電除顫與電復(fù)律

1、電除顫與電復(fù)律,黃石市中心醫(yī)院心內(nèi)科 李振龍,目錄,一、定義與發(fā)展史 二、原理 三、電復(fù)律/除顫的分類 四、為什么要早期電除顫 五、適應(yīng)癥、禁忌癥與并發(fā)癥 六、操作程序 七、自動體外除顫（AED） 八、電復(fù)律 九、除顫器的維護(hù)與保養(yǎng),一、定 義,利用外源性電流電擊心臟，以終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失常，恢復(fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。 用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時稱為電復(fù)律 用于消除心室顫動時稱為電除顫,發(fā) 展 史,1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生 1775年，Abelard實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走 1889年，pro

2、vost證實狗室顫能被電擊而復(fù)跳 1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生 1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常 80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法,二、原 理,用高功率與短時限的電脈沖通過胸壁或直接通過心臟，在短時間內(nèi)使全部心肌纖維同時除極，中斷折返通路，消除易位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇房結(jié)心律。 除顫器能量用焦耳為單位，用于描述必須做多少功以產(chǎn)生電流脈沖。實際上終止心律失常的是足夠的電流（即電子流）。 美國心臟協(xié)會（AHA）、 歐洲復(fù)蘇協(xié)會（ERC）建議: 用“

3、電流做為除顫基本衡量因素”的方式來衡量是否給病人發(fā)放適宜電擊。 單相波除顫的最佳電流劑量似乎在30至40安培。 對雙相波除顫劑量研究正在進(jìn)行中。,對某些除顫器而言，設(shè)定的能量并不表示發(fā)放能量的實際量 除顫器顯示的心室除顫或心房電復(fù)律的焦耳數(shù)并不等同于通過心肌的電流量 峰值電流是電流水平最高點(diǎn)，因此也是心肌損傷危險機(jī)會最大的一點(diǎn) 沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)證明能量（焦耳）與電擊誘發(fā)心臟損傷的潛在危險有關(guān) 反復(fù)進(jìn)行無效電擊不僅延誤成功的除顫，而且可能比單獨(dú)一次有效電擊帶來更多損傷的危險,除顫儀的結(jié)構(gòu)/原理圖,除顫儀的基本組成,監(jiān)護(hù)顯示儀 蓄能開關(guān) 蓄能顯示 能量釋放開關(guān) 電極板 同步開關(guān)和非同步開關(guān),電極板直徑

4、 成人：1013cm 兒童：8cm 嬰兒：45cm 12cm的電極板除顫成功高于8cm的電極板。 4.3cm的小電極板比8cm或12cm的大電極板明顯增加心肌損害。,小兒電極板,除顫儀的分類,根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向： 單相波除顫儀 雙相波除顫儀 根據(jù)電極板放置位置： 體外除顫儀 體內(nèi)除顫儀,單相除顫電流方向圖,雙相除顫電流方向圖,單相波除顫儀,雙相波除顫儀,單相波除顫儀缺 點(diǎn)： 除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對心肌功能可能造成一定程度的損傷 對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳 雙相波除顫儀優(yōu) 點(diǎn)： 隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率高 選擇的能

5、量較小，電流峰值較低或相對“恒定”對心肌功能的損傷輕微,經(jīng)胸電阻抗,電復(fù)律是要求有足量電流通過心臟，而經(jīng)胸電阻抗則決定電流的大小。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極板大小、除顫儀電極板與皮膚的結(jié)合物、電擊次數(shù)和時間間隔、呼吸時相、電極板之間的距離（由胸廓大小決定）以及電極板置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為7080,三、電復(fù)律/除顫的分類,一、根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。 胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。 現(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。 二、根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù) 交流電轉(zhuǎn)復(fù) : 由于難以

