第十四章 胸外科疾病患者的護(hù)理.ppt

1、了解胸部損傷(Chest Trauma or Thoracic Trauma )，目的：胸部損傷的分類和病因、病理。 熟悉：胸部損傷的診斷、治療及胸部解剖特點(diǎn)。 掌握：肋骨骨折、氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)和治療原則。 熟練掌握：開放性氣胸和張力性氣胸的緊急處理原則。 解剖大姨媽的概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨和緊隨其后的1.2對(duì)的肋骨構(gòu)成。 胸腔內(nèi)被胸膜所復(fù)蓋，臟層胸膜和壁層胸膜之間有潛在的間隙稱為胸膜腔。 胸膜腔內(nèi)負(fù)壓：-8-10cmH2O，第一節(jié)概論，分類：胸部損傷一般分為全層胸膜在內(nèi)胸膜是否破裂，胸膜腔與外界相通，閉合性與開放性。 封閉性損傷：多由暴力壓迫、碰撞、鈍器碰撞造成。 開放性損傷：由于刃

2、錐和火器的彈片等刺穿了胸壁。 胸腹聯(lián)合傷：胸腹連接部累及云同步的多發(fā)性損傷的總稱。 (閉合性或開放性)受傷器官和組織別：胸壁、肋骨和胸骨損傷； 心臟和大血管損傷肺和支氣管的損傷食道損傷胸導(dǎo)管損傷橫隔膜損傷。 病因：刀傷：刀錐等直接引起胸部損傷。 火器傷：由槍、子彈頭、彈片等造成。 暴力壓迫：由于重物、土等壓迫胸部。 撞擊：交通事故、撞擊、跌落、高壓瓦斯氣體波撞擊胸部造成的損傷。 鈍器打擊：鐵元素棒、木棒、磚石損傷胸部。病理：胸壁：軟組織挫傷，肋骨骨折內(nèi)臟：肺氣胸血管血胸心包腔血壓：外傷性窒息沖擊波：肺爆震聲傷，處理，1，院前急救2，院內(nèi)急救，第二節(jié)肋骨骨折(Rib Fracture )、肋骨骨

3、折是最常見(jiàn)的胸部損傷。 如在第1 4.7肋中常見(jiàn)，同一肋骨上可能發(fā)生1處或多處骨折，可以骨折1根或多根肋骨。 老年人容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。 病因、直接暴力：受力處向內(nèi)彎折。 間接暴力：壓迫使肋骨向外彎折。 病理骨折：肋骨病變?cè)谳p微外力作用下折斷。 病理大姨媽、骨折斷端可穿透胸膜和肺組織氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。 換氣缺氧，CO2蓄積呼吸不全多個(gè)肋骨骨折胸壁軟化(連枷胸)，縱隔擺動(dòng)靜脈回流循環(huán)不全，臨床表現(xiàn)，癥狀：局部痛，深呼吸，咳嗽，活動(dòng)時(shí)惡化。 有呼吸和循環(huán)障礙。 生命體征：局部胸壁腫脹、壓痛、有骨摩擦感胸廓壓痛多位肋骨骨折者有異常呼吸運(yùn)動(dòng)。 皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。 胸部

4、x線：顯示骨折線、氣胸、血胸等。治療、1、閉合性肋骨骨折：主要側(cè)重于鎮(zhèn)痛、胸廓固定和并發(fā)癥預(yù)防。 固定：大創(chuàng)可貼和寬貼膏劑貼局部胸廓，有止痛效果。 止痛：止痛藥和良好的固定。 防治并發(fā)癥：鼓勵(lì)咳嗽和隨地吐痰。 2、閉合性多根肋骨骨折：特羅爾異常呼吸運(yùn)動(dòng)，防止急性呼吸衰竭。 胸壁軟化范圍小：止痛局部加壓繃帶。 胸壁軟化范圍寬，異常呼吸運(yùn)動(dòng)或氣道不適者，需行緊急處理：清除呼吸機(jī)分泌物，保持呼吸機(jī)流暢度根據(jù)需要通過(guò)氣管插管或氣管切開進(jìn)行氧氣或輔助呼吸。 胸壁異常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部處理：繃帶固定法：現(xiàn)場(chǎng)或狹窄范圍者。 牽引固定法：大塊胸壁軟化或繃帶固定無(wú)效者。 內(nèi)固定法：偏差大、病情嚴(yán)重者。 3、開放性肋

