關(guān)注實驗室診斷檢查前的質(zhì)量控制.ppt

1、關(guān)注實驗室診斷檢查前的質(zhì)量控制,-介紹WHO有關(guān)“實驗室診斷檢查中抗凝劑的使用” 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 李 艷,啟 示,從書、WHO文件、雜志 1. Differential diagnosis by laboratory MEDICINE（檢驗醫(yī)學(xué)鑒別診斷） -Dusan Mesko主編 2. Use of anticoagulants in diagnostic laboratory investigations（實驗室診斷檢查中抗凝劑的使用） -World health organization 3. 正確選擇血標本的思考 -賀石林教授,檢驗流程,檢測前 檢測中 檢測后,非常規(guī)的質(zhì)控問題和處

2、理方式,檢測中-室內(nèi)質(zhì)控,非常規(guī)的質(zhì)控問題和處理方式,存在的問題結(jié)果與臨床不符,存在的問題標本的類型與結(jié)果的關(guān)系,存在的問題質(zhì)量控制,存在的問題人員,存在的問題設(shè)備,儀器間的比對、校準、溯源存在的共性問題,設(shè)備大量購進，如何減少系統(tǒng)性的誤差？,設(shè)備維護、校準怎樣才是規(guī)范的？,存在的問題設(shè)備,問題1,問題2,問題3,員工對質(zhì)控的認識程度：個別？部分？全體？,員工對儀器依賴性增強，缺乏綜合的分析能力，出錯的機率增加？,如何提高人員的綜合素質(zhì)？（質(zhì)控、臨床知識）,存在的問題人員,問題1,問題2,問題3,K+ 何時報告臨床？,質(zhì)控結(jié)果當日分析？失控如何處理？看數(shù)據(jù)還是看圖？,做室內(nèi)質(zhì)迭：3個水平？2個

3、水平？1個水平？間隔時間？怎么才合適？,ELISA做質(zhì)控時做3個質(zhì)控： 3個都出來，可以發(fā)報告 有一個不出，當日結(jié)果如何報告？（即臨介值未出來） 復(fù)檢是一孔？二孔？不相符時如何報？,存在的問題質(zhì)量控制,問題1,問題2,問題3,HBVDNA：大三陽建議做DNA檢測 陰性結(jié)果ELISA的結(jié)果,問題4,存在問題標本類型與結(jié)果的關(guān)系,TEXT,血清,血漿,全血,是指凝血完成后血液未經(jīng)稀釋的細胞外成份,是指含抗凝劑的血液經(jīng)離心后的上清液 例： WHO推薦：血糖測定使用EDTA抗凝全血，肝素抗凝全血謹慎應(yīng)用；但明顯指出不宜使用血清，否則測定值偏低；但鉀相反,是指使用了抗凝劑的血液,存在問題：較多的是血漿與

4、血清差別的認識,存在問題結(jié)果與臨床不符,醫(yī)生認識不夠,兩家實驗室結(jié)果不一致,不同儀器的復(fù)片率,常規(guī)不超過85.5umol/L，膽紅素的濃度與血紅蛋白分解的程度、肝清除膽紅素的能力有關(guān),受質(zhì)疑檢測結(jié)果處理流程,內(nèi) 容,實驗室診斷檢查前關(guān)注的內(nèi)容 抗凝劑的選擇,1、長期關(guān)注：在與檢測分析相關(guān)的質(zhì)量控制 2、錯誤更常發(fā)生：在檢測前和檢測后 由于分析前因素導(dǎo)致的誤差占總誤差的 46-68.2%.* 由于分析后期產(chǎn)生的誤差占總誤差的 18.5-47%. * 目標：在提高整體質(zhì)量的現(xiàn)代方法中, 以檢測出患者的真實值為中心,減少檢測前和檢測后的誤差以確保實驗室服務(wù)的整體質(zhì)量水平 (* Clin Chem L

