甲狀腺癌護理查房

1、甲狀腺癌的護理查房,陳大芳 2017-03-08,查房的目的,熟悉甲狀腺的解剖 熟悉甲狀腺腫瘤病因、臨床表現(xiàn) 探討手術(shù)中存在的護理問題及護理措施,解剖,甲狀腺分左右兩個側(cè)葉和峽，側(cè)葉位于喉下部與氣管上部的兩側(cè)，上達甲狀腺骨中部，下至第6氣管軟骨環(huán)。甲狀腺峽多位于第2-4氣管軟骨環(huán)的前方。甲狀腺的前面，由淺入深，有皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌下骨肌群和氣管淺筋膜等；左右氣管的內(nèi)面鄰接喉與氣管、喉返神經(jīng)、咽和食管；側(cè)葉后方有甲狀旁腺，后外側(cè)為頸動脈鞘以及行經(jīng)鞘后方的交感干頸部，上方有喉上神經(jīng),解剖,甲狀腺的病因,1、甲狀腺素原料(碘)的攝入異常 碘是人體的必需元素，但在碘不足或過量時，都會使甲狀腺的

2、形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。 2、內(nèi)分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關(guān)系密切，有人認(rèn)為促甲狀腺激素(TSH)長期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。 3、放射性物質(zhì)影響 已經(jīng)證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。醫(yī)生對兒童頭頸部接受過放射照射者，應(yīng)警惕甲狀腺惡性腫瘤，早期診斷非常重要，如在甲狀腺內(nèi)偶爾發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，腫塊較堅硬，近期增長迅速，具有壓迫癥狀，尤其聲音嘶啞，應(yīng)考慮有甲狀腺惡性腫瘤之可能。有頸淋巴結(jié)腫大者更應(yīng)高度懷疑。 4、遺傳因素 甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出 5%10%的髓樣癌患者具有陽性家族史。,甲狀腺

3、,甲狀腺為人體最大的內(nèi)分泌腺體，濾泡是甲狀腺結(jié)構(gòu)和分泌的功能單位。產(chǎn)生并分泌甲狀腺激素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）,甲狀腺激素對熱能代謝起促進作用，小劑量可促進酶及蛋白質(zhì)合成，并加強熱能的產(chǎn)生，大劑量則抑制蛋白質(zhì)合成血漿，肝及肌肉中游離氨基酸增高。甲狀腺濾泡C細胞分泌降鈣素抑制骨鈣的再吸收，與甲狀旁腺激素一起調(diào)節(jié)鈣磷代謝，降低血鈣水平。,甲狀腺腫瘤,分：甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤是最常見甲狀腺良性腫瘤。按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。腺瘤具有完整的包膜。臨床上以濾泡狀腺瘤常見。本病多見于40歲以下婦女。 臨床表現(xiàn)：頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。結(jié)節(jié)質(zhì)地稍硬

4、，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，隨吞咽上下移動。多數(shù)病人無任何癥狀。腺瘤生長緩慢。,甲狀腺腺瘤輔助檢查,1 、放射性碘131掃描 多呈溫結(jié)節(jié)。 2 、B超檢查 能發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果可明確診斷。故應(yīng)早期行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺的大部分或部分切除術(shù)。標(biāo)本必須立即行冷凍切片檢查，以判斷良惡性。,甲狀腺癌,甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身 惡性腫瘤的1%，女性發(fā)病率高于男性。,腫瘤的病理類型,乳頭狀癌 大約占甲狀腺癌的60%。常見于30-45歲的婦女，惡性程度低，較早出現(xiàn)頸部淋巴轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。 泡狀腺癌 大約占甲狀腺癌的20%，常見于中年人，腫瘤為中度惡性，且有侵

5、犯血管傾向。 未分化癌 大約占甲狀腺癌的15%，常見于老年人。腫瘤發(fā)展迅速，高度惡性。 髓樣癌 大約占甲狀腺癌的7%，常見家族史。中度惡性。,甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn),腺體內(nèi)腫塊質(zhì)硬而固定，表面不平是各種病理類型甲狀腺癌的共同表現(xiàn)。發(fā)病初期多無明顯癥狀，甲狀腺內(nèi)僅有單個、固定、質(zhì)硬、表面不光滑的腫塊。晚期常因壓迫喉返神經(jīng)，氣管或食管而引起聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難。腫瘤壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)引起Horner綜合征，及侵犯頸叢出現(xiàn)耳，枕，肩等處的疼痛和局部淋巴結(jié)及遠處器官的轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。,甲狀腺腫瘤的輔助檢查,放射性碘131掃描 甲狀腺呈冷結(jié)節(jié) 細胞學(xué)檢查 結(jié)節(jié)用細胞針穿刺 ，涂片，進行病理學(xué)檢查 影像

6、學(xué)檢查 B超：確定甲狀腺大小，測定結(jié)節(jié)的位置，大小，數(shù)目及鄰近組織的關(guān)系,甲狀腺腫瘤的處理原則,根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的輔助檢查即可明確診斷。手術(shù)治療是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法。手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，及頸部淋巴結(jié)的清掃。,病例介紹,患者：林嬌 女 45歲 709床 住院號 00492121 患者一年前在外院體檢B超發(fā)現(xiàn)“甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)”，無不適癥狀，未治療，一年來結(jié)節(jié)無變化。2017年3月1號來我院復(fù)查B超示“雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)”，雙側(cè)頸部掃查未見明顯腫大淋巴結(jié)，今來我院就診，擬“甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？腺癌”？收住入院。 定于2017年3月8日在全麻下行甲狀腺腫瘤切除

