神經(jīng)系統(tǒng)病例分析

1、患者：女性，5歲，在一次高發(fā)燒后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活動(dòng)。檢查發(fā)現(xiàn)：1.頭、頸、兩上肢、右腿活動(dòng)良好；2.左下肢癱瘓、肌肉萎縮、肌張力明顯下降；3.左膝跳反射消失，病理反射()；4.全身深、淺感覺(jué)均正常。,（1）左下肢癱瘓、肌肉萎縮、肌張力明顯下降；左膝跳反射 消失，病理反射()；說(shuō)明是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。 （2 髓或者周?chē)窠?jīng)。 （3）全身深、淺感覺(jué)均正常；排除了周?chē)窠?jīng)損傷。 故：損傷部位在脊髓的L2-S3；脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹癥),有一患者，兩上肢痛溫覺(jué)消失，但深感覺(jué)存在，運(yùn)動(dòng)也未見(jiàn)障礙，核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)其脊髓中央水管前方有一空洞，試分析該患者損傷了哪種結(jié)構(gòu)，為什么?,分析： 部位：白質(zhì)前連合是

2、由左右交叉纖維組成。而后組成 脊髓丘腦束，傳導(dǎo)痛溫覺(jué)。 病因：脊髓空洞癥，髓內(nèi)腫瘤，脊髓出血等。 表現(xiàn)：分離性感覺(jué)障礙（損傷平面12節(jié)段以下痛溫覺(jué)喪失，粗觸覺(jué)影響不大，本體感覺(jué)正常）。,戰(zhàn)士王某，24歲，在一次戰(zhàn)斗中被彈片擊中背部，立刻跌倒，兩下肢失去運(yùn)動(dòng)。數(shù)日右腿稍能活動(dòng)。又過(guò)一周后右下肢幾乎恢復(fù)了運(yùn)動(dòng)，但左下肢完全癱瘓。檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性。右側(cè)軀干胸骨劍突水平以下和右下肢痛、溫度覺(jué)喪失，但觸覺(jué)、位置和運(yùn)動(dòng)覺(jué)正常。左側(cè)軀干劍突以下和左下肢痛、溫度覺(jué)完好，但觸覺(jué)減弱，位置和運(yùn)動(dòng)覺(jué)喪失。,分析： （1）背傷患者，損傷部位在脊髓。 （2）腱反射亢、Bab

3、inski征陽(yáng)性：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。 （3）左下肢完全癱瘓、右劍突下及下肢痛溫度覺(jué)喪失、 左劍突下及下肢位置運(yùn)動(dòng)覺(jué)喪失，表示左側(cè)皮質(zhì)脊 髓束受損、左側(cè)脊髓丘系受損、左側(cè)薄束受損。 根據(jù)脊神經(jīng)分布的節(jié)段性規(guī)律，胸髓6左側(cè)半邊橫斷。,某男，62歲。因某事引起情緒激動(dòng)后突然暈倒，不省人事。二天后雖意識(shí)恢復(fù)，但右側(cè)肢體癱瘓。數(shù)周后檢查發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)。右側(cè)眼裂以下面肌癱瘓，口角歪向左側(cè)，伸舌時(shí)舌尖歪向右側(cè)，無(wú)舌肌萎縮。右側(cè)半身除痛覺(jué)外其它感覺(jué)喪失。兩眼視野右側(cè)同向性偏盲。,分析： （1）右上、下肢癱瘓，肌張力，腱反射亢進(jìn)，無(wú)肌萎縮；右側(cè)腹壁反射 消失，病理反射()；上

