醫(yī)務(wù)人員流感培訓(xùn)手冊(cè)#嚴(yán)選內(nèi)容

1、附件2醫(yī)療事務(wù)員有感覺訓(xùn)練的授權(quán)(2019年版)國(guó)家衛(wèi)生委員會(huì)議程ha 2019年11月質(zhì)量?jī)?nèi)容#目錄一、概述.3第二，流感的疾病負(fù)擔(dān).4三、病因?qū)W.7四、力學(xué).10(a)感染源.10(b)轉(zhuǎn)發(fā)路徑.10(c)易感人群.10(4)我國(guó)流感的流行特征和季節(jié).11五、診斷和治療.12(a)臨床特點(diǎn)和并發(fā)癥.12(b)實(shí)驗(yàn)室檢查.14(c)視頻表達(dá).18(4)重度危險(xiǎn)的人.19(5)診斷.19(VI)鑒別診斷.21(7)重癥和重癥的早期發(fā)現(xiàn).22(8)治療.23六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置過(guò)程.337、醫(yī)院感染控制.35(a)感染源管理.35(b)中斷傳播途徑.35質(zhì)量?jī)?nèi)容#(c)保護(hù)易感人群.36八、預(yù)防.3

2、8(a)免疫.38(b)藥物預(yù)防.40(c)一般預(yù)防措施.41一、概述流行性感冒是由流行性感冒引起的急性呼吸道感染，嚴(yán)重危及人們的健康。流感病毒容易變異，迅速擴(kuò)散，每年可能引起季節(jié)性流行，在學(xué)校、保育院、養(yǎng)老院等人群聚集的地方可能發(fā)生發(fā)病。流感多種多樣，大部分是自我限制性的，但部分患者肺炎等并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病惡化，容易發(fā)展為重癥，少數(shù)重癥疾病可能死于急性呼吸困難綜合癥(ARDS)、急性壞死腦病或多器官功能衰竭等并發(fā)癥。嚴(yán)重流感也可能發(fā)生在高危人群，如老人、幼兒、肥胖、產(chǎn)婦、有慢性基礎(chǔ)疾病的人。流感疫苗接種是預(yù)防流感及其嚴(yán)重并發(fā)癥的最有效的手段。在流行性流感的季節(jié)，對(duì)于臨床上有流感，特別是嚴(yán)重流感

3、危險(xiǎn)的患者或嚴(yán)重流感患者，應(yīng)盡快使用能夠減少并發(fā)癥、降低死亡率、縮短住院時(shí)間的抗流感病毒藥物。我國(guó)流感防治現(xiàn)狀一方面是流感預(yù)防接種率低，另一方面是醫(yī)療人員，尤其是基層醫(yī)療人員，對(duì)流感風(fēng)險(xiǎn)及疾病負(fù)擔(dān)還沒有足夠的知識(shí)，還不能有效地進(jìn)行流感的早期識(shí)別和早期抗病毒治療。最近，國(guó)家衛(wèi)生委員會(huì)專家實(shí)施了醫(yī)務(wù)人員流感培訓(xùn)手冊(cè)（2018年版），旨在進(jìn)一步加強(qiáng)流感的臨床管理，包括國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果和中國(guó)過(guò)去的流感診斷和治療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)務(wù)人員流感培訓(xùn)手冊(cè)（2019年版）修訂、提高醫(yī)務(wù)人員的流感認(rèn)識(shí)。有重癥或嚴(yán)重流感危險(xiǎn)的患者應(yīng)盡早接受抗流感病毒治療，而重癥則應(yīng)成立由ICU、呼吸、感染等學(xué)科組成的多學(xué)科治療組，通過(guò)集中治療

