兒童鼻竇炎規(guī)范化治療.ppt

1、兒童鼻竇炎的規(guī)范化治療,一、兒童鼻竇炎分類,目前比較公認(rèn)的分類方法是將兒童鼻竇炎分為三種，包括： 急性鼻竇炎： 癥狀持續(xù)存在不超過8周； 急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎： 癥狀持續(xù)存在不超過8周， 每年發(fā)作3次以上； 慢性鼻竇炎： 癥狀持續(xù)存在12周以上。,二、病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制：,1 感染：感染是鼻竇炎最重要的原因之一。 急性鼻竇炎與慢性鼻竇炎的致病菌是有差別的。 因此，對(duì)抗生素的選擇也應(yīng)不同。,中華兒科學(xué)會(huì)20002004年北京、上海、廣州三地區(qū)兒童鼻竇炎致病菌的調(diào)查表明：,急性鼻竇炎： （1）致病菌： 肺炎鏈球菌、 流感嗜血桿菌 是主要致病菌 （占76，圖1）,急性鼻竇炎,（2）抗生素敏感性： 敏感：阿

2、莫西林+克拉維酸、第二三代頭孢類 抗生素抑菌效果最好（7595） 耐藥：磺胺、青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 在具有相當(dāng)高的耐藥性 （5090以上）,慢性鼻竇炎,（1）致病菌： 厭氧菌 是慢性鼻竇炎的 主要致病菌 （占67，圖2）,慢性鼻竇炎,（2）抗生素敏感性： 敏感： 阿莫西林+克拉維酸、 甲硝唑 第二、三代頭孢類抗生素 抑菌效果較好,病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制,2 變態(tài)反應(yīng) ： 變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成人， 22-80由其引起. 變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是鼻竇炎發(fā)生的的主要原因 why? 粘膜水腫狹窄的竇口和引流通道迅速受阻 局部組織缺氧，纖毛活動(dòng)減弱 病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境 黏膜炎癥

3、的惡性循環(huán)。,變態(tài)反應(yīng),治療： 抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 局部糖皮質(zhì)激素發(fā)揮著極其重要的作用 同時(shí)，有效控制上呼吸道變態(tài)反應(yīng)還可 降低下呼吸道疾病（如哮喘）的發(fā)病， 或減輕下呼吸道癥狀。,病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制,3伴隨性疾?。喊ㄈ戆殡S性疾病和 局部伴隨性疾病二種 全身伴隨性疾病： 機(jī)體免疫功能缺陷、 纖毛不動(dòng)綜合征、 可導(dǎo)致鼻竇反復(fù)感染 囊性纖維化、 HIV感染等，,伴隨性疾病,局部伴隨性疾病 : （1）腺樣體肥大:腺樣體被認(rèn)為是細(xì)菌隱藏的聚集場(chǎng) 所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滯 留、纖毛活動(dòng)減低的主要原因； （2）下呼吸道感染: （3）胃食管反流:反流的胃內(nèi)容物嗆入鼻腔可造成鼻竇

4、的感染。 Bothwell對(duì)28例兒童慢性鼻竇炎的藥物治療計(jì)劃中加入抗反流治療，其中25例避免了手術(shù)。,病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制,4 發(fā)病機(jī)制: 鼻竇炎病因?qū)W常常是交互性的，即幾種原因交織在一起，因此其病理機(jī)制也十分復(fù)雜。隨著近年來對(duì)鼻竇粘膜炎癥研究的進(jìn)展，人們對(duì)慢性鼻竇炎的病因?qū)W有了更深層的認(rèn)識(shí)。Steinke(2003)認(rèn)為有四種主要的病理生理學(xué)機(jī)制：,（1）感染性鼻竇炎： 這類患者通?；加? 自身免疫缺陷, HIV感染、纖毛不動(dòng)綜合征、囊性纖維化等， 主要特征: 免疫細(xì)胞顯著增殖。,（2）炎癥性鼻竇炎： 多由于病毒感染、變應(yīng)性鼻炎、解剖學(xué)異常等原因造成竇口阻塞，導(dǎo)致竇腔氣壓改變并造成上皮損傷、黏

5、膜腺體和杯狀細(xì)胞增生，在此基礎(chǔ)上發(fā)生細(xì)菌感染和反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎,（3）嗜酸性粒細(xì)胞增生性鼻竇炎： 這個(gè)概念是Ferguson(2003)首次提出的，患者不僅可以發(fā)生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴發(fā)，特征為:白介素生成過度。炎癥過程可以由IgE介導(dǎo)，也可以是非IgE介導(dǎo)。,（4）變應(yīng)性真菌性鼻竇炎： 這是一種在慢性嗜酸性粒細(xì)胞增生性鼻竇炎的情況下伴有竇腔真菌感染、由IgE和Th2淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，這種鼻竇炎在兒童中少見。,三、兒童鼻竇炎的臨床特征,1 兒童鼻竇炎的診斷依據(jù)： 主要癥狀:膿涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、頭痛、習(xí)性改變. 可同時(shí)伴有:中耳炎、腺樣體炎、哮