5、ab Med. 2006;44(6):750-9),發(fā)生在臨床實驗室的錯誤,在為期3個月對總共40490次分析的研究中, 有189個錯誤被識別(相當于每1000次分析中有4.7次錯誤) 錯誤的種類和頻率 分析前誤差 68.2% 分析中誤差 13.3% 分析后誤差 18.5%,急診實驗室錯誤的種類和頻率 (一所意大利醫(yī)院的跟蹤報告 Clin Chem 43:8 (1997) 1348-1351),內(nèi) 容,一、實驗室診斷檢查前關(guān)注的內(nèi)容,患者因素 采集方法 采血管/注射器 標本類型 標本的轉(zhuǎn)運 離心 分析過程,獲得高質(zhì)量的標本需要控制,這不僅是試管,而是生命！,關(guān)注的層面和環(huán)節(jié),醫(yī)生（項目的選擇、

6、季節(jié)的因素、藥物和飲食的干擾等） 護士（血標本的選擇、采血方式、標本的混勻、標本的放置時間等） 檢驗人員（標本的運送方式、標本的放置時間、離心的轉(zhuǎn)速等） 患者（標本留取的方式、藥物和飲食干擾的提示等） 繼續(xù)教育（建立四種人群受教育的方案、長效的機制等）,檢驗醫(yī)學(xué)慨述,檢驗醫(yī)學(xué)賴以生存的基礎(chǔ)是可信度 良好的可信度完全在于系統(tǒng)的質(zhì)量控制 包括: 室內(nèi)質(zhì)量評價 室間質(zhì)量評估 實驗室能力 實驗室認證,檢驗醫(yī)學(xué)慨述,檢驗的基本流程： 選擇合適的檢測項目明確的醫(yī)囑和標本/檢測說明患者準備標本獲取標本運輸標本前處理標本處理實驗室分析（檢測計算）報告并解釋結(jié)果,檢測前階段,標本的采集和處理： 特定的容器 特定

7、的樣品儲量 經(jīng)審核確認的標簽 適當溫度下運送至實驗室,檢測前階段,對病人進行檢驗前準備： 醫(yī)護人員的指導(dǎo) 目的是向病人提供必要的信息 征得病人的同意（符合倫理學(xué)標準）,給患者檢測前準備的建議,向患者解釋為何要做這項檢測，它檢測/評估的是什么內(nèi)容，以及你期望從中獲取什么信息 例如：這項檢查有助于確定機體的水、電解質(zhì)平衡或在需要做胸腔積液檢查時測定胸腔積液的量 必要時告知患者這項測試將在何時何地由誰進行操作以及所需的大概時間 例如：腫瘤標志物分析,給患者檢測前準備的建議,告知受試者在某項檢測時是否需要保持正?；蛱厥怙嬍车戎T如此類的限制 例如：在尿液草酸鹽測定前一周不要食用大黃或菠菜；骨質(zhì)疏松癥患者

8、在進行某些尿液檢測時禁食肉類 告知受試者是否需要禁止飲水 例如：基礎(chǔ)胃分泌試驗前8小時禁止飲水 必要時告知患者其它禁忌 例如：吸煙，飲酒,給患者檢測前準備的建議,如果檢測需要收集標本（例如：尿液），要告知受試者；如果標本的收集須在家中完成，則還要告知其收集的方法，并避免標本污染（例如：用草紙收集糞便） 必要時告誡患者收集標本前避免劇烈運動（例如：在做尿肌酐檢測時）,給患者檢測前準備的建議,必要時鼓勵患者檢測前盡可能進行運動 例如：檢測微白蛋白尿，或測尿中的鈣和磷酸鹽含量 告知受試者一般多長時間能拿到結(jié)果，必要時提供心理學(xué)幫助以減緩其緊張情緒，令其明白合并癥其實是很罕見的 例如：在做篩查試驗或早

