高尿酸血癥與痛風課件

1、1,高尿酸血癥 與痛風,2,學習目標,1.掌握：高尿酸血癥與痛風的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù) 2.熟悉：高尿酸血癥與痛風的治療和預防 3.了解：高尿酸血癥與痛風常見病因及發(fā)病機制 4.能夠對臨床高尿酸血癥及典型痛風患者進行診斷；能夠在疾病不同時期選擇合理的藥物治療。 5.針對患者及高危人群進行健康教育；進行終身隨訪。,3,痛風,是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。具有明顯的異質性。 臨床特點：高尿酸血癥 痛風性急性關節(jié)炎 痛風石形成 痛風結節(jié)腫性慢性關節(jié)炎 關節(jié)畸形 慢性間質性腎炎及尿酸性尿路結石,4,病因和發(fā)病機制,原發(fā)性：多由先天性嘌呤代謝所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、

2、高血壓、動脈硬化和心血管疾病等聚集發(fā)生，認為其共同基礎為胰島素抵抗。目前認為高尿酸血癥血癥是心血管疾病的獨立因素 繼發(fā)性：主要由于腎臟疾病致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因所致,5,發(fā)病機制,尿酸是人類嘌呤代謝的終產物 內源性：體內細胞代謝分解代謝產生， 占體內總尿酸的80 外源性：從食物中的嘌呤或核酸蛋白分解而來，占體內總尿酸的20,6,高尿酸血癥的形成,排泄減少：尿酸在腎小球濾過減少、腎小管重吸收增多或腎小管分泌減少以及尿酸鹽結晶沉積時，均可出現(xiàn)尿酸排泄障礙。 生成增多：尿酸生成過程中，酶的缺陷是導致高尿酸血癥的原因。,7,嘌呤代謝和尿酸合成途徑

3、圖,8,尿酸的排泄,9,。,尿酸腎臟排泄圖,10,能量營養(yǎng)素,肥胖是高尿酸血癥及痛風的發(fā)病因素之一， 痛風患者中52為肥胖者。 高蛋白飲食可能導致內源性嘌呤合成增加 過量脂肪會影響肝臟、腎臟排泄尿酸 碳水化合物可增加尿酸排泄,11,水,充足液體攝入可增加尿酸的溶解，有利于尿酸排出，預防尿酸性腎結石，延緩腎臟進行性損害。,12,酒精,酒精可抑制糖異生，使血乳酸和酮體濃度升高，乳酸和酮體可抑制腎小管分泌尿酸，使腎排泄尿酸降低。 酗酒與饑餓同時存在，常是痛風急性 發(fā)作的誘因。 啤酒含有大量嘌呤，可使血尿酸濃度增高,13,臨床表現(xiàn),男性 中年以上占患病率的95，患病高峰年齡在40歲以上 女性 約占患病

4、率的5左右，多發(fā)生在絕經期后 10%-20%的患者有家族遺傳史；肥胖及體力活動減少者易患病,14,臨床表現(xiàn),無癥狀的高尿酸血癥期 急性痛風性關節(jié)炎 痛風石及慢性關節(jié)炎 痛風性腎病變,15,臨床表現(xiàn),無癥狀的高尿酸血癥期 血尿酸水平增高，臨床無任何臨床癥狀，癥狀出現(xiàn)時間不等，可長達數(shù)年至數(shù)十年，甚至終身不出現(xiàn)癥狀。一般情況下，高尿酸血癥水平和持續(xù)時間與痛風癥狀密切相關,16,臨床表現(xiàn),急性痛風性關節(jié)炎 發(fā)起病急驟 進展快，24 48h達高峰 明顯紅、腫、熱、痛和功能障礙，伴發(fā)熱等 疼痛劇烈，痛如刀割，多因夜間劇痛而痛醒， 70%首發(fā)于足第一跖趾關節(jié) 單關節(jié)受累 緩解期不遺留任何不適 以春秋季多見

5、，飲酒、高蛋白飲食是重要誘因,17,70%首發(fā)于足第一跖趾關節(jié),18,臨床表現(xiàn),痛風石及慢性關節(jié)炎,痛風石是由于尿酸結晶沉淀所引起的一種慢性異物樣反應而形成的異物結節(jié)，是痛風的特征性病變。 除中樞神經系統(tǒng)外，痛風石可以發(fā)生于任何部位，最常見于關節(jié)內及附近、耳廓。 初起質軟，隨著纖維增生質地越來越硬。,19,痛風石,20,臨床表現(xiàn),痛風性腎病變,慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多、尿比重下降，最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥 急性高尿酸腎?。憾唐趦瘸霈F(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭而死亡 尿酸性腎結石：2025并發(fā)尿酸性尿路結石