6、喘或支氣管炎。 急性與急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎癥狀較明顯， 慢性鼻竇炎癥狀較輕及無癥狀者接近50,2 結(jié)構(gòu)特征： 兒童鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開口相對(duì)狹窄，炎癥發(fā)生時(shí)容易造成通氣與引流受阻。 3 黏膜反應(yīng)性： 兒童鼻-鼻竇黏膜對(duì)炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，對(duì)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼磻?yīng)迅速，藥物治療常常收到良好的治療效果。,4 CT特征 : 由于上述二種原因，兒童鼻竇炎一旦發(fā)生，盡管病程不長(zhǎng)，CT常卻顯示為全鼻竇不透光現(xiàn)象，這可能是兒童CT多呈“全鼻竇炎”的原因。,有資料顯示:以往（2周前）鼻竇CT不透光并不能說明現(xiàn)在鼻竇炎的存在。 一項(xiàng)前瞻性調(diào)查表明:鼻竇CT不透光的兒童中: 無任何癥狀者占18（Pransk

7、y,1996）, 基本無癥狀者占59（Diament,1987） 無呼吸道感染史者可達(dá)69（Lusk.1996） 在有呼吸道感染的兒童中則有87表現(xiàn)為鼻竇CT不透光（Phillips,1996）. 因此對(duì)兒童慢性鼻竇炎的診斷顯然不宜僅憑CT掃描來判定，而要根據(jù)癥狀、體征作綜合分析。 同時(shí)鼻竇CT不透光也不能成為手術(shù)適應(yīng)癥的惟一依據(jù),四、兒童鼻竇炎藥物與保守治療規(guī)范,感染與變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫時(shí)鼻竇炎的主要原因。黏膜水腫可以導(dǎo)致狹窄的竇口和引流通道迅速受阻，使局部組織缺氧，纖毛活動(dòng)減弱，為病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境，導(dǎo)致黏膜炎癥的惡性循環(huán)。因此抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,四、兒童

8、鼻竇炎藥物與保守治療規(guī)范,1 規(guī)范治療措施 （1） 抗生素的應(yīng)用： 主要致病菌: 20022004年我國(guó)兒童鼻竇炎致病菌流行病學(xué)調(diào)查與抗生素耐藥性的研究表明： 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌及卡他莫拉菌是兒童急慢性鼻竇炎的主要致病菌， 。,規(guī)范治療措施,抗生素選擇：參照美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的臨床指引， 青霉素類以阿莫西林+克拉維酸效果最好 頭孢類以第二、三代頭孢較好， 以上二類抗生素在臨床使用最廣泛！ 大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率很高，且其主要作用不是抗菌而是抗炎，臨床采用較少 喹諾酮類則不推薦在兒童中使用 注意！不推薦多種抗生素聯(lián)合使用。,規(guī)范治療措施,抗生素使用時(shí)間為：

9、急性鼻竇炎、復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎： 用藥24周，或者在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周； 慢性鼻竇炎：用藥4周以上；內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后用藥34周。,規(guī)范治療措施,(2） 糖皮質(zhì)激素 : 鑒于局部糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗炎、抗水腫作用，可在炎癥的各個(gè)階段都發(fā)揮效應(yīng)，已經(jīng)成為鼻竇粘膜炎癥的第一線藥物 使用時(shí)間: 急性鼻竇炎48周； 慢性鼻竇炎和內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后36個(gè)月。,規(guī)范治療措施, 注意： 局部糖皮質(zhì)激素+抗生素同時(shí)聯(lián)合使用 縮短病程 延長(zhǎng)二次發(fā)作的周期。 目前尚不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素 對(duì)明確變態(tài)反應(yīng)者可使用全身抗組胺藥。,規(guī)范治療措施,（3）黏膜促排劑： 有利于促進(jìn)纖毛活動(dòng)和稀化粘稠分泌物排出 使用時(shí)間：4

10、周以上,規(guī)范治療措施,（4） 血管收縮劑： 有利于通氣和引流 使用方法： 急性期可以短時(shí)間（7d以內(nèi)）、低濃度使用， 使用藥物：以低濃度麻黃素（0.5） 或鹽酸羥甲唑啉為主， 注意：應(yīng)杜絕使用鹽酸奈唑啉（滴鼻凈）,規(guī)范治療措施,（5） 輔助治療： 負(fù)壓置換術(shù)、鼻腔沖洗、上頜竇穿刺術(shù) 可作為輔助治療手段。 但由于療效并不確定，因此美國(guó)疾病控制中心（1999）并未將輔助治療手段列為必須的推薦方法。,規(guī)范治療措施,（6） 腺樣體的處理： 腺樣體切除可以作為兒童急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎和慢性鼻竇炎的前期治療手段，或在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）的同時(shí)施行。 選擇手術(shù)的指征：關(guān)鍵要看是否有2/3的后鼻孔被阻塞，