4、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。損傷錐體束。 （2）口角歪向左側(cè)；伸舌時(shí)，舌尖偏向右側(cè)，舌肌無(wú)萎縮；錐體束損傷所 致腦神經(jīng)核核上癱。 （3）右側(cè)半身的感覺(jué)除痛覺(jué)外，其它的感覺(jué)消失；典型的偏身感覺(jué)障礙。 （4）雙眼左半視野偏盲； 綜上述，是三偏征； 損傷部位在內(nèi)囊：皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束 丘腦中央輻射 視輻射,患者女性，24歲，18歲時(shí)曾患過(guò)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，用大量青霉素治療6周痊愈。8天前，在工作中，忽然暈倒，神智不清約1小時(shí)，當(dāng)意識(shí)恢復(fù)后，仍神智模糊，不能說(shuō)話。檢查發(fā)現(xiàn)： 1）右上肢痙攣性癱瘓，隨意運(yùn)動(dòng)消失，無(wú)肌萎縮 2）右眼裂以下面肌麻痹 3）吐舌時(shí)舌尖伸向右側(cè)，舌肌無(wú)萎縮 4）右下肢和左上、下肢無(wú)改變

5、，無(wú)視、聽(tīng)覺(jué)和軀體感覺(jué)障礙 5）唇、舌能夠運(yùn)動(dòng)，但吐字不清，不能說(shuō)出完整的句子，問(wèn)話時(shí)只能回答簡(jiǎn)單的幾個(gè)字，如“行”或“不行”。,（1）右上肢痙攣性癱瘓，隨意運(yùn)動(dòng)消失，無(wú)肌萎縮 （2）右眼裂以下面肌麻痹 （3）吐舌時(shí)舌尖伸向右側(cè)，舌肌無(wú)萎縮 上述說(shuō)明是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷及腦神經(jīng)核上癱。 （4）唇、舌能夠運(yùn)動(dòng)，但吐字不清，不能說(shuō)出完整的句子，問(wèn)話時(shí)只能回 答簡(jiǎn)單的幾個(gè)字，如“行”或“不行”，說(shuō)明有語(yǔ)言中樞的損傷。 （5）右下肢和左上、下肢無(wú)改變，無(wú)視、聽(tīng)覺(jué)和軀體感覺(jué)障礙；無(wú)感覺(jué)障 礙，說(shuō)明損傷部位可能在皮質(zhì)。 綜合上述：左側(cè)大腦中動(dòng)脈的一分支血栓形成，此分支恰好分布于中央前回中、下部管理右上肢及右

6、側(cè)半頭面部肌肉運(yùn)動(dòng)的中樞，導(dǎo)致該中樞缺血、營(yíng)養(yǎng)和機(jī)能障礙；血栓形成還累及到額下回后部即運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞（供血障礙）。由于中央前回的中、下部是分別管理對(duì)側(cè)上肢和頭面部肌肉運(yùn)動(dòng)的中樞，該區(qū)域受累，致對(duì)側(cè)上肢和對(duì)側(cè)眼裂以下表情肌、對(duì)側(cè)半舌肌癱瘓；因舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核下半只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)核束的支配，故左側(cè)中央前回中、下部的損傷，表現(xiàn)為右側(cè)半舌肌癱瘓，伸舌時(shí)，舌尖偏向右側(cè)；由于位于額下回后部的運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞受損，唇、舌雖能活動(dòng)，但喪失了說(shuō)話的能力。,1肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位或被腋杖壓迫，可致腋神經(jīng)損傷。三角肌癱瘓，臂不能外展，肩部、臂上部感覺(jué)障礙。出現(xiàn)“方肩”。 2正中神經(jīng)在腕管受壓，表現(xiàn)為 魚(yú)際肌萎縮