7、術(shù)中快速冰凍術(shù),術(shù)前訪視,術(shù)前一日下午去病房看望患者，告知患者有關(guān)甲狀腺腫瘤及手術(shù)方面的知識，說明手術(shù)必要性及術(shù)前準(zhǔn)備的意義、手術(shù)醫(yī)師的工作經(jīng)驗及手術(shù)技巧，以消除患者顧慮。多與患者交談，消除其顧慮和恐懼，了解其對所患疾病的感受、認(rèn)識和對擬行治療方案的想法，對精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。,護理問題和護理措施,術(shù)前： 一、疼痛：與腫瘤壓迫有關(guān) 1 、 給予患者正確體位 2 、保持患者的病房安靜舒適 3 、心理安慰，指導(dǎo)放松的技巧 二、焦慮：擔(dān)心腫瘤的性質(zhì)，手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 1 、了解患者焦慮的原因，與患者多交流 2 、安慰患者，給以積極鼓勵,

8、物品準(zhǔn)備,敷料包：治療巾包、中單包、腹單包、碗包、持物鉗包 器械包：甲乳包 一次性用物：手術(shù)電刀、吸引器管、燈罩、0號、1號、4號絲線、4-0可吸收縫線、 4-0普利靈、套針、乳膠手套、負壓引流球、12或14的腦式引流管,物品準(zhǔn)備,特殊用物：剪刀式超刀、連接線 儀器：手術(shù)電刀、吸引器、超聲刀 體位墊：肩墊、圓沙枕、沙袋 .,麻醉方式：氣管插管全身麻醉 體 位：頸仰臥位、墊高肩部 頭后仰,護理問題和護理措施,術(shù)中： 一、有感染的可能：與術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格有關(guān) 1 、手術(shù)前30分鐘打開層流，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度 2 、術(shù)前備好術(shù)中所需物品，減少手術(shù)間門開啟的次數(shù)，盡量減少人員走動，控制參觀人員的數(shù)量

9、3、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及無瘤技術(shù) 4、保持手術(shù)野干燥，必要時加蓋無菌巾,護理問題和護理措施,術(shù)中 二、有生命體征改變的可能：與手術(shù)、麻醉有關(guān) 1 、保持輸液在位、通暢 2 、術(shù)前備好止血材料 3 、術(shù)中密切觀察病人的生命體征 4、洗手護士主動配合，巡回護士堅守崗位，隨時提供臺上所需物品,護理問題和護理措施,術(shù)中 三、有頸椎受傷的可能：與手術(shù)體位有關(guān) 1、術(shù)前指導(dǎo)病人做體位訓(xùn)練：讓病人仰臥、伸頸、墊高肩背部、頭后仰，盡量能使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線，能夠充分暴露術(shù)野部位。 2、麻醉完成后，四人一同擺放體位，麻醉師負責(zé)頭部，兩名手術(shù)醫(yī)生在病人的肩部兩側(cè)，巡回護士準(zhǔn)備好體位墊，同步進行擺放。

10、雙上肢用包布包裹固定于身體兩側(cè)。 3、術(shù)中密切觀察體位變化情況，及時給予糾正。 4、手術(shù)結(jié)束后三人一起先撤除體位墊后，再四人一起把病人搬運至轉(zhuǎn)運車上。注意保護好頸椎。,術(shù)中配合步驟,麻醉后，擺好體位，常規(guī)消毒鋪巾 ，在胸骨切跡上1-2橫指沿頸部皮膚橫紋做弧形切口，兩側(cè)達胸鎖乳突肌前緣，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，牽開頸闊肌皮瓣，切開頸白線，分離頸前肌群，暴露甲狀腺，剝離甲狀腺腫瘤包膜直至基底部并切除腫瘤，用剪刀打開動脈鞘，鈍性分離腫大的淋巴結(jié)以及清除頸總動脈周圍脂肪及淋巴結(jié)，沖洗、止血，放置引流，縫合頸闊肌，皮下組織和皮膚。,術(shù)中配合護理要點,1、術(shù)前用物準(zhǔn)備齊全，包括體位墊、檢查電刀筆、保持吸引器通暢 2、甲狀腺因其血管、神經(jīng)豐富，故手術(shù)需操作輕柔，止血細致。洗手護土必須熟悉手術(shù)步驟，處理血管時做到傳遞準(zhǔn)確、快速。 3、安置體位動作要輕柔穩(wěn)妥，注意保護頸椎避免頸部懸空。使用軟墊，肩下必須有支撐墊，一方面可有效暴露手術(shù)野，另一方面防止術(shù)后病人頸肩疼痛。 4、術(shù)中等待快速病理報告時，保護切口避免污染。變動體位注意身體不觸及金屬托盤，以免電灼傷。,術(shù)中配合護理要點,5、認(rèn)真填寫標(biāo)本袋，兩人核對無誤再放入標(biāo)本，給家屬看過標(biāo)本后送檢快速病理到病理科。 6、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和無瘤技術(shù)。 7、巡回護士手術(shù)中要嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)有無甲狀腺危象發(fā)生(高熱39以上、大汗淋漓、面部潮紅、心