6、控制發(fā)放電量，易損傷心臟，已不采用 直流電轉(zhuǎn)復(fù) : 先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充電，儲存安全劑量的最大電能（一般為400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。 三、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步 同步電復(fù)律 : 利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50200焦耳。 非同步電復(fù)律 : 無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200400焦耳。,

7、電復(fù)律/除顫能量選擇,除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量！ 除顫器釋放的能量應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量 能量和電流過低則無法終止心律失常 能量和電流過高會導(dǎo)致心肌損害,心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個環(huán)節(jié)：,（1）早期啟動EMS系統(tǒng) （2）早期CPR （3）早期電除顫 （4）早期高級生命支持,研究證實,在這4個環(huán)節(jié)中,早期電除顫是搶救病人生命 最關(guān)鍵的一環(huán),四、為什么要早期電除顫？,無CPR,延遲除顫,早期 CPR,延遲除顫,早期 CPR,早期除顫,早期 CPR,及早除顫,.,早期 ACLS,CPR,CPR,CPR,除顫,0,-,2%,生存,2,-,8%,生存,20

8、%,生存,30%,生存,%,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,早期電除顫理由,心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動（約80%） 治療室顫最有效的方法是電除顫 未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫，數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏 成功除顫的機(jī)會轉(zhuǎn)瞬即逝，除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%10%; 基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律,早期電除顫的原則：越早越好 早期除顫的目標(biāo)（對所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時間限在31分鐘內(nèi) 電除顫的時機(jī)是治療室顫的決定因素。每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降710%。 在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，7080%恢復(fù)

9、心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，911分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有25%。,除顫的最佳時機(jī),五、適應(yīng)癥、禁忌癥與并發(fā)癥,（一）、適應(yīng)癥 1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥） (1)心室顫動 (2)心室撲動 (3)無脈性室速 2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥） 心房顫動 心房撲動 室上性心動過速 室性心動過速,“潛伏”室顫,對已經(jīng)停跳心電圖成直線的心臟行除顫并無好處 然而在少數(shù)病人,一些導(dǎo)聯(lián)有粗大的室顫波形,而與其相對導(dǎo)聯(lián)則僅有極微細(xì)的顫動,稱為“潛伏”室顫,可能會出現(xiàn)一條直線類似于心臟停搏,在2個以上的導(dǎo)聯(lián)檢查心律,有助于鑒別這種現(xiàn)象。,（二)、禁忌癥,

10、(1)洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的閾值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。 (2)嚴(yán)重低鉀血癥：可使室顫閾值降低。 (3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 (4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 (5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。 (6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。,(三)、并發(fā)癥,心律失常：室顫或心動過緩 急性肺水腫，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療 皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接不緊密所致 喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起 低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關(guān) 心肌損傷,

11、六、電復(fù)律/除顫的操作程序,經(jīng)典的123步驟 選擇能量：2-200J 充電（CHARGE) SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增減能量水平。 放電（SHOCK） 30S內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量,具體步驟,1.備齊除顫用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。 電除顫時，尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。 2.向病人家屬說明病情及除顫事宜、征得家屬同意 。 3.將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸

12、部。心電監(jiān)護(hù) 。 4.打開機(jī)器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動進(jìn)入非同步除顫狀態(tài) 5.聯(lián)接心電監(jiān)護(hù)，電極片粘貼牢固以減少信號噪聲和干擾。做好心電監(jiān)護(hù)，明確除顫指征,6. 選擇電極部位: 左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第45肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第23肋間。 前后位：胸骨除顫電極板放在左肩胛下區(qū)，心尖除顫電極板置于左乳頭下（左腋前線第56肋間）,7.快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。 8.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。,9.能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。 成人：第1次為200J，

13、第2次為300J，第3次為360J。 兒童：第1次為2J/kg，以后按4J/kg。 10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號指示燈亮起，表示充電完全 11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場人員離開患者；電擊時，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。,12.立即觀察示波心電活動，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（5個CPR，按30：2）。 電除顫后，一般需要2030s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因

