皮膚科急診診斷及救治原則

1、皮膚科常見(jiàn)急重癥及處置要點(diǎn),你為什么做 皮膚科醫(yī)生？,皮膚科沒(méi)急診，值夜班時(shí)能睡覺(jué) 皮膚病難根治，病人一生都要求你 皮膚科沒(méi)重病人，不會(huì)死人,大皰性表皮松解壞死型藥疹,皮膚科急診、危重患者,急診量,危重患者,皮膚科急重癥的范圍,1.起病急、發(fā)展快、癥狀嚴(yán)重、需要盡快處理的皮膚性病 2.慢性皮膚性病惡化或轉(zhuǎn)為急重型的階段 3.內(nèi)科系統(tǒng)某些急癥可能出現(xiàn)的皮膚病變,皮膚科急診,急性過(guò)敏：急性蕁麻疹、血管性水腫、過(guò)敏性 休克、Stevens-Johnson綜合征、大皰性表皮 松解壞死型藥疹 瘙癢性皮膚?。吼W癥、神經(jīng)性皮炎 急性感染：蜂窩織炎、病毒疹、水痘-帶狀皰疹 昆蟲(chóng)叮咬：蜂蜇傷、疥瘡、蟲(chóng)咬皮炎

2、其他：紅皮病、天皰瘡等,皮膚科急診2419例統(tǒng)計(jì)分析 （中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）,1.急性蕁麻疹（包括過(guò)敏性休克，血管性水腫等） 2.蟲(chóng)咬皮炎（丘疹性蕁麻疹） 3.藥疹（包括重癥TEN等） 4.接觸性皮炎 5.帶狀皰疹 6.丹毒 7.風(fēng)疹 8.麻疹 9.水痘 10.葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征 11.蜂蜇傷 12.過(guò)敏性紫癜（腹型）,皮膚科急診病種,皮膚科急診,常見(jiàn)皮膚科急診,急性蕁麻疹 Acute Urticaria,藥物：青霉素、血清制品、疫苗 食物：動(dòng)物性蛋白、植物 吸入物：塵螨、真菌、花粉 物理因素：冷、熱、壓迫、日光,急性蕁麻疹-常見(jiàn)原因,急性蕁麻疹-臨床表現(xiàn),風(fēng) 團(tuán),急性蕁麻

3、疹-臨床表現(xiàn),急性蕁麻疹-臨床表現(xiàn),皮疹為風(fēng)團(tuán) 發(fā)生迅速，很快消退 消退后不留痕跡 病因查找較困難,急性蕁麻疹-診斷,重癥患者,腹型蕁麻疹 過(guò)敏性休克 喉頭水腫、窒息,急性蕁麻疹,抗組胺藥 第一代H1受體拮抗劑：苯海拉明、賽庚啶、 撲爾敏等 第二代H1受體拮抗劑：咪唑斯汀、氯雷他定、 西替利嗪、依巴斯汀等 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：富馬酸酮替芬 其它：維生素C、鈣劑,急性蕁麻疹-治療,抗組胺藥,撲爾敏：癲癇、青光眼/傾向、泌尿 、幽門(mén)狹窄，心血管、甲亢、哮喘、新生兒、早產(chǎn)兒 酮替芬片：3歲，孕婦、哺乳期 氯雷他定：嚴(yán)重高血壓&冠心?。幻谀蛳到y(tǒng)、青光眼； 皿治林：心臟，電解質(zhì)紊亂（低鉀） 依巴斯汀片：2

4、歲，腎功、低鉀、輕中度肝功不全，QT延長(zhǎng),抗組胺藥,鹽酸西替利嗪：嚴(yán)重肝腎功不全，飲酒者 左西替利嗪：6歲，特殊遺傳疾?。ㄈ樘谴x障礙）、肝腎功不全 異丙嗪（止癢、降溫、止痛）：新生兒、早產(chǎn)兒 苯海拉明：重癥肌無(wú)力，閉角青光眼、泌尿，妊娠早期、哺乳期；慢性肺疾病、甲亢、幽門(mén)梗阻、下呼吸道感染、哮喘,過(guò)敏性休克急救,1. 首選腎上腺素 皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.51ml ，病兒酌減，如癥狀不緩解，可每隔半小時(shí)皮下或靜脈注射0.5ml，直至脫離險(xiǎn)期； 2. 糾正缺氧改善呼吸 氧氣吸入，呼吸受抑制時(shí)，立即進(jìn)行口對(duì)口呼吸，并肌注尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即氣管插管或氣