9、孕檢查時,正確的操作程序,正確地檢驗單： 臨床：日期、標本收集時間、患者的完整身份標識、性別、生日、管床醫(yī)師的完整身份標識及所在科室等均須明確標明 檢驗：檢驗器材的種類、標本類型及所取部位、臨床/初步診斷、藥物的使用情況抗生素，檢查項目，是否急診檢查，郵寄檢查結(jié)果的詳細地址也需注明 要求：適當遵從保險公司的正式要求,正確的操作程序,如果標本具有高度傳染性，須明確標明 確保所有標本能被可靠地處理、標識及送往正確的科室 把檢測前階段的核對當成日常常規(guī)工作的一部分,變異的來源,錯誤結(jié)果可能由下述原因所致: 實驗室誤差一: 靜脈穿刺術(shù)的技術(shù)不夠好、長時間使用止血帶 標本的采集/處理/儲存及運輸溫度不當

10、 標本量不夠 標本編號不當 檢測項目張冠李戴 防腐劑/固定劑使用有誤或未足量使用,變異的來源,錯誤結(jié)果可能由下述原因所致: 實驗室誤差二: 該使用培養(yǎng)液（基）時未使用 該冷藏（或用冰）時未冷藏 標本運至實驗室的時間延遲（陳舊標本可能含有被破壞的細胞，會影響檢測結(jié)果的準確性） 不正確或不完整的患者準備活動或標本收集（如24h尿液的收集時間不準確） 隨機收集的尿液標本將使某些成分的含量發(fā)生改變 隨機收集的血液標本則會使某些血液學(xué)指標發(fā)生變化,變異的來源,錯誤結(jié)果可能由下述原因所致: 實驗室誤差三: 不恰當?shù)厥褂每鼓齽?使用污染了的玻璃器皿或儀器設(shè)備 標本被錯誤標識 處理/測試前標本在實驗室中放置過

11、久 不恰當?shù)膶嶒炇姨幚恚ㄈ藶檎`差/儀器誤差）,變異的來源,錯誤結(jié)果可能由下述原因所致: 實驗室誤差四: 使用過期的或被污染的試劑 標本被污染 記錄錯誤 檢測或計算有誤 手工與自動處理 書面與口頭報告的差異,常見的采血前期錯誤,不適當?shù)闹寡獛褂?酒精干的時間 錯誤的抽血順序 采血的量太少或太多 采血管的血液混合不完全 溶血的檢驗,版權(quán)BD 2003,正確的抽血順序,采血管適當?shù)幕靹蚍绞?Copyright 2004, Becton, Dickinson and Company Franklin Lakes, NJ 07147,正確的翻轉(zhuǎn)次數(shù),根據(jù) BD Vacutainer 采 血管指引, 不

12、同的采血管 適當?shù)姆D(zhuǎn)次數(shù)如下:,Gold/Tiger Top: 5x Light Green/PST: 8x Red: 0 x (但是，若含促凝劑5x ) Orange: 8x Royal Blue: 8x (但是，若不含添加劑0 x ),Green: 8x Grey: 8x Tan: 8x Yellow: 8x Lavender: 8x Pink: 8x Light Blue: 3-4x,Copyright 2004, Becton, Dickinson and Company Franklin Lakes, NJ 07147,異常結(jié)果的可能原因（干擾因素）,運動： 適量的運動： GLU、

13、乳酸鹽、肌酐、尿酸、AST、LD、CK、尿素 pH、pCO2、膽固醇、TG 劇烈運動： 糖蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、2-巨球蛋白、纖溶蛋白活性、PRA、氯化物、ACP、ALT、醛固酮、GH、PRL、兒茶酚胺、FFA、肌酐、尿素 白蛋白、膽紅素、Fe、LD、K、Na、總血脂 尿液：游離皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、pH值,異常結(jié)果的可能原因（干擾因素）,生理節(jié)律性的改變： 上午下午 血清/血漿：K、皮質(zhì)醇、PRA、TSH、胰島素。 尿液：尿量、肌酐 上午中午 尿液：17-KS、17-OHCS、兒茶酚胺 下午上午 血清/血漿：睪酮、PRL、GH。 尿液：Ca、Mg 中午上午 尿液：K、Na,異常結(jié)果的可能原因（干擾因素