14、此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR(心肺復(fù)蘇)，直至能觸及頸動脈搏動為止。 13. 無效時可重復(fù)除顫，最大能量為360焦耳。 14. 根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時，按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附于上時，操作按上述程序。 15. 關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。,除顫效果評價,電擊后5秒鐘心電圖顯示： 1、心搏停止 2、非室顫無電活動 3、成功除顫后，心臟停止跳動的時間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測。,電除顫的注意事項,1、保證操作中的安全 ，拔除交流電源，患者去除假牙； 2、導(dǎo)電物質(zhì)不得連接，涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷； 3、掌握好手柄壓力（11

15、14Kg）； 4、保持電極板的清潔、間隔10cm； 5、為了能夠準(zhǔn)確計時，記錄應(yīng)以一個鐘表為準(zhǔn)； 6、避開潰爛或傷口部位； 7、避開內(nèi)置式起搏器部位； 8、誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，2電極板不能對擊； 9、盡量避免高氧環(huán)境； 10、CPR過程中除顫時，應(yīng)在病人呼氣終時放電除顫，以減少跨胸動電阻抗。,七、自動體外除顫（AED）,自動體外除顫儀主要分為 全自動 電擊咨詢系統(tǒng)除顫儀 心律分析 雙重功能電極片 語音和屏幕提示 釋放電流沖動,自動體外除顫,全自動體外除顫儀啟動后,通過體表心電圖模式能夠自動識別心臟節(jié)律,從而向操作者發(fā)出是否實施除顫的指令。 電擊咨詢除顫儀可以不通過操作者直接啟動

16、內(nèi)部電容器,但是如果操作者否定實施除顫電擊的決定,自動體外除顫儀將無法啟動 電擊咨詢除顫儀對于患者和操作者都是十分安全的,因為最終是否進(jìn)行除顫的決定權(quán)掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按鈕,即可行電除顫。 全自動體外除顫不需要按“SHOCK”按鈕。 AED只適用于無反應(yīng)、無呼吸和無循環(huán)體征的患者。對于無循環(huán)體征的患者,無論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。,公眾啟動除顫 (PAD),要求:能在數(shù)分鐘內(nèi)對心臟停搏病人進(jìn)行除顫。 早期電除顫的原則是要求第一個到達(dá)現(xiàn)場的急救人員應(yīng)攜帶除顫器,并有義務(wù)實施CPR。 PAD要求受過訓(xùn)練的急救人員(包括警察、消防員等),在5分鐘內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)

17、備的AED儀對心臟停搏病人實施電擊除顫。 早期電除顫應(yīng)爭取在心臟停搏發(fā)生后5分鐘內(nèi)完成電除顫。 實施PAD的初步實踐表明,心臟停搏院前急救生存率明顯提高(49%)。 使用AED的優(yōu)點(diǎn)包括人員培訓(xùn)簡單,培訓(xùn)費(fèi)用較低,而且使用時比傳統(tǒng)除顫器快。,AHA 推薦的放置AED的場所,五年內(nèi)發(fā)生過心臟驟停的場所 未來五年內(nèi)有可能發(fā)生心臟驟停的場所 當(dāng)?shù)丶本认到y(tǒng)不能在5分鐘到達(dá)的地區(qū),心前叩擊,胸前叩擊可使室速轉(zhuǎn)為竇性心律,其有效性為11%25%。 極少數(shù)室顫可能被胸前重叩終止 胸前叩擊簡便快速,在發(fā)現(xiàn)病人心臟停搏、無脈搏,且無法獲得除顫器進(jìn)行除顫時可考慮使用。,八、電復(fù)律,室性心動過速轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。 單形性室性心動過速(其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則)對首次l00 J單相波轉(zhuǎn)復(fù)治療反應(yīng)良好。 多形性室速(形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則)類似于室顫,首次應(yīng)選擇200 J單相波行轉(zhuǎn)復(fù),如果首次未成功,再