5、管切開(kāi)術(shù)； 3. 抗休克 立即給地塞米松510mg靜脈注射，根據(jù)病情給予升壓藥物，如多巴胺、間羥胺等。病人心跳驟停，立即行CPR； 4. 糾正酸中毒和抗組胺類(lèi)藥物； 5. 建立靜脈通道 6. 密切觀察病人生命體征、尿量等，確定生命體征平穩(wěn)，必要時(shí)留觀。,急性蕁麻疹-治療,腹型蕁麻疹,解痙劑 阿 托 品：0.5mg，皮下注射 0.3mg，口服，3/d 山莨菪堿：5-10mg，肌注 5mg，口服，3/d 糖皮質(zhì)激素：地塞米松10mg，靜脈注射 抗組胺藥,急性蕁麻疹-治療,過(guò)敏性休克或喉頭水腫,立即皮下或肌肉內(nèi)注射1：1000腎上腺素 0.5-1ml 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：地塞米松5-10mg靜推 呼吸困

6、難者：靜推氨茶堿0.25g、吸氧 必要時(shí)氣管插管甚至氣管切開(kāi) 注意維持血壓,血管性水腫 Angioedema,血管性水腫,又稱(chēng)巨大性蕁麻疹，是一種發(fā)生于疏松組織或黏膜的局限性水腫 病因及發(fā)病機(jī)理類(lèi)似于蕁麻疹 好發(fā)于組織疏松部位如眼瞼、口唇、外陰等處 嚴(yán)重者可伴發(fā)喉頭水腫，甚至窒息,血管性水腫-臨床表現(xiàn),血管性水腫-治療,與急性蕁麻疹相同,重癥藥疹 Severe Drug Eruption,藥疹-概念,藥物通過(guò)注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后所引起的皮膚、粘膜炎癥反應(yīng),藥疹-常見(jiàn)藥物,1.解熱鎮(zhèn)痛藥 吡唑酮類(lèi)（安乃近）、水楊酸類(lèi) （阿斯匹林）多見(jiàn) 2.磺 胺 類(lèi) 長(zhǎng)效磺胺多見(jiàn) 3.鎮(zhèn)靜安眠藥 巴

7、比妥類(lèi)（苯巴比妥）多見(jiàn) 4.抗 生 素 青霉素多見(jiàn) 5.抗癲癇藥物 卡馬西平 拉莫三嗪,藥疹-臨床表現(xiàn),固定型藥疹,多形紅斑型藥疹,蕁麻疹型藥疹,發(fā)疹型藥疹,重癥藥疹,剝脫性皮炎型藥疹 Stevens-Johnson綜合征 大皰性表皮松解壞死型藥疹 藥物超敏綜合征,藥疹-臨床表現(xiàn),剝脫性皮炎或紅皮病型,藥疹-臨床表現(xiàn),剝脫性皮炎或紅皮病型,Stevens-Johnson綜合征,藥疹-臨床表現(xiàn),大皰性表皮松解萎縮壞死型,藥疹-臨床表現(xiàn),藥疹-診斷,用藥史 注意交叉過(guò)敏及隱蔽形式的過(guò)敏 突然出現(xiàn)全身性、對(duì)稱(chēng)性皮疹 與內(nèi)科、傳染科疾病及相似皮膚病的鑒別 皮疹鮮紅、瘙癢明顯、停藥后較快好轉(zhuǎn),藥疹-治療

8、,立即停用可疑藥物 輕型藥疹 抗組胺藥、VitC、鈣劑 靜脈輸液加速體內(nèi)藥物排泄 小、中等劑量糖皮質(zhì)激素,藥疹-治療,重癥藥疹的救治,全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素 早、足、短 防止繼發(fā)感染 預(yù)防為主 維持水電、酸堿平衡 加強(qiáng)護(hù)理 眼部、口腔、食道、外陰 CRRT、血漿輸注、IVIG,蜂蜇傷 Bee Sting,蜂蜇傷,蜂毒 生物胺類(lèi)：組胺、兒茶酚胺、 5-羥色胺、血清毒素 激肽類(lèi)： 神經(jīng)毒素、溶血毒素 酶類(lèi)：磷脂酶、蛋白酶、膽堿酯酶,蜂蜇傷,過(guò)敏反應(yīng) 溶血性貧血 急性腎功能衰竭 急性肝功能衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 心臟損傷,蜂蜇傷-臨床表現(xiàn),局部紅斑、風(fēng)團(tuán)、水皰，中央有一瘀點(diǎn) 高度水腫 劇烈灼癢、刺痛

