《循證醫(yī)學》第七章meta分析

1、第七章 meta分析,meta分析一詞最早由英國教育心理學家gglass于1976年命名 meta分析定義： 與一般研究的不同點：利用已經(jīng)存在的(發(fā)表與未發(fā)表)各獨立研究結果資料，而不需要對各獨立研究中的每個觀察對象的原始數(shù)據(jù)進行分析。,認識meta分析,meta分析是將系統(tǒng)評價中的多個不同結果的同類研究合并為一個量化指標的統(tǒng)計學方法。 the cochrane library 即meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結果，并進行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評價，而且還需要對符合選擇條件(納入標準)的研究進行定量的合并 meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究,meta分析的目的,1增加統(tǒng)計學檢驗效能 通過

2、對同類課題中多個小樣本研究結果的綜合，能達到增大樣本量、改進和提高檢驗效能的目的。 2定量估計研究效應的平均水平 多個同類研究的結果在程度和方向上不一致時，可以得到研究效應的平均水平 對有爭議甚至相互矛盾的研究結果得出較明確的結論，使效應估計的有效范圍更精確。,3評價研究結果的不一致性 研究水平、研究對象、試驗條件、樣本含量等不同，多個同類研究的質(zhì)量可能有較大差異，meta分析可以發(fā)現(xiàn)單個研究中存在的不確定性，考察研究間異質(zhì)性的來源，估計可能存在的各種偏倚。 4尋找新的假說和研究思路 探討單個研究中未闡明的某些問題 發(fā)現(xiàn)以往研究的不足之處，提出新的研究課題和研究方向。,meta分析的目的,me

3、ta分析步驟（設計計劃書）,提出問題及立題 檢索多有相關的研究文獻 篩選出符合納入標準的所有相關研究并逐一進行嚴格評價 收集和提取必要的數(shù)據(jù)信息 制定綜合定量分析和內(nèi)容的框架圖 繪制森林圖 異質(zhì)性檢驗 合并效應量的估計和統(tǒng)計推斷 敏感性分析,meta分析的統(tǒng)計分析過程統(tǒng)計描述,1、數(shù)據(jù)來源,數(shù)據(jù)來源,i類數(shù)據(jù)：公開發(fā)表文獻或報告中方法學與結果部分的數(shù)據(jù) ii類數(shù)據(jù)：表格信息 iii類數(shù)據(jù)：圖形信息 iv類數(shù)據(jù)：工作報告和上報資料,meta分析的統(tǒng)計分析過程統(tǒng)計描述,2、確定效應量（統(tǒng)計量）的表達形式,二分變量資料的效應量及可信區(qū)間 rr、or、arr、nnt、nnh等 數(shù)值變量資料的效應量及可

4、信區(qū)間 加權均數(shù)差值（wmd）、均數(shù)差值標準化差值（smd）,數(shù)值變量資料的效應量及可信區(qū)間,meta分析的統(tǒng)計分析過程統(tǒng)計描述,組別 例數(shù) 治療前 治療后 前后差值 治療組 nt 對照組 nc 合計 nt+nc,smd計算：,smd95可信區(qū)間：,表71 數(shù)值變量資料統(tǒng)計描述表,meta分析的統(tǒng)計分析過程統(tǒng)計描述,實例：利用某降壓藥物治療高血壓病人，干預一個月后，測量收縮壓的前后變化差值（mmhg)，結果如下：,表72 高血壓患者干預性研究結果,組別 例數(shù) 前后差值均數(shù) 標準差 治療組 50 10.1 3.5 對照組 50 4.9 1.9,smd95可信區(qū)間：,3、制作森林圖,meta分析的

5、統(tǒng)計分析過程統(tǒng)計描述,森林圖：多個原始文獻的效應量和95可信區(qū)間的綜合描述圖形。 制作方法：橫軸：效應量尺度 縱軸：原始文獻編號,意義：描述每個原始研究的效應量分布及特征，顯示不同研究結果的差異情況。,meta分析的統(tǒng)計分析過程異質(zhì)性檢驗,異質(zhì)性檢驗：也叫同質(zhì)性檢驗，目的是判斷多個研究結果是否具有同質(zhì)性。由于一些潛在混雜因素的存在，有可能出現(xiàn)一些研究不同質(zhì)的情況。按照統(tǒng)計學原理，只有同質(zhì)的資料才能將多個研究資料進行合并，否則就不能計算其合并效應。,檢驗方法：卡方檢驗q檢驗 結果判定：p0.05,多個同類研究具有同質(zhì)性，可采用固定效應模型計算合并效應量。 p=0.05,多個同類研究具有異質(zhì)性，對

