 100ml +丹紅注射液，靜滴，

9、qd；（改善循環(huán)） 6.0.9%N.S 100ml+還原型谷胱甘肽1.2g，靜滴，qd;（保肝降酶） 7.0.9% NS 20ml + 去乙酰毛花苷 0.4mg，靜滴，qd；（強心） 8.呋塞米注射液 20mg 靜推；（利尿）,主要治療經(jīng)過,.,2月20日靜脈用藥： 1 0.9% NS 100ml +哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，靜滴 bid ；（消炎） 2.0.9% NS 100ml + 半托拉唑 40mg，靜滴，qd；（ 抑制胃酸分泌） 3.5% GS 100ml +多索茶堿0.2g，靜滴，qd；（平喘） 4.0.9% NS 50ml +鹽酸溴已新8mg，靜滴，（化痰） 5.0.9% NS 100

10、ml +丹紅注射液，靜滴，qd；（改善循環(huán)） 6.0.9%N.S 100ml+還原型谷胱甘肽1.2g，靜滴，qd;（保肝降酶） 7.0.9% NS 20ml + 去乙酰毛花苷 0.4mg，靜滴，qd；（強心） 8.呋塞米注射液 20mg 靜推；（利尿）,主要治療經(jīng)過,.,口服用藥 2月18： 氯化鉀糖漿 一次15ml 3次/天 2月19日： 穩(wěn)心顆粒 一次1袋 3次/天 麝香保心丸 一次2顆 3次/天 2月20日： 厄貝沙坦片 一次一片 1次/天 降壓； 茶堿緩釋片 一次一片 早、晚各一片 止喘；,主要治療經(jīng)過,.,住院期間血壓情況 2-18日 111-143/69-85mmHg 2-19日

11、86-162/49-85mmHg 2月20日 116-146/62-86mmHg,主要治療經(jīng)過,.,P1 氣體交換受損： 與氣道阻塞，通氣不足有關(guān) P2 清理呼吸道低效： 與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān) P3 生活自理能力下降 與心電監(jiān)護(hù)連線牽扯、喘累有關(guān) P4睡眠形態(tài)紊亂： 與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān) P5活動無耐力： 與肺功能減退有關(guān) P6跌倒與受傷的危險： 與高血壓，腿腳無力有關(guān) P7知識缺乏： 缺乏疾病相關(guān)健康知識 P8 焦慮： 與擔(dān)心預(yù)后情況不好有關(guān),護(hù)理診斷及措施,.,護(hù)理目標(biāo)：病人一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解。 護(hù)理措施： 1.吸氧：持續(xù)低流量吸氧，流量2L/min。 2.休息

12、與活動：給予半臥位，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)其臥床休息，協(xié)助床旁解大小便及日常生活活動。 3.環(huán)境：保持合適溫濕度（22-24 ），增加被褥，注意保暖。 4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察）， 呼吸困難程度。 5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素、止喘和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。 6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸。 護(hù)理評價：患者3天后能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀得到改善。,P1 氣體交換受損 與氣道阻塞，通氣不足有關(guān),.,護(hù)理目標(biāo)：病人4天內(nèi)能有效排痰 護(hù)理措施：1.保持其呼吸道通暢:指導(dǎo)其深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人每24小時定時進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分

13、泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向大氣道。 2.指導(dǎo)病人少量多次飲水，進(jìn)水量在1500ml-2000ml/日。 3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、 量，以及咳痰是否順暢。 4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng) 。 5.定時巡視病房，加強翻身、叩背。 護(hù)理評價：患者3天后能有效排痰。,P2 清理呼吸道低效與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān),.,護(hù)理目標(biāo)：病人三天內(nèi)自己吃飯，下床上廁所 護(hù)理措施： 1 .留取陪伴，不能單獨留病人一個人在床上。 2、 呼叫器放在病人伸手可觸的地方，方便有事呼叫 。3、 簡單生活用品放在床頭柜上面，如餐巾紙，水杯，方便臥床時拿取。4 、