5、骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜穿破者閉式引流，抗感染。、護(hù)理措施1、連枷胸2的處理、病情變化3、確保氣道4、減輕皮肉之苦和不適感5、臥位6、飲食、7、并發(fā)癥8、胸部狀況的觀察9、外固定的護(hù)理1.0、氣管切開的護(hù)理1.1、補(bǔ)充血液容量的1.2、咯血的護(hù)理1.3、感染預(yù)防1.4、胸腔閉式引流的護(hù)理1.5、 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，第三節(jié)損傷性氣胸，將胸膜腔內(nèi)的內(nèi)積氣定義為氣胸。 病理：肺組織、支氣管破裂空氣穿過(guò)胸膜腔，胸壁傷口穿破胸膜，外界氣體通過(guò)傷口進(jìn)入胸膜腔。 分類：封閉性、開放性、張力性。 一、閉合性氣胸(Close Pnrumothorax )，病因病理：肋骨骨折斷端可穿透肺表面，空氣泄漏至胸膜腔傷側(cè)

6、負(fù)壓肺萎縮，臨床表現(xiàn)：少量氣胸：肺萎縮30%者無(wú)癥狀大量氣胸：胸部壓迫感，胸痛，氣喘，氣管健側(cè)位移，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失x線：肺萎縮和胸膜腔沉積，有少量積液。 治療：少量氣胸：不需治療，1.2周內(nèi)可自各兒吸收大量氣胸：胸膜腔穿刺抽吸或閉式引流，預(yù)防抗生素感染。 二、開放性氣胸(Open Pneuthorax )，病因：由刃銳器和彈片火災(zāi)器引起的胸壁傷口，為胸膜腔和外界相通的開口，可配合呼吸使空氣自由出入胸膜腔內(nèi)，形成開放性氣胸。 病理大姨媽：傷側(cè)胸膜腔消失肺萎縮陷落縱隔位移健側(cè)肺擴(kuò)張限制吸氣時(shí)縱隔健側(cè)位移靜脈回流障礙縱隔位移呼吸氣體交換反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧：縱隔位移：臨床表現(xiàn)：癥狀：氣喘，呼

7、吸困難，噻菌靈，休克； 生命體征：呼吸中，空氣向傷口出出進(jìn)進(jìn)吹氣音，傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音減弱或消失，氣管縱隔向健側(cè)移位。 x線：傷側(cè)肺明顯萎縮，氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。 急診處理：迅速封閉傷口，閉合性氣胸，進(jìn)一步處理。 進(jìn)一步處理：胸透減壓、供氧、輸血、補(bǔ)液、沖擊清創(chuàng)、縫合傷、閉式引流等。 懷疑胸腔內(nèi)臟損傷或活動(dòng)性出血者，應(yīng)切胸探查，徹底止血，清除異物，修復(fù)損傷。 鼓勵(lì)術(shù)后常規(guī)閉式引流、防止感染、咳嗽排痰和早期活動(dòng)。 三、張力性氣胸(highpressurepneumothorax/tensiongpneumothorax )，病因病理：胸壁、肺或支氣管裂縫大而深，形成瓣膜，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入

8、胸膜腔，呼氣時(shí)瓣膜關(guān)閉，腔內(nèi)空氣進(jìn)入呼吸道或傷口、臨床表現(xiàn)：癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、噻菌靈、煩躁不安、昏睡、窒息感生命體征：視覺(jué)感知障礙側(cè)胸部膨脹、肋間擴(kuò)大、皮下氣腫、呼吸寬度氣管向健側(cè)移位，有皮下捻發(fā)感的叩擊側(cè)鼓聲呼吸音消失。 胸膜腔大量瓦斯氣體聚集，肺部完全萎縮，氣管、x線：心影移位至健側(cè)，有皮下氣腫。 胸穿：高壓瓦斯氣體排出體外后癥狀好轉(zhuǎn)，但不久加重。 急救處理：立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力。 方法急救粗針穿刺傷側(cè)鏈第二肋間減壓排氣。 在輸送針的地方綁上說(shuō)唱樂(lè)橡膠的手指套進(jìn)行排氣，連接軟管連接水封瓶。 正規(guī)處理：在積氣的最高表兄弟處放置胸膜腔引流管，連接水封瓶持續(xù)排氣，使用負(fù)壓吸引裝