14、）,季節(jié)性影響： 春季血清/血漿：AST、TG ALT、Glu、甲狀腺激素、尿素 夏季血清/血漿：LD、肌酐、尿酸 ALT、白蛋白、尿素 秋季血清/血漿：白蛋白、Ca、Glu、尿素 AST、TG 冬季血清/血漿：ALT Ca、肌酐、LD、尿酸,異常結(jié)果的可能原因（干擾因素）,近期攝食 血清/血漿：ALT、AST、Glu、P、K、尿酸 素食主義者 血清/血漿：Bil LDL-C、VLDL-C、血清總脂、磷脂、膽固醇 、 TAG、Vit B12、Ca、Glu、Hb、尿素、尿酸、 甲基丙二酸 尿液：pH值 絕食: 血清/血漿：醛固酮 Mg、Ca、P、T3 尿液：K、Mg、Ca,收集程序采血,方式：動

15、脈、靜脈、毛細血管 注意事項： 不得從進行靜脈給藥、補液、輸血的肢體末端采血供實驗室檢查 如遇采血困難，可稍熱敷待采血的肢體或?qū)⑵鋺掖蛊?應(yīng)避免采用劇烈運動肢體、過度熱敷、擠壓或用力按摩指肚等方法來獲取血液標本，因為這樣做會令所采血液成分發(fā)生改變（令結(jié)果有誤） 例如：靜脈采血前用力握拳會導(dǎo)致 K，P，乳酸，Ca,輸液（血，藥）治療后標本采集的最佳時間間隔,血液儲存與血細胞計數(shù),血液標本的有效存儲時間（EDTA-K2）,使用血清和血漿檢測結(jié)果的差異,無差異：ALT、Bil、Ca、CK、pCO2、尿素 血清血漿：白蛋白、ALP、Glu、尿酸、Na、磷酸鹽、蛋白質(zhì)、TAG 血清血漿：醛固酮、AST

16、、Cu、凝血因子、Hb、K、LD、ACP 相對于全血而言，血漿和血清只含有其9293%的水分，檢測結(jié)果會高出前者約1012%,藥物對某些檢測項目的影響,酒精對某些檢測項目的影響,某些檢測項目的晝間變化（激素水平）,某些檢測項目的晝間變化,內(nèi) 容,二、抗凝劑的選擇,問 題,實驗室提出的問題： 為什么有些實驗室使用肝素鋰做全套生化檢測？而有些實驗室使用血清做全套生化檢測？ 臨床醫(yī)生提出的問題： 為什么血氣的K+比常規(guī)生化（未抗凝）K+低， 哪一個準？,世界衛(wèi)生組織WORLD HEALTH ORGANIZATION,目的：為使醫(yī)學(xué)實驗室檢查結(jié)果有效可靠，務(wù)必保證從患者體內(nèi)獲得的成分保持其與體內(nèi)的狀態(tài)

17、相近 困難：測定血細胞外和血細胞成分時有時難以做到這一點。因為血管被刺破后血小板和凝血因子被激活，凝血過程在不含凝血劑的采血管中繼續(xù)進行 過去：曾首選血清來測定血液中某成分的細胞外濃度 現(xiàn)在：則首選血漿用于部分實驗室檢查，因為血漿中的成分比血清能更好地反映患者的病理狀態(tài)。使用抗凝劑能避免待測成分的改變,標本類型的選擇,原則：使離體的血液成分盡可能接近在體狀態(tài) 目的：提供最接近機體真實值的檢測結(jié)果 是否使用抗凝劑：血清，血漿，全血？ 何種抗凝劑：肝素，枸緣酸鹽，EDTA？,存在問題標本類型與結(jié)果的關(guān)系,TEXT,血清,血漿,全血,是指凝血完成后血液未經(jīng)稀釋的細胞外成份,是指含抗凝劑的血液經(jīng)離心后