6、產(chǎn)生原因進行分析處理，如無法保證同質(zhì)性，則采用隨即效應模型計算合并效應量。,meta分析的統(tǒng)計分析過程異質(zhì)性檢驗,q檢驗（權重法）步驟：,meta分析的統(tǒng)計分析過程異質(zhì)性檢驗,i2指數(shù)：反映混雜因素在總變異中作用的指標。 效應量的總變異包括隨機誤差（抽樣誤差）和異質(zhì)性（混雜因素作用）兩部分， i2指數(shù)表示異質(zhì)性部分在總變異中所占的比重，說明多個研究的異質(zhì)性嚴重程度。 計算： i2 (qdf)/q,meta分析的統(tǒng)計分析過程異質(zhì)性檢驗,meta分析的統(tǒng)計分析過程異質(zhì)性檢驗,注意事項：,q值檢驗法的檢驗效能較低，因此，在應用q檢驗法時需慎重。 在研究數(shù)目較少的情況下，某些情況不足以檢驗出異質(zhì)性，可

7、能會出現(xiàn)假陰性結果。按需要可以適當提高檢驗水準(例如0.10)，以增大檢驗效能。 如果研究數(shù)目過多，即使這些研究是同質(zhì)的，由于抽樣誤差的存在，也可能出現(xiàn)拒絕h0，接受h1，造成各研究之間存在異質(zhì)性的錯誤結論。,異質(zhì)性來源及處理：,meta分析的統(tǒng)計分析過程異質(zhì)性檢驗,來源廣泛，凡是能夠引入混雜因素的過程均可能導致研究的異質(zhì)性。 異質(zhì)性處理,亞組分析 敏感性分析 隨機效應模型 原始數(shù)據(jù)的多元回歸模型 放棄meta分析,meta分析的統(tǒng)計分析過程合并效應量的估計及推斷,計算步驟：1、逐一計算各研究的效應量及可信區(qū)間 2、根據(jù)資料類型和異質(zhì)性檢驗結果，選擇適當?shù)慕y(tǒng)計分析模型，估計合并效應量并做統(tǒng)計推

8、斷。,meta分析的統(tǒng)計分析過程合并效應量的估計及推斷,改變研究的特征或狀態(tài)以后比較合并效應間有無顯著性差異，用以檢驗meta分析的穩(wěn)定性。 1按不同的研究特征（比如不同的統(tǒng)計方法、研究的方法學質(zhì)量高低、樣本量大小、是否包括未發(fā)表的研究等）對納入的文獻進行分層meta分析后比較。 2采用不同模型計算效應合并值的點估計和區(qū)間估計后比較。 3從納入研究中剔除質(zhì)量相對較差的文獻后比較。 4改變研究的納入和剔除標準后比較。,meta分析的統(tǒng)計分析過程敏感性分析,meta分析的常用統(tǒng)計模型-固定效應模型,多用于實驗性研究，其理論假設是所有的同類研究來源于同一個效應為的總體，即123k，同時各研究的方差齊

9、性，其效應大小綜合估計的方差成分只包括了各個獨立研究內(nèi)的方差。此時在估計總效應時，用各個獨立研究的內(nèi)部方差來計算各研究的調(diào)整權重(wi)。 對于計數(shù)資料，效應指標的表達常使用or值，具體估計方法有peto法、mantelhaenszel法、方差倒數(shù)權重法； 對于計量資料，效應指標一般使用標準化差值(smd)。,meta分析的常用統(tǒng)計模型-固定效應模型,(1)計數(shù)資料： peto法的計算較為簡單，cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的meta分析軟件rev-man中，固定效應模型采用的也是peto法。,meta分析的常用統(tǒng)計模型-固定效應模型,meta分析的常用統(tǒng)計模型-固定效應模型,meta分析的常用統(tǒng)