9、置排氣，有時(shí)會(huì)促進(jìn)肺的再擴(kuò)張。 使用抗生素預(yù)防感染。 3種氣胸的比較，胸膜腔封閉引流的實(shí)施和護(hù)理，(1)目的(2)原理(3)適應(yīng)證(4)胸膜腔封閉式引流裝置(5)胸膜腔封閉式引流的設(shè)置(6)護(hù)理措施，(1)目的，1 )排除胸膜腔內(nèi)的液體和氣體，預(yù)防逆流。 2 .重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，恢復(fù)肺部。3 .平衡壓力，預(yù)防縱隔位移(全肺切除)。胸膜腔閉式引流裝置：(2)原理上，胸膜腔閉式引流是利用水封瓶的液體將胸膜腔從外界隔離，當(dāng)胸膜腔在瓦斯氣體及貯液處達(dá)到高壓時(shí)，能夠?qū)⑿啬で粌?nèi)的氣體及液體排出引流瓶，當(dāng)胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被引流下端吸引而形成負(fù)壓水柱，以防止空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)(3)適應(yīng)證，氣

10、胸血胸膿胸胸胸胸心手術(shù)后，放置胸膜腔閉式引流管，目的管徑部位排液腋中/后線第6.8肋間排氣鎖骨中線第2肋間排膿腔最低點(diǎn)，(6)護(hù)理措施，1 .維持管路密閉2 .防止嚴(yán)格無(wú)菌操作逆行感染3 .保持引流通暢4 .觀察和記錄5 .拔管(特征，方法) 1 .保持配管的密閉，(1)使用前、使用中檢查排水裝置整體是否密閉，保持配管連接部是否牢固連接。 (2)直立引流瓶，把長(zhǎng)管埋入水中34cm。 (3)胸壁傷口引流管的周圍被油紗布嚴(yán)重復(fù)蓋。 (4)更換引流瓶、移動(dòng)患者、檢查時(shí)，需要用兩個(gè)鉗子夾住引流管。 (5)適當(dāng)固定引流管，防止滑脫。 (6)排水連接部滑落或排水破損時(shí)，立即用兩鉗夾住胸壁排水，更換裝置整體

11、。 (7)引流管從胸腔滑脫后，立即用手捏傷口皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。 2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染；(1)引流裝置保持無(wú)菌。 (2)用胸壁引流口清潔干燥敷料。 (3)引流瓶低于胸壁引流傷60100cm。 (4)每周更換一次引流瓶，每天更換引流液，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。 (5)胸腔閉式引流的護(hù)理由護(hù)士完成。 3、引流管保持通暢；(1)半臥位(2)定時(shí)壓迫引流管，防止引流管堵塞、扭轉(zhuǎn)、壓迫；(3)鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸和體位變換，開胸后首次2.4時(shí)間水柱無(wú)波動(dòng)，說(shuō)明引流管堵塞、瓦斯氣體泄漏、脫離或過(guò)長(zhǎng)由于表示玻璃管離開水面等原因的變動(dòng)過(guò)大的胸膜腔內(nèi)壓力和外部壓力的壓力差過(guò)大或胸膜腔內(nèi)正壓，大多