18、的上清液 例： WHO推薦：血糖測定使用EDTA抗凝全血，肝素抗凝全血謹慎應(yīng)用；但明顯指出不宜使用血清，否則測定值偏低；但鉀相反,是指使用了抗凝劑的血液,存在問題：較多的是血漿與血清差別的認識,存在問題標本類型與結(jié)果的關(guān)系,TEXT,血清,血漿,全血,存在問題：較多的是血漿與血清差別的認識,2002年WHO： 列舉了血標本317項指標，將血標本分為推薦、可用、限制性使用和不宜使用四類 推薦使用血漿56項，其中肝素抗凝血漿13項，EDTA抗凝血漿17項，枸櫞酸鹽抗凝血漿26項 推薦使用全血47項，其中肝素抗凝全血7項，EDTA抗凝全血37項，枸櫞酸鹽抗凝全血3項 推薦使用血清的項目僅有8項 尚有

19、204項血清或血漿均可使用,存在問題標本類型與結(jié)果的關(guān)系,TEXT,血清,血漿,全血,存在問題：較多的是血漿與血清差別的認識,問題： 隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，在臨床檢驗中需要利用血標本的項目越來越多，究竟這些項目采用何種血液標本為宜？有待今后對比研究！,存在問題標本類型與結(jié)果的關(guān)系,TEXT,血清,血漿,血,一個實驗的提示： 血漿和血清有差異 血漿的值更接近真實值,存在問題標本類型與結(jié)果的關(guān)系,TEXT,血漿,真空采血系統(tǒng)品名表,存在問題標本類型與結(jié)果的關(guān)系,TEXT,血漿,血糖試驗抗凝劑的選擇： 1、TERUMO公司：氟化鈉+肝素鈉+EDTA-2Na 2、BD公司：氟化鈉+草酸鉀,二方面的內(nèi)容：,一、

20、實驗室診斷檢查中抗凝劑的使用二、全血、血漿和血清樣品的穩(wěn)定性,內(nèi) 容：,樣品及待測物穩(wěn)定性,溶血、黃疸和脂血標本,樣品基質(zhì)中的待測物穩(wěn)定性,最適樣品量,血清、血漿還是全血？使用哪種抗凝劑？,血清、血漿還是全血？使用哪種抗凝劑？,1.1 定義,全血、血漿、血清的定義 抗凝劑： 抑制全血和/或血漿凝集的添加劑，保證血樣中待測成分在進行分析前無明顯改變 凝血作用通過鰲合鈣離子（如EDTA，枸櫞酸鹽）或抑制凝血酶活性（如肝素、水蛭素）完成,凝血實驗推薦用1：9（枸櫞酸鹽：血液）抗凝 ；測定紅細胞沉降率推薦用1：4（枸櫞酸鹽：血液）抗凝,有二鉀鹽、三鉀鹽和二鈉鹽，濃度：1.2-2.0mg/ml血液（4.

21、1-6.8mmol/l血液）以無水EDTA計,推薦使用12 to 30 IU/mL血液的肝素鈉、鋰、銨鹽（分子量330KD）制備標準化肝素化血漿。推薦使用40 to 60 IU/mL血液（干肝素化）和8 to 12 IU/mL血液的鈣滴定肝素鈉測定鈣離子濃度,抗凝劑的種類和濃度,EDTA 乙二胺 四乙酸,枸櫞酸鹽,肝素鹽,從水蛭病中提取的或基因工程制備的抗凝血酶，它能與凝血酶形成1:1水蛭素-凝血酶復(fù)合物抑制凝血，使用濃度為10 mg/L,水蛭素,抗凝劑的顏色標識,ISO/DIS 6710定義了抗凝劑的顏色標識： EDTA=淡紫色/紅色 枸櫞酸鹽9 + 1 =淡藍色/綠色 枸櫞酸鹽4 + 1