9、嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身癥狀、急性腎衰，甚至休克、死亡,蜂蜇傷-臨床表現(xiàn),蜂蜇傷治療,拔除毒刺 沖洗傷口：黃蜂蜇傷用醋酸或食醋 其它蜂蜇傷可選用肥皂水、3-10%氨水 或5%碳酸氫鈉溶液沖洗傷口 抗組胺藥、季德勝蛇藥片 1-2 %利多卡因2 ml+地塞米松2 mg，局部皮下注射,過(guò)敏性休克 0.1% 腎上腺素0.5 ml皮下注射 氫可的松100-200 mg或地塞米松5-10 mg 急性腎功能衰竭 碳酸氫鈉、甘露醇、速尿 血液透析 維持水電介質(zhì)及酸堿平衡 肝損傷 還原型谷胱甘肽,蜂蜇傷治療,蜈蚣咬傷,蜈蚣咬傷是蜈蚣鉤狀毒爪刺入皮膚引起的皮膚損傷或全身中毒癥狀。 螫傷部位出現(xiàn)兩個(gè)瘀點(diǎn)，周?chē)仕[性紅斑。

10、常繼發(fā)淋巴結(jié)和淋巴管炎。 自覺(jué)劇痛、瘙癢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身癥狀,立即用0.51的普魯卡因局封，可止痛并防毒液進(jìn)一步擴(kuò)散 局部搽3氨水或5碳酸氫鈉溶液，一般不必濕敷，以防發(fā)生水皰 可用季得勝蛇藥，金黃膏涂于患處 全身癥狀明顯時(shí)可用抗組胺藥及蛇藥片，出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀時(shí)要及時(shí)搶救,感染性疾病,細(xì)菌感染 SSSS，膿皰瘡，丹毒、蜂窩織炎 （抗感染，SSSS一般收入院或者急診留觀） 病毒感染 水痘、帶狀皰疹、麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹等 （抗病毒，傳染病范圍內(nèi)的囑其傳染科就診）,葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征,葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征,病原菌：凝固酶陽(yáng)性的第II噬菌體組金葡菌，可產(chǎn)生表 皮松解毒素 紅斑基礎(chǔ)上出

11、現(xiàn)松弛性大皰，大片表皮剝脫、糜爛，類(lèi) 似燙傷 口周放射狀皺紋、皸裂具有特征性 多發(fā)于出生1-5周的嬰兒 全身癥狀，可導(dǎo)致死亡,葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征,葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征,葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征,葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征,診斷及鑒別診斷,好發(fā)年齡 皮損特點(diǎn) 細(xì)菌培養(yǎng),注意與大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹（TEN）鑒別,葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征,葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征,治 療,抗生素 參照藥敏試驗(yàn) 新青霉素II 50-100mg/kg，分4次給藥 亞胺培南西司他丁 15mg/kg，每6-12小時(shí)給藥 局部治療 加強(qiáng)護(hù)理,帶狀皰疹 Herpes Zoster,水痘（70%）,隱

12、性感染（30%）,vzv,潛伏脊髓后根神經(jīng)節(jié),帶狀皰疹-發(fā)病機(jī)理,帶狀皰疹-臨床表現(xiàn),水痘,帶狀皰疹-臨床表現(xiàn),群集皰疹 帶狀分布 單側(cè)發(fā)病 劇烈疼痛,帶狀皰疹-臨床表現(xiàn),頓挫型帶狀皰疹 容易誤診為心絞痛、膽囊炎、急性闌尾炎、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等,帶狀皰疹-臨床表現(xiàn),帶狀皰疹-治療,病因治療：抗病毒藥 阿昔洛韋、萬(wàn)乃洛韋（伐昔洛韋）、更昔洛韋、 利巴韋林等 病機(jī)治療 免疫制劑 B族維生素 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素：老年、嚴(yán)重皮損、無(wú)禁忌癥 對(duì)癥治療 止痛藥 物理治療、中醫(yī)中藥,病毒感染,1、排除傳染?。ㄋt花麻斑傷）； 2、患兒多見(jiàn)，家長(zhǎng)情緒比較緊張，要良好的溝通，消除疑慮，征得其對(duì)處理方案的理解和