14、 大小便器放在床下，指導(dǎo)患者及家屬床上大小便。5、 指導(dǎo)患者家屬大小便要及時倒掉，會陰部及時清洗，保持會陰部干凈、干燥。 護(hù)理評價：患者睡眠得到改善，病人夜間睡眠時間比入院時有所增加。,P3 生活自理能力下降 與心電監(jiān)護(hù)連線牽扯、喘累有關(guān),.,護(hù)理目標(biāo)：病人三天內(nèi)睡眠時間較前增加 護(hù)理措施： 1 .評估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測具體睡眠時數(shù)。 2. 減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物；及時妥善處理好排泄問題。 3. 減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。4 .保證病人的舒適，知道家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡腳等生活護(hù)理。 5 .減少睡眠的

15、潛在損傷因素，如加床欄、觀察導(dǎo)管情況，解除病人恐懼。6 .心理護(hù)理：通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁， 及興奮程度，從而改善病人的睡眠。 護(hù)理評價：患者睡眠得到改善。病人夜間睡眠時間比入院時有所增加。,P4睡眠形態(tài)紊亂 與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān),.,護(hù)理目標(biāo)：病人活動耐力逐漸提高，能進(jìn)行基本自主活動 護(hù)理措施： 1.休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。在心肺功能失代償期，應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。 2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢；臥位時抬高床頭（ 10-20 ），并略抬床

16、尾（ 20-30 ），使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。 3.病情觀察：觀察病生命體征、意識、有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)。 護(hù)理評價：患者能進(jìn)行基本的自主活動。3日后能下床扶著入廁。,P5活動無耐力 與心肺活功能減退有關(guān),.,護(hù)理目標(biāo)：在住院期間無跌倒不良事件發(fā)生 護(hù)理措施： 1、遵醫(yī)囑正確服用口服藥 2、指導(dǎo)其臥床期間加強肢體功能鍛煉 3、囑其下床活動或入廁時需陪伴陪同 護(hù)理評價：暫無跌倒發(fā)生,P6跌倒與受傷的危險 與頭痛、頭暈有關(guān),.,護(hù)理目標(biāo)：讓患者能了解COPD的相關(guān)基本知識 護(hù)理措施： 1.講解COPD相關(guān)基本知識，幫助尋找引起疾病復(fù)發(fā)加重的原因 （如

17、：受寒、受涼、感染、大氣污染、疲勞過度等）盡量避開致病這些因素，指導(dǎo)安排生活起居。 2.功能鍛煉 如縮唇呼吸。 護(hù)理評價：1、患者及家屬了解疾病相關(guān)知識學(xué)會了；2、家屬及患者學(xué)會怎么加強呼吸功能鍛煉及有效咳嗽咳痰的方法；3、家屬學(xué)會了為患者叩擊排痰。,P7知識缺乏 與缺乏正確疾病的相關(guān)基本知識有關(guān),.,護(hù)理目標(biāo)：緩解患者焦慮情緒 護(hù)理措施： 1 .醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供良好的心理支持，消除患者緊張情緒，使其產(chǎn)生信任和安全感，滿足病人所需。 2 .做好醫(yī)患溝通，解釋預(yù)后，關(guān)心病人。 護(hù)理評價： 患者現(xiàn)在焦慮減輕。,P8焦慮 與擔(dān)心預(yù)后情況不好有關(guān),.,1、心理指導(dǎo) : 護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助

18、病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對能力，增強自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒，比如：握著病人的手和病人親切交流等。 2、疾病知識 : 指導(dǎo)向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。告知病人防感冒是預(yù)防本病再次復(fù)發(fā)加重的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強勞動保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場所。,健康教育,.,3、飲食指導(dǎo)： 給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。正餐進(jìn)食量不足時，應(yīng)安排少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時過多飲水。餐后避免平臥，有利于消化。腹脹的病人應(yīng)進(jìn)軟食，細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如汽水、啤酒、豆類、馬鈴薯和胡蘿卜等；避免易引起便秘的食物，如油膩食物、干果、堅果等。 4、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)： 病人心肺功能和體力情況欠佳，為病人制定康復(fù)鍛煉