22、=黑色/紫紅色 肝素鹽綠色/橙色 無抗凝劑（血清）=紅色/白色,使用血漿的優(yōu)點 使用血漿的缺點,省時 高產(chǎn)量 避免凝血導(dǎo)致 的干擾,陽離子污染 EDTA、枸櫞酸鹽與金屬離子的絡(luò)合物引起的測定干擾 肝素抑制代謝或催化反應(yīng) EDTA、枸櫞酸鹽引起的細胞內(nèi)外離子分布的干擾 只有在預(yù)處理使血漿凝集后才能進行血清電泳,一般將血清用于感染性疾病的血清學(xué)診斷 感染性疾病血清學(xué)診斷的分析樣品 ： 感染性疾病有多種血清學(xué)診斷方法，包括免疫擴散、免疫沉淀、對流免疫電泳、細菌凝集反應(yīng)、血細胞凝集、凝集抑制反應(yīng)、粒子增強凝集、補體結(jié)合、間接免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附反應(yīng)、放射免疫測定、毒素中和作用、病毒活力測定、免疫印跡

23、（蛋白質(zhì)斑跡法）等等 有些實驗技術(shù)必須用血清才行，如補體結(jié)合、細菌凝集實驗 既可用血清又可用血漿，如血細胞凝集實驗、酶聯(lián)免疫吸附反應(yīng)、免疫印跡,推薦使用血清的情況,推薦使用血漿的情況,涉及凝血和抗凝的指標： 凝血因子、凝血酶原時間，部分活化凝血酶時間、纖維蛋白原、抗凝血酶、D-二聚體、纖維蛋白單體 枸櫞酸鈉抗凝血漿（枸櫞酸鹽:血液1:9） 很多可以使用血清的指標都可以用血漿來替代，因為人和動物體內(nèi)并不存在血清，血液中所有的非細胞成分都存在于血漿中，血漿檢測更接近機體真實狀態(tài),推薦使用全血的情況,肝素抗凝：碳酸氫鹽、血氣分析、鈣離子、HLA-ABC分型、鎂離子 EDTA抗凝：載脂蛋白E基因分型、

24、環(huán)孢菌素、血細胞計數(shù)、核酸分析、毛細血管葡萄糖、血紅蛋白、核酸PCR擴增 枸緣酸抗凝：血小板功能、血沉,血糖濃度與糖尿病的診斷,2005年，國際臨床化學(xué)協(xié)會（IFCC）推薦全球使用血漿葡萄糖報告血糖檢測結(jié)果 如果實驗室選用的是靜脈全血測定葡萄糖，則應(yīng)在得出的結(jié)果上乘以校正系數(shù)1.11得到血漿葡萄糖值 不宜使用血清測定葡萄糖濃度，因為在析出血清的過程中，糖酵解使葡萄糖濃度逐漸降低，最高速度可達0.6 mmol/lh,血鉀監(jiān)測,血液凝固時血小板會釋放出鉀離子，導(dǎo)致血清鉀濃度增高 隨標本放置時間延長，血漿鉀離子濃度逐漸增高 WHO推薦使用肝素鋰抗凝，盡快分離血漿測定血鉀濃度,實驗1的提示： 血漿和血

25、清有差異 血漿的值更接近真實值,實驗2：全血與血漿的比較,動脈血漿(mmmol/l),Na+ 130.65 134.68,K+ 4.27 4.63,GLU 7.54 7.25,LAC 1.76 2.00,動脈全血(mmmol/l),以上結(jié)果為肝素鋰抗凝血樣經(jīng)床邊血氣分析儀檢測所得（2007.4）,不同抗凝劑引起的差異,EDTA抗凝血漿的AST、CEA、Fe、UA和NH3測定值低于肝素抗凝血漿的測定值； 枸櫞酸抗凝血漿的骨源性堿性磷酸酶和鐵離子測定值低于肝素抗凝血漿的測定值。 肝素鈉溶液會產(chǎn)生稀釋效應(yīng)，使血氣、電解質(zhì)和乳酸測定水平下降,實驗3：抗凝劑的比較,枸櫞酸鈉(mmmol/l),GLU 4

