危重患者的液體管理

1、危重患者的液體管理,李百強(qiáng) 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 普外研究所SICU,正常成年人水?dāng)z入與排出,ICU危重病人？ 出入量統(tǒng)計(jì)方式,水平衡調(diào)節(jié),通過調(diào)節(jié)水的攝入和排出實(shí)現(xiàn) 人體下丘腦有兩個特殊部位：口渴中樞和滲透壓感受器 缺水:細(xì)胞外液量減少興奮下丘腦渴中樞口渴飲水 滲透壓升高興奮滲透壓感受器ADH 尿量 下丘腦滲透壓感受器對細(xì)胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1就產(chǎn)生反應(yīng),危重病患者的容量缺乏,絕對性低血容量 外源性丟失 失血 胃腸道 泌尿系 皮膚表面 內(nèi)源性丟失 血液外滲 體液滲出或漏出,相對性低血容量 血管床容量增加,危重病患者的容量缺乏,發(fā)熱 500 ml/d/C (38C以上) 胃

2、腸道丟失 腹瀉或腸梗阻-常被低估 呼吸機(jī)/氣管切開 濕化不良-很容易被忽略 毛細(xì)血管滲漏綜合征 重癥急性胰腺炎、嚴(yán)重全身性感染,組織灌注不足的表現(xiàn),皮膚花斑 四肢冰冷 尿量減少 意識障礙 乳酸酸中毒 代謝性酸中毒 毛細(xì)血管再充盈時間延長,依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),低容量表現(xiàn) 心動過速 低血壓(嚴(yán)重者) 高乳酸(嚴(yán)重者) 肢端溫度降低,脫水表現(xiàn) 皮膚充盈下降 口渴 口干 腋窩干燥 高血鈉 高蛋白血癥 高血紅蛋白 高血球壓積,體位性低血壓 動脈血壓或每 搏輸出量的呼 吸波動 下肢被動抬高 容量負(fù)荷試驗(yàn) 結(jié)果陽性,腎臟灌注減少 濃縮尿 (低尿鈉, 高尿滲) BUN升高 (與肌酐升高不 成比例) 持續(xù)

3、性代謝性 酸中毒,動態(tài)指標(biāo),靜態(tài)指標(biāo),容量狀態(tài)評價(jià),液體治療,危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失 每天水分的攝入量應(yīng)考慮到：病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件 個體差異很大 為保持水動態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃?液體治療目的,維持機(jī)體有效循環(huán)血容量 -保證組織、器官必需的氧供和氧耗 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體,補(bǔ)液,細(xì)胞內(nèi)液占體重的40%,細(xì)胞外液占20%,血容量占7-8%,血漿占5% 細(xì)胞膜對電解質(zhì)不是自由通過而對水相對自由的通過 血管壁阻隔蛋白和大分子的代血漿，電解質(zhì)的自由通過,靜脈使用生理鹽水500ml在血管內(nèi)約1/4-125ml; 輸入代血漿如賀

4、斯500ml在血管內(nèi)至少為500ml; 輸入5%GS或10%GS 過一定的時間后在血管內(nèi)為1/12; 輸入紅細(xì)胞200ml 血管內(nèi)增加200ml（RBC不產(chǎn)生血漿滲透壓-在水里投入石頭） 輸入白蛋白10克 正常血漿蛋白水平 200ml血管內(nèi)容量 低血漿蛋白水平下血管內(nèi)容量增加 200ml,補(bǔ)液 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 3

5、2: 858-873,容量負(fù)荷試驗(yàn)-判斷標(biāo)準(zhǔn),每10分鐘測定CVP CVP 2 mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP 2 5 mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待 10分鐘后再次評估 CVP 5 mmHg 停止快速補(bǔ)液,每10分鐘測定PAWP PAWP 3 mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 PAWP 3 7 mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待 10分鐘后再次評估 PAWP 7 mmHg 停止快速補(bǔ)液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979;

6、 58:124132,CVP對容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng),10,CVP (mmHg),容量不足,容量足夠,容量過多,容量負(fù)荷試驗(yàn)-意義,定量的客觀指標(biāo)替代了主觀判斷 Lets see what happens and call me if you are in doubt. 容量缺乏得到更快糾正 減少容量負(fù)荷過多的危險(xiǎn),腸道手術(shù)病人總數(shù)172例，加入隨機(jī)、雙盲對照研究 圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組 限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低 心、肺并發(fā)癥 7% vs 24% 組織愈合并發(fā)癥 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利 Brandstrup B

7、, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Annals of Surgery 2003,238:641,主張限制輸液者的觀點(diǎn),Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock,We randomly assigned patients who arrived

8、 at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,標(biāo)準(zhǔn)治療：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm Hg EGDT: 6 h達(dá)標(biāo)，

9、ScvO2 70% 結(jié)果：EGDT需大量補(bǔ)液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P65% 時間可能是一重要因素：EGDT在膿毒癥就診后6h內(nèi)完成 EGDT was performed in the pre-ICU or ED phase of the disease , with in hours of patient presentation. 早期大量液體有益而在疾病晚期未必有益！,早在1942年 Cuthbertson 等就描述了休克的“ebb and flow” the ebb-phase -復(fù)蘇前期：患者有低的CO,可憐的組織灌注等，機(jī)體對容量有很大的親和

10、力，同時患者可能有心臟的功能紊亂。這些導(dǎo)致機(jī)體缺氧，炎性反應(yīng)及呼吸功能不全?！癮ggressive fluid resuscitation.”的出現(xiàn)指導(dǎo)臨床 當(dāng)患者出現(xiàn)“an increased cardiac output, normal tissue perfusion where diuresis occurs”, “flow phase ”到來了。臨床上這個標(biāo)志不明顯，如果液體平衡的管理沒有很好的實(shí)施，那么肺水腫，心血管并發(fā)癥、呼吸功能不全、機(jī)械通氣接踵而來。,ICU中，常常碰到類似情況：給予足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)

11、致更多的液體輸入，以至病人越來越水腫，但仍然低血壓和無尿。 如何能保證充足的液體而又能避免它潛在的危害？ A real challenge,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時它是我們的朋友，然而超過生理需要的液體輸入則成為敵人。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時期實(shí)施而已。不同于政策的對與錯，在液體管理中，保守和開放都是對的。,Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?,Em

12、anuel P. Rivers 2006；354:2598-2600,液體管理是對這個疾病的整個過程，而液體復(fù)蘇是這個過程中的某些階段。 危重癥患者初期治療的目標(biāo) 盡早糾正組織缺氧，以防止細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，遏制器官功能障礙的發(fā)生，組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）的平衡是脆弱的，不論是低氧血癥，還是低心排血量，都可以破壞DO2 /VO2平衡。 嚴(yán)重的組織缺氧是致命的,組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）,治療過程-動態(tài),對待機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一維的或者一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的。,液體復(fù)蘇-負(fù)面影響,胸腹腔積液 組織水腫 CS AKI 低體溫 凝血功能異常 讓病人活下來！,危重患者液體治療-常見誤區(qū),CVP高時應(yīng)當(dāng)限制輸液