4、減少重癥發(fā)生的可能性，降低死亡率的目的。第二，流感的疾病負(fù)擔(dān)(a)疾病負(fù)擔(dān)1.全體群眾全體群眾普遍易患流感。根據(jù)全球32個(gè)流感疫苗接種的隨機(jī)控制專責(zé)小組的流感發(fā)生率，有癥狀的流感病例中，成人的4.4%，65歲以上人口的7.2%。包括無(wú)癥狀感染在內(nèi)的所有流感病例中，成人的發(fā)病率為10.7%。世界衛(wèi)生組織的報(bào)告顯示，每年全球范圍內(nèi)有300萬(wàn)至500萬(wàn)宗流感重癥病例，29萬(wàn)至65萬(wàn)人可能死于與流感相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病。在中國(guó)北部城市和南部城市，與流感相關(guān)的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病的超額死亡率年均為12萬(wàn)4/10萬(wàn)人和8萬(wàn)8/10萬(wàn)人。流感相關(guān)的住院和死亡主要發(fā)生在65歲以上的老人、5歲以下(尤其是2歲以下)

5、兒童和患有慢性基礎(chǔ)設(shè)施疾病的患者身上。慢性基礎(chǔ)疾病患者與同齡健康成人相比，慢性基礎(chǔ)設(shè)施病患者感染流感病毒容易發(fā)生嚴(yán)重的疾病或死亡，其流感相關(guān)住院率和超額死亡率更高。從2013年到2014年，40%的北半球流感患有慢性基礎(chǔ)疾病。新型H3N2、H1N1亞型和b型Yamagata系統(tǒng)引起的嚴(yán)重流感的風(fēng)險(xiǎn)沒有太大差異。在我國(guó)，2011-2013年住院的重癥急性呼吸系統(tǒng)感覺(SARI)病例哨聲監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，37%的重癥流感患者中心血管疾病(21.5%)、慢性阻塞性肺疾病(7.7%)和糖尿病(7.4%)最為常見。慢性基礎(chǔ)疾病患者的流感相關(guān)死亡率明顯高于健康人。高風(fēng)險(xiǎn)基本疾病包括呼吸系統(tǒng)疾病(哮喘、慢性氣管

6、炎和肺氣腫及其他肺部疾病)、心臟病(動(dòng)脈硬化性心臟病、心肌病、慢性充血性心力衰竭、先天性心臟病)、神經(jīng)病變障礙(腦癱、肌肉營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙)、代謝性疾病(糖尿病)3.孕婦流感給孕婦帶來(lái)更嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)。孕婦的身體免疫和生理變化感染流感病毒后，容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他并發(fā)癥。據(jù)調(diào)查，在流感流行期間，孕婦因流感感染住院、入住ICU或死亡的危險(xiǎn)大幅增加。在2009年大流行期間，關(guān)于新流感住院患者的一項(xiàng)研究中，孕婦只占育齡女性人口的3%，但在我國(guó)育齡女性因新流感住院的嚴(yán)重病例(ICU或死亡)和不嚴(yán)重的病例中，孕婦分別占51%和31%，在我國(guó)新流感死亡病例中，只有20%是孕婦，其中只有7%患

7、有慢性基礎(chǔ)設(shè)施疾病。與未懷孕的育齡健康女性相比，懷孕期間嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)增加了3.3倍，懷孕2，懷孕3期嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)進(jìn)一步增加。還有研究表明，孕婦如果得了流感，可能會(huì)對(duì)胎兒和新生兒、死胎、嬰兒死亡、早產(chǎn)、低體重兒產(chǎn)生影響。4.兒童世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，全球約有20-30%的兒童每年得季節(jié)性流感，在某些高流行季節(jié)，兒童流感的年感染率可能達(dá)到50%，其中5-9歲年齡的兒童感染率最高，重病和死亡的情況經(jīng)常發(fā)生在2歲以下的兒童身上。每年有10%到15%的兒童因?yàn)榱鞲性L問。據(jù)推算，特別是1歲嬰兒訪問率最高。5歲兒童患流感后患重病的危險(xiǎn)較高，流感相關(guān)疾病的住院率可達(dá)921/10萬(wàn)人；2歲兒童的流感住院率