26、.43 2.97,LAC 4.15 4.85,EDTA-K2(mmmol/l),以上結(jié)果為床邊血氣分析儀GEM3000檢測所得（2007.4）,樣品采集與傳送時間： 血漿：血樣與抗凝劑充分混合后立即反復(fù)傾斜試管，勿振動避免產(chǎn)生泡沫 血清：將血樣管置于室溫至少30分鐘，使未抗凝全血中的血清與血細胞分離開來。凝血過程激活將縮短放置時間 離心：血液離心管置于可外旋90度的轉(zhuǎn)子中，離心后沉淀界面與管壁成直角，這樣使得離心后的采血管直接上自動分析儀測定時，吸樣針不會與細胞層界面或分離膠接觸 血漿：以2000-3000g離心抗凝血液（枸櫞酸鹽、EDTA或肝素抗凝）至少15分鐘獲取無細胞血漿,1.3 推 薦

27、（過程的強調(diào)）,血清：血液凝集完全后，至少1500g離心10分鐘以上 （分離血清或血漿時，控制溫度在15至24之間 ） 儲存：離心后，如果初始血樣管中未使用分離膠或過濾機，那么血清或血漿應(yīng)在針對全血的推薦存放時間內(nèi)上機分析。若冷藏或冰凍保存，應(yīng)把血細胞與血清或血漿分離。即使使用了聚合酶分離膠，離心前或離心后也不要冰凍全血,1.3 推 薦,新分析程序的評價： 使用新試劑或新分析方法前，至少應(yīng)比較20份待測物正常濃度血樣和20份病理狀態(tài)濃度的血樣，檢查新的程序是否穩(wěn)定 如果兩組樣品間差異均值超出最大容許誤差或大于10，則要考慮改變生物和臨床解釋的標準（參考區(qū)間、臨床診斷界限）,1.3 推薦,三種標

28、本類型的區(qū)別,最適樣品量,2.2 推 薦,推薦 ：滿足95的實驗室檢查 臨床化學(xué)檢查：4-5ml（使用肝素抗凝血漿：3-4ml） 血液病學(xué)檢查：23ml EDTA抗凝血 凝血功能實驗：23ml枸櫞酸鹽抗凝血 免疫測定（含蛋白質(zhì)等）：1ml全血完成3-4項免疫測定 紅細胞沉降率：23ml枸櫞酸鹽抗凝血 血氣：毛細血管采樣量50l，動脈、靜脈采樣量1ml肝素抗凝血,文件 任何方法說明中應(yīng)介紹所需的分析樣品量 質(zhì)量手冊中應(yīng)說明所需樣品量及其處理程序 操作手冊還應(yīng)說明采樣量不足時的處理程序,2.2 推薦,樣品基質(zhì)中的待測物穩(wěn)定性,3.1 穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性,最大容許不穩(wěn)定性：表明測定結(jié)果的誤差程度，符合

29、最大容許相對不精確性，即生物參考區(qū)間的1/12 最大容許儲存時間：是能夠使95的標本保持穩(wěn)定的時間，這是個最低要求，因為在病理條件下，血樣中某成分的穩(wěn)定性可能會顯著降低,3.2 分析前階段延時的質(zhì)量保證,轉(zhuǎn)運時間：轉(zhuǎn)運時間是樣品采集時間（通常是15分鐘）與申請單登記時間和/或樣品送抵實驗室時間之間的差距。實驗室應(yīng)標明每個樣品的轉(zhuǎn)運時間 實驗室分析前時間：實驗室分析前時間是樣品分析與樣品登記之間的時間差。如果記錄的是分析末尾的時刻如打印結(jié)果的時刻，那么必須扣除分析方法中記錄的分析時間 文件：關(guān)于轉(zhuǎn)運時間的文件，推薦在報告中標明采樣時間和樣品送抵實驗室的時間,3.2 分析前階段延時的質(zhì)量保證,超出