7、，手掌平坦，稱“猿手”，拇指、示指、中指掌面感覺(jué)障礙。 3尺神經(jīng)易損傷部位在肘部肱骨內(nèi)上髁后方、尺側(cè)腕屈肌兩起點(diǎn)之間或豌豆骨橈側(cè)。在前兩個(gè)部位受損時(shí)，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為屈腕力減弱，環(huán)指和小指遠(yuǎn)節(jié)指骨間關(guān)節(jié)不能屈曲，小魚(yú)際萎縮，拇指不能內(nèi)收，骨間肌萎縮，各指不能相互靠攏，各掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，出現(xiàn)“爪形手”。手掌、手背內(nèi)側(cè)緣皮膚感覺(jué)喪失。 4橈神經(jīng)易損傷部位在以下兩處，即在臂中段后部，貼肱骨橈神經(jīng)溝處及穿旋后肌行于橈骨頸附近。肱骨中段或中、下1/3交界處骨折時(shí)容易合并橈神經(jīng)損傷，主要是前臂伸肌癱瘓，表現(xiàn)為抬前臂時(shí)呈“垂腕”狀，第1、2掌骨間背面皮膚感覺(jué)障礙明顯。橈骨頸骨折時(shí)，可損傷橈神經(jīng)深支，主要表現(xiàn)為伸

8、腕辦弱、不能伸指。 5脛神經(jīng)損傷后主要為小腿后群肌無(wú)力，足不能跖屈，不能以足尖站立，內(nèi)翻力弱，足底皮膚感覺(jué)障礙明顯。由于小腿前外側(cè)群肌過(guò)度牽拉，使足呈背屈、外翻位，出現(xiàn)“鉤狀足”。 6腓總神經(jīng)在腓骨頸處位置最淺，易受損傷。受損傷后主要表現(xiàn)為足背不能背屈，足下垂且內(nèi)翻，趾不能伸，呈“馬蹄內(nèi)翻足”，行走呈“跨閾步態(tài)”。 7動(dòng)眼神經(jīng)損傷眼外斜視，上瞼下垂，對(duì)光反射消失。 8滑車(chē)神經(jīng)損傷眼球不能轉(zhuǎn)向下外，呈內(nèi)斜視。 9展神經(jīng)損傷，內(nèi)斜視。,10面神經(jīng)損傷后最主要臨床表現(xiàn)是面肌的癱瘓：額紋消失，眼不能閉合，口角歪向健側(cè)，鼻唇溝變淺等。 11副神經(jīng)損傷后最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)胸鎖乳突肌癱瘓頭無(wú)力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；斜

9、方肌癱瘓肩下垂、抬肩無(wú)力。 12舌下神經(jīng)損傷后最主要臨床表現(xiàn)是舌肌癱瘓、萎縮，伸舌時(shí)，舌尖偏向患側(cè)。,思考題： 1從右頭靜脈注入藥物到達(dá)心臟冠狀動(dòng)脈的途徑怎樣? 2.口服藥黃連素后，從尿中排出,試述其運(yùn)行途徑? 3給患闌尾炎的病人注射某藥物,自左手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)注入,經(jīng)哪些結(jié)構(gòu)方能達(dá)到患處? 4試述左側(cè)內(nèi)囊損傷可能出現(xiàn)的癥狀?針刺該患者左側(cè)大腿前面皮膚是否產(chǎn)生感覺(jué)?如產(chǎn)生感覺(jué)詳述其傳導(dǎo)途徑? 5某男，背部刀刺傷,造成第6胸髓左半部橫斷性損傷,試問(wèn)臨床可能出現(xiàn)哪些癥狀?針刺患者左大腿內(nèi)側(cè)皮膚是否有感覺(jué)?如產(chǎn)生感覺(jué),詳述其傳導(dǎo)途徑? 6.右臀部肌肉注射藥物,經(jīng)何途徑到達(dá)闌尾? 7患者，男性，35歲，檢查發(fā)現(xiàn)：患者從肚臍平面開(kāi)始，右側(cè)下半身痛、溫覺(jué)喪失，左下肢本體覺(jué)喪失。醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)一步做臨床檢查或手術(shù)，請(qǐng)你根據(jù)所學(xué)神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)為其提供定位依據(jù)（分析該患者病變位于脊髓何側(cè)、何平面?