8、最高。大約30%的流感兒童出現(xiàn)了并發(fā)癥，中耳炎等并發(fā)癥的發(fā)生率高于成人。兒童患流感可能會(huì)死亡，有基礎(chǔ)疾病的兒童死亡危險(xiǎn)明顯高于健康兒童的死亡危險(xiǎn)，但幾乎一半的死亡是健康兒童。據(jù)估計(jì)，季節(jié)性流感導(dǎo)致的兒童死亡率為1/10萬(wàn)年。流行性感冒還會(huì)導(dǎo)致很多學(xué)齡兒童缺席和父母不在，增加門診就診和住院費(fèi)用，造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。5.老人在世界范圍內(nèi)，流感是65歲人口住院和超額死亡的主要原因之一。流感不僅會(huì)給老年人造成相當(dāng)大的超額死亡，還會(huì)給老年人帶來(lái)相當(dāng)大的住院負(fù)擔(dān)。根據(jù)全球文獻(xiàn)調(diào)查，被診斷為65歲的流感住院患者被送往重癥監(jiān)護(hù)室的危險(xiǎn)為11.8% 28.6%，死亡危險(xiǎn)為2.9% 14.3%。在中國(guó)，成人流

9、感住院病例主要集中在65歲組，流感導(dǎo)致的超額死亡病例中86%在65歲以上。6.醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員在日常醫(yī)療活動(dòng)中接觸流感患者的機(jī)會(huì)更多感染流感病毒的危險(xiǎn)高于普通人口。而且，如果醫(yī)護(hù)人員感染流感病毒，醫(yī)院感染的危險(xiǎn)會(huì)增加，其他醫(yī)護(hù)人員和訪問、住院患者及其家屬感染的危險(xiǎn)也會(huì)增加。(b)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)據(jù)調(diào)查，患有慢性基礎(chǔ)設(shè)施疾病的流感患者的門診和住院費(fèi)均高于沒有基礎(chǔ)疾病的流感患者。有關(guān)生存質(zhì)量的研究也顯示，有基礎(chǔ)疾病的患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量明顯低于沒有基礎(chǔ)的患者。流感還會(huì)導(dǎo)致人口生產(chǎn)力下降，例如職業(yè)缺勤。三、病因流行性感冒屬于良性黏液霉菌科，單鏈、負(fù)鏈、節(jié)段RNA病毒。根據(jù)病毒核蛋白和基質(zhì)蛋白，分為四種類型

10、：a，b，c，d(或a，b，c，d)。目前，感染者主要是新型流感病毒的H1N1、H3N2亞型和b型流感病毒的維多利亞和Yamagata系。a型流感病毒共有8個(gè)RNA片段，編碼至少10-11個(gè)蛋白質(zhì)，c型流感病毒缺乏一個(gè)編碼神經(jīng)氨芐西林蛋白的片段。分布在病毒表面的血凝酶(Hemagglutinin，HA)和Neuraminidase，NA)在病毒感染復(fù)制過(guò)程中起著非常重要的作用。根據(jù)HA和NA的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)和基因特性，甲型流感病毒可以分為多種亞型。目前發(fā)現(xiàn)的HA和NA分別有18個(gè)(H1-18)和11個(gè)(N1-11)亞型。復(fù)制流感病毒所用的RNA聚合酶缺乏校準(zhǔn)活性，因此每次復(fù)制約10000個(gè)核苷酸都會(huì)出錯(cuò)，并且經(jīng)常發(fā)生變異。另外，由于流感病毒基因組的分節(jié)性，如果亞型、基因型不同的病毒同時(shí)感染一個(gè)細(xì)胞，就會(huì)發(fā)生基因裝備，病毒基因組將發(fā)生巨大變化。流感病毒有兩種形態(tài)的變種：抗原漂移和抗原轉(zhuǎn)移?？乖剖菑?fù)制過(guò)程中HA基因和NA基因發(fā)生點(diǎn)突變而累積的結(jié)果，a型流感病毒和b型流感病毒都有可能出現(xiàn)。發(fā)生抗原漂移的流感病毒可以再次感染以前免疫的宿主，重復(fù)流感的流行?？乖兓话l(fā)生在新型流感病毒中，能產(chǎn)