11、閉塞的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，以及鼻咽部是否有膿性分泌物。,規(guī)范治療措施,選擇手術(shù)的理由： 腺樣體可能與兒童鼻竇炎相關(guān)。腺樣體被認(rèn)為是細(xì)菌隱藏的聚集場(chǎng)所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滯留、纖毛活動(dòng)減低的主要原。 （7） 針對(duì)全身伴隨性疾病的處理： 如胃食管反流、免疫功能低下的治療,2 兒童鼻竇炎臨床轉(zhuǎn)歸特征,大多數(shù)兒童對(duì)恰當(dāng)?shù)乃幬锏暮捅Ｊ刂委煴容^敏感， 有資料顯示：40的兒童急性鼻竇炎可以不治而愈，而且兒童慢性鼻竇炎在成年后可能有自然痊愈傾向，這在某些未經(jīng)治療的兒童慢性鼻竇炎、成人后CT圖像顯示正常得到依據(jù)。,五、兒童慢性鼻竇炎手術(shù)治療規(guī)范,對(duì)兒童慢性鼻竇炎提倡階梯性治療方案，即分成三個(gè)步驟進(jìn)行。,1

12、 第一階段（系統(tǒng)藥物治療）,包括抗生素、局部類固醇激素、黏液促排劑， 劑量和時(shí)間要足夠。 （1）抗生素：要首選第二、三代頭孢和阿莫西林+克拉維酸，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用4周以上， （2）局部使用類固醇激素至少2個(gè)月以上。,對(duì)嚴(yán)重的鼻阻塞者，可適當(dāng)間斷使用低濃度鼻粘膜血管收縮劑。 對(duì)明確變態(tài)反應(yīng)因素者可考慮并給予抗變態(tài)反應(yīng)治療（全身抗組胺藥和激素類）。 也可附加鼻腔鼻竇盥洗、藥物霧化吸入等治療。 David認(rèn)為使用緩沖高滲鹽水（2.8）盥洗鼻腔可有效緩解鼻粘膜水腫。 抗胃食管反流也應(yīng)考慮在治療計(jì)劃之內(nèi)。,2 第二階段（解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所）：,系統(tǒng)藥物治療無效時(shí)，方可考慮輔助性手術(shù)（這種方法又稱為鼻內(nèi)

13、鏡手術(shù)前外科干預(yù)） 許多報(bào)道認(rèn)為： 腺樣體切除：配合藥物治療對(duì)治療兒童（特別是10歲以下）慢性鼻竇炎是有效的，可避免FESS手術(shù)。,切除鼻息肉：影響通氣與引流的鼻息肉應(yīng)予切除，但只限于鼻息肉切除，不必開放鼻 注意：切除時(shí)最好使用切割器 來源于上頜竇的后鼻孔息肉多同時(shí)有上頜竇自然開口增大，可經(jīng)自然開口切除竇內(nèi)息肉，不宜采用創(chuàng)下鼻道開窗的方式。 注意！ 不建議對(duì)不影響鼻通氣的中鼻道單發(fā)息肉進(jìn)行切除，可采用局部類固醇激素治療。,3 第三階段（經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)）：,手術(shù)適應(yīng)癥： （1）已經(jīng)作了充分的藥物和前期治療但效果不佳； （2）明確的鼻息肉阻塞了鼻腔通氣； （3）多發(fā)性息肉； （4）嚴(yán)重

14、的鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常； （5）同時(shí)伴有哮喘；高抗藥性細(xì)菌群存在。,注意： 實(shí)施的手術(shù)范圍和手術(shù)方式與成人是有所區(qū)別的， 最好使用兒童專用的精細(xì)微小手術(shù)器械。,在大多數(shù)情況下只要求切除鉤突和開放前篩（稱為mini-FESS），盡量不要開放其他鼻竇. Erics、Lus、Munis等都認(rèn)為沒有必要開放額竇和蝶竇，但是要注意額隱窩、蝶篩隱窩阻塞性病變的處理。 除非嚴(yán)重的鼻中隔彎曲和骨脊，對(duì)彎曲的鼻中隔矯正要慎重。盡量完整保留中鼻甲，對(duì)明顯影響引流的泡狀中鼻甲或中鼻甲本身的息肉樣變可適當(dāng)處理，這一點(diǎn)對(duì)保護(hù)術(shù)后鼻腔鼻竇功能以及以后必要的二次修復(fù)性手術(shù)非常有利。,Dale呈建議對(duì)泡狀中鼻甲酌情擠壓成片狀，以保留內(nèi)側(cè)黏膜。中鼻甲的丟失往往會(huì)造成嗅覺損傷。在中鼻道內(nèi)使用撐開架對(duì)防止術(shù)后粘連有一定的幫助。對(duì)肥大的下鼻甲后端可以適當(dāng)處理(黏膜下切除)，對(duì)影響呼吸的腺樣體肥大應(yīng)果斷切除。,鼻竇手術(shù)是否會(huì)影響兒童面骨的發(fā)育？,解剖學(xué)研究表明，812歲兒童：篩泡基本形成；上頜竇底達(dá)到鼻底水平、向外擴(kuò)展至顳骨隱窩；蝶竇發(fā)育已經(jīng)完成；額竇則仍在氣化。雖然通常是網(wǎng)狀骨與板狀骨合并存在，說明骨質(zhì)發(fā)育并未完全成熟 ， 但