10、計模型-固定效應模型,其理論假設是所有的同類研究可能來源于不同的研究總體，即1 2 3 k，各個獨立研究間具有異質(zhì)性，其效應大小綜合估計的方差成分既包括了各個體研究內(nèi)的方差，也包括了各個研究之間的方差，所以在估計總效應時將兩者綜合起來估算調(diào)整權重(wi)。隨機效應模型所得到的結果其95可信區(qū)間比較大，故結果也比較保守。,meta分析的常用統(tǒng)計模型隨機效應模型,meta分析的常用統(tǒng)計模型隨機效應模型,該法假設各研究不同質(zhì)，在分析效應指標的差異時考慮了各研究的變異，其關鍵是對每個研究的權重進行校正，即以研究內(nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權重納入分析，以消除異質(zhì)性的影響。 隨機效應模型的統(tǒng)計方法主

11、要是dersimonian-laird法。 該法不僅可以用于計數(shù)資料，也可以用于計量資料。,meta分析的常用統(tǒng)計模型隨機效應模型,meta分析的常用統(tǒng)計模型隨機效應模型,meta分析的常用統(tǒng)計模型隨機效應模型,校正后結果：,meta分析的常用統(tǒng)計模型隨機效應模型,meta分析的常用統(tǒng)計模型隨機效應模型,meta分析的結果評價,存在的主要問題：,文獻查全率不高； 沒有列出被排除的試驗 病人的特征范圍、診斷標準和治療范圍不明確 對資料的可合并性檢驗差 對潛在偏倚的控制和檢測不足 統(tǒng)計分析不規(guī)范 缺少對原始研究的質(zhì)量評價 未改變方法進行敏感度分析 缺少對發(fā)表偏倚的檢測 缺少對結果應用價值的評估,m

12、eta分析的結果評價評價標準,meta分析提出的臨床問題是否敏感 文獻檢索方法是否詳盡清楚 原始文獻的納入標準是否合適 是否對每一個納入的研究進行了真實性評價 評價結果的可重復性如何 結果合并是否合適,meta分析的結果評價評估發(fā)表偏倚,發(fā)表偏倚： 具有統(tǒng)計學意義的研究結果比無統(tǒng)計學意義的研究更容易被投稿和發(fā)表，由此引起的對研究結果認識的缺陷。 如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結果，可能會夸大療效，甚至會得出一個虛假的療效。 醫(yī)學文獻中發(fā)表偏倚的問題相當嚴重。,meta分析的結果評價評估發(fā)表偏倚,好的meta分析應包括所有與課題有關的可獲得的資料，同時盡最大可能收集未發(fā)表的研究。 先行將

13、所有的rct進行登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑。 應用統(tǒng)計學方法，計算拒絕結論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評估發(fā)表偏倚對研究結果的影響。,meta分析的結果評價識別發(fā)表偏倚,（1）、漏斗圖基于樣本量的效應值判斷方法,概念：以樣本含量（或效應量標準誤的倒數(shù)）為縱坐標，以效應量（或效應量對數(shù)）為橫坐標繪制的散點圖。 原理：基于治療效應（效應量）的精確度隨樣本量增大而增加。 圖形分布：數(shù)量多，精度低的小樣本研究分布在圖形底部；數(shù)量少，精度高的大樣本研究，分布在圖形的頂部，且逐漸向以合并效應量為中心的位置集中。 判斷方法：圖形左右對稱沒有發(fā)表偏倚 圖形明顯不對稱存在

14、發(fā)表偏倚,meta分析的結果評價識別發(fā)表偏倚,meta分析的結果評價識別發(fā)表偏倚,（2）、失安全數(shù)-評價發(fā)表偏倚的作用強度,概念：通過計算假如能使結論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結果報告數(shù)，即失安全數(shù)來估計發(fā)表偏倚的大小。 計算： p為0.05和0.01時，失效安全數(shù)的計算公式： 式中：s為研究個數(shù)，z為各獨立研究的z值，通過各個研究得到的p值查標準正態(tài)分布表獲得。 意義：失安全數(shù)越大，表明meta分析的結果越穩(wěn)定，結論被推翻的可能性越小。,應用meta分析結果時的注意事項,1、meta分析是一種觀察性研究，用于分析流行病學的觀察性研究結果時，一些似是而非或相互矛盾的流行病學上的關聯(lián)，很多時候是因為混雜和偏倚所引起的，而且，流行病學研究結果的異質(zhì)性較大，常導致meta分析結果出現(xiàn)很大差異。 因此，報告meta分析結果時，應結合研究