6、，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀 臨床有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿等。,21,臨床表現(xiàn),痛風性腎病變,慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多、尿比重下降，最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥 急性高尿酸腎?。憾唐趦瘸霈F(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭而死亡 尿酸性腎結石：2025并發(fā)尿酸性尿路結石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀 臨床有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿等。,22,實驗室及其他檢查,1.血尿、尿酸測定 正常值范圍 高尿酸血癥 umol/L (mg/dl) umol/L (m

7、g/dl) 男性 150380（2.46.4） 420（7.0） 女性更年期前 100300（1.65.0） 350（6.0） 更年期后 同男性 同男性 約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風 限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過3.57mmol/L（600mg），可認為尿酸生成增多,23,急性關節(jié)炎期非特征性軟組織腫脹； 反復發(fā)作后可見軟骨緣破壞，關節(jié)面不規(guī)則； 慢性期特征性改變：穿鑿樣、蟲蝕樣圓形或弧形的骨質透亮缺損； 純尿酸結石能被X線透過而不顯影，若少數(shù)情況與草酸鈣、磷酸鈣混合則可顯影。,痛風的X線檢查,24,25,雙源CT對痛風的診斷： 綠色代表尿酸鹽結晶； 紫色代表炎性反應

8、后鈣鹽沉積。,26,高尿酸血癥 限制嘌呤飲食狀態(tài)下非同日兩次空腹血尿酸水平男性420umol/L,女性360umol/L，即可診斷。 痛風 中老年男性如出現(xiàn)關節(jié)紅腫熱痛或活動障礙，同時伴尿路結石或腎絞痛發(fā)作，化驗檢查提示高尿酸血癥，應考慮痛風存在。,診斷與鑒別診斷,27,美國風濕病協(xié)會于1997年制定的痛風診斷標準，目前。包括以下九條： 1.急性關節(jié)炎發(fā)作1次以上，1日內即達到發(fā)作高峰。 2.急性關節(jié)炎局限于個別關節(jié)。 3.整個關節(jié)呈暗紅色。 4.第一趾關節(jié)腫痛。 5.單側趾關節(jié)炎急性發(fā)作。 6.有痛風石。 7.高尿酸血癥。 8.非對稱性關節(jié)腫痛。 9.發(fā)作可自行中止。 凡具備該規(guī)范三條以上，

9、并可除外繼發(fā)性痛風者，即可確診,12條:,28,鑒別診斷,1.風濕性關節(jié)炎 2.類風濕關節(jié)炎 3.化膿性關節(jié)炎 4.假性痛風,29,預防和治療,防治目的： 控制高尿酸血癥預防尿酸鹽沉積； 迅速終止急性關節(jié)炎的發(fā)作；防治尿酸結石形成和腎損害。,30,預防和治療,一般治療： 控制飲食總熱量，保持理想體重； 限制蛋白攝入，少食富含嘌呤食物； 杜絕飲酒，鼓勵多飲水，每天200ml以上；慎用抑制尿酸排泄的藥物（如氫氯噻嗪類利尿劑）；避免誘發(fā)因素（受涼受潮與勞累、暴飲暴食等）和積極治療相關疾病等。,31,痛風的食療,一 一般治療： 控制飲食總熱量，保持理想體重； 限制蛋白攝入，少食富含嘌呤食物； 杜絕飲酒

10、，鼓勵多飲水，每天200ml以上；慎用抑制尿酸排泄的藥物（如氫氯噻嗪類利尿劑）；避免誘發(fā)因素（受涼受潮與勞累、暴飲暴食等）和積極治療相關疾病等。,32,二 急性痛風性關節(jié)炎的治療,1.非甾體抗炎藥： 通過抑制前列腺素合成而達到消炎鎮(zhèn)痛的作用，為急性關節(jié)炎的一線用藥。常用藥物：吲哚美辛，50mg，每日3-4次；雙氯芬酸，50mg，每日2-3次；布洛芬，每次0.3-0.6g，每日2次；依托考昔120mg，每日1次。癥狀減輕減量，5-7天停藥。,33,二 急性痛風性關節(jié)炎的治療,2.秋水仙堿： 控制急性痛風性關節(jié)炎的特效藥物，通過降低中性粒細胞的活性，黏附性及趨化性，抑制粒細胞向炎癥區(qū)域游走，從而發(fā)揮抗炎作用。不良反應為惡心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉等胃腸道癥狀。還可引起白細胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)，以及肝功能受損、脫發(fā)等，故現(xiàn)已少用。,34,二 急性痛風性關節(jié)炎的治療,3.秋水仙堿： 控制急性痛風性關節(jié)炎的特效藥物，通過降低中性粒細胞的活性，黏附性及趨化性，抑制粒細胞向炎癥區(qū)域游走，從而發(fā)揮抗炎作用。不良反應為惡心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉等胃腸道癥狀。還可引起白細胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)，以及肝功能受損、脫發(fā)等，故現(xiàn)已少用。,35,三 發(fā)作間歇期