30、分析前最大容許時間的處理： 若超出最大容許轉(zhuǎn)運時間和最大容許分析前時間，則應(yīng)考慮測定結(jié)果的醫(yī)學(xué)意義的改變,超出分析前最大容許時間的處理舉例說明： EDTA抗凝血經(jīng)4小時儲存后，用自動血細胞計數(shù)儀測得的淋巴細胞數(shù)目將上升4至10。如果這一結(jié)果未加注說明就報告給臨床醫(yī)生，可能導(dǎo)致錯誤的醫(yī)學(xué)診斷，即認為該患者患病毒感染。因此，實驗室應(yīng)按照如下方式通知臨床醫(yī)師,3.2 分析前階段延時的質(zhì)量保證,注釋：“EDTA抗凝血儲存超過2小時，用本實驗室方法分析可能得出淋巴細胞計數(shù)的錯誤高值。血涂片復(fù)查表明淋巴細胞數(shù)目在正常范圍。” 拒絕：“樣品已超過最大容許轉(zhuǎn)運時間，不能得出正確的淋巴細胞數(shù)目，因此未予報告。為

31、獲得正確的淋巴細胞計數(shù)，務(wù)必使樣品轉(zhuǎn)運時間低于2小時?！?3.2 分析前階段延時的質(zhì)量保證,溶血、黃疸和脂血標本,4.1 臨床相關(guān)干擾的定義,最大容許誤差是以偏離無干擾的參考方法測定值的百分比來表示的 如果干擾物引起的結(jié)果改變超出了分析程序容許的最大誤差，就要考慮存在臨床相關(guān)偏倚，它一般占參考區(qū)間的1/12，約8%,4.1 臨床相關(guān)干擾的定義,例子：常規(guī)方法測定一份有膽紅素血的血漿肌酐為125 mol/L (1.41 mg/dL)，但是用參考方法測定同一樣品的血漿肌酐，其濃度為90 mol/L (1.02 mg/dL)。肌酐測定的最大容許誤差是9 % ，理想偏倚是3.4 % ，此結(jié)果的誤差是3

32、5 mol/L，超出理想值39 %。兩種測定都證實，用實驗室制定的常規(guī)方法測定肌酐，有膽紅素血是明確的臨床相關(guān)干擾,關(guān)于干擾的文件 方法文件： 每個臨床實驗室都應(yīng)在質(zhì)量手冊中詳細說明受樣品中成分影響的組分。對每一種可能受干擾的方法，都應(yīng)標明樣品成分的具體限制，超出限制部分則不能進行測定 體外診斷導(dǎo)則認為： 試劑供應(yīng)商應(yīng)確定恰當?shù)南拗茥l件。檢測干擾成分的程序和步驟應(yīng)在質(zhì)量手冊中加以說明,4.2 綜合推薦,潛在干擾的檢測及樣品處理與要求 樣品送抵實驗室后或離心后應(yīng)立即目視檢查，發(fā)現(xiàn)潛在干擾物應(yīng)記錄在實驗室日志上并報告。若目視未發(fā)現(xiàn)干擾，應(yīng)在清單上寫下“外觀無特殊”字樣,4.2 綜合推薦,潛在干擾的檢測及樣品處理與要求 重審申請單，辨別可能受樣品中已觀察到的干擾物影響的待測成分 不受樣品中干擾物影響的待測物，可以按照常規(guī)分析方法處理 可能受干擾物影響的樣品，應(yīng)在測定前進行預(yù)處理，消除干擾；或者選用不受干擾物影響的測定方法進行測定 若可能發(fā)生臨床相關(guān)偏倚，或者恰當?shù)奶娲椒ㄒ膊荒芟?、避免干擾，則放棄測定（如：溶血時測K+ ）,4.2 綜合推薦,報告結(jié)果： 每份報告都應(yīng)標注樣品外觀，若觀察到相應(yīng)的顏色或渾濁度，應(yīng)記錄下來，如溶血、黃疸、乳白色、渾濁或脂血 報告應(yīng)說明，盡管樣品外觀發(fā)現(xiàn)存在干擾，仍然進行了測定，還應(yīng)說明在分析前何時對樣品進行了預(yù)處理 如果不能用