13、支持； 3、繼發(fā)感染時(shí)一并處理。,concept,注意,病毒感染鑒別,concept,手足口病,多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，尤以1-2歲多見(jiàn) 潛伏期4-7天 全身癥狀輕微 硬腭、頰部、齒齦及舌部出現(xiàn)疼痛性小水皰，很快破潰形成潰瘍，四周繞以紅暈；掌、跖及指趾的背面及側(cè)緣丘疹及水皰，不易破，周?chē)屑t暈 病程約1周，很少?gòu)?fù)發(fā) 對(duì)癥治療，可應(yīng)用抗病毒治療,過(guò)敏性紫癜,過(guò)敏性紫癜,病因 感染、藥物、食物 發(fā)病機(jī)理 免疫復(fù)合物沉積于血管壁導(dǎo)致 的血管炎,過(guò)敏性紫癜臨床表現(xiàn),好發(fā)于20歲以下，特別是3-10歲兒童 可觸及性紫癜，針尖至黃豆大小瘀點(diǎn)、瘀斑、水皰、血皰甚至壞死、潰瘍 多見(jiàn)于雙下肢，特別是小腿伸側(cè) 皮疹無(wú)癥

14、狀或輕度瘙癢 突然發(fā)生、成批出現(xiàn)、反復(fù)發(fā)作,過(guò)敏性紫癜臨床表現(xiàn),過(guò)敏性紫癜臨床表現(xiàn),過(guò)敏性紫癜臨床表現(xiàn),過(guò)敏性紫癜臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)痛 胃腸道癥狀 腹型過(guò)敏性紫癜 臍周或下腹隱痛或絞痛， 嚴(yán)重者可發(fā)生腸套疊、腸出血 或腸穿孔 腎臟病變 紫癜性腎病 風(fēng)團(tuán)，肌肉腫痛,過(guò)敏性紫癜診斷,雙下肢成批出現(xiàn)可觸及性紫癜，反復(fù)發(fā)作，伴胃腸道或關(guān)節(jié)癥狀，甚至腎臟損害，血小板計(jì)數(shù)正常 注意和變應(yīng)性皮膚血管炎、血小板減少性紫癜和色素性紫癜樣皮病等鑒別,過(guò)敏性紫癜治療,降低小血管脆性：維生素C、鈣劑、蘆丁、雙嘧達(dá)莫 對(duì)癥治療：山莨菪堿、阿托品 糖皮質(zhì)激素：適用于關(guān)節(jié)型和胃腸型 免疫抑制劑：適用于腎型 環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤

15、禁食、鋁鎂加 中醫(yī)中藥,丘疹性蕁麻疹-蟲(chóng)咬皮炎 Papular Urticaria,丘疹性蕁麻疹,與昆蟲(chóng)叮咬有關(guān) 多見(jiàn)于嬰幼兒及兒童 好發(fā)于軀干及四肢伸側(cè) 紅色風(fēng)團(tuán)樣損害，頂部可有小水皰 劇烈瘙癢,丘疹性蕁麻疹,丘疹性蕁麻疹,丘疹性蕁麻疹診斷,季節(jié) 昆蟲(chóng)叮咬史 皮損特點(diǎn),鑒別診斷 蕁麻疹 水痘,丘疹性蕁麻疹治療,抗組胺藥 局部外用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素 注意處理繼發(fā)感染 呋喃西林溶液濕敷,發(fā)熱,感染 自身免疫性疾病 腫瘤 其他,發(fā)熱待查診斷程序,針對(duì)原發(fā)病 對(duì)癥處理 物理降溫：冰枕、冰袋、酒精擦拭 補(bǔ)液 退燒藥物選擇？,（一）濫用抗菌藥物,1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復(fù)雜化； 2.藥物熱； 3.藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化， 增加確診的難度； 4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。,不正確診療的情況和后果,1.掩蓋病情（體溫正