12、在肺不張或肺膨脹不全胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)大的殘腔，慢性膿胸或肺膿腫術(shù)后呼吸機(jī)閉塞肺切除術(shù)后在肺斷面上發(fā)生瓦斯氣體泄漏或支氣管胸膜泄漏的情況較多， 4 .觀察和記錄，(1)注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱變動(dòng)：上下變動(dòng)4-6cm (2)對(duì)引流液的量、性質(zhì)、顏色進(jìn)行觀察并正確記錄，前兩小時(shí)約為100300毫升， 最初的2.4時(shí)間約為500毫升的顏色像鮮紅的暗紅色或淡紅色的血清一樣，每小時(shí)流出100毫升的紅色液體，連續(xù)4小時(shí)或2.4時(shí)間超過(guò)500毫升，必須警戒內(nèi)出血。 5、拔管指出：引流4.8 7.2時(shí)間后，引流液明顯變淺，2.4時(shí)間引流量少于50ml，膿液少于10ml，x線肺膨脹良好，患者無(wú)呼吸困難和氣喘，5、拔

13、管拔管：閉式引流后，小裂縫一般3.7日間關(guān)閉漏氣停止后經(jīng)2.4時(shí)間后經(jīng)x線證實(shí)肺部恢復(fù)者，可拔出引流管。 長(zhǎng)期漏氣和漏氣嚴(yán)重、呼吸困難嚴(yán)重的人必須立即進(jìn)行胸部切開術(shù)，修補(bǔ)裂縫。6、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，(1)可以判斷胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血在術(shù)后2.4時(shí)間內(nèi)，每小時(shí)引流量大于200毫升，連續(xù)3.4時(shí)間，引流液鮮紅，血色素為6g%，胸腔積液的影響擴(kuò)大，(2)吻合口瘀，原因：術(shù)后2.4時(shí)間內(nèi)發(fā)生發(fā)生裂傷時(shí)：術(shù)后7 d :局部吻合口感染，血運(yùn)不良，組織不全張力過(guò)大觀察：引流液中有膽汁、胃液、唾液、氣泡，患者吃飯時(shí)有食物殘?jiān)?，患者口服鎂藍(lán)和碳，使患者從引流管排出：呼吸困難、胸腔積液較多黃疸等，休克、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升

14、高)，(3)乳糜胸、引流量明顯多，2.4時(shí)間超過(guò)600ml，患者進(jìn)食脂肪類食物等引進(jìn)產(chǎn)水量達(dá)到10002000毫升，以深紅色大頭針橙紅色的典型乳白色，護(hù)理評(píng)價(jià)，1， 術(shù)前評(píng)價(jià)健康史及相關(guān)因素的身體狀況心理和社會(huì)支持狀況，評(píng)價(jià)術(shù)后術(shù)中生命體征的心理狀態(tài)和認(rèn)知度，仔細(xì)護(hù)理診斷，1 .氣體交換損傷2 .減少心率3 .皮肉之苦4 .不安/恐懼5 .清除呼吸機(jī)6 .潛在并發(fā)癥肺功能不全、肺部和胸腔感染、心臟壓迫、護(hù)理措施，1 .急救2，嚴(yán)密觀察病情1 .生命體征的變化2 .觀察有無(wú)氣喘、噻菌靈、呼吸困難及呼吸頻率、節(jié)律、寬度。 3 .氣管移位、皮下氣腫的有無(wú)。 4 .有無(wú)心包填塞癥狀，減輕皮肉之苦和不適

15、，保持呼吸機(jī)通暢，5、維持呼吸功能流暢，保持呼吸機(jī)通暢，預(yù)防窒息，2、預(yù)防吸氧，3、病情穩(wěn)定的人給予半臥位，4、鼓勵(lì)深呼吸運(yùn)動(dòng)，幫助患者咳嗽排痰，5 .聽(tīng)從醫(yī)囑祛痰藥7 .幫助患者翻身、坐下、減少拍背部肺并發(fā)癥8 .必要時(shí)吸痰9 .必要時(shí)進(jìn)行氣管切開，輔助呼吸機(jī)呼吸6、補(bǔ)充血容量、合并肋骨骨折的護(hù)理8、咯血的護(hù)理9、感染預(yù)防1.0、胸腔閉式引流的護(hù)理1.1、胸腹聯(lián)合傷患者的護(hù)理1.2、心理預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥二、減輕皮肉之苦和不適1 .肋骨骨折：胸帶固定1%普魯卡因閉合2 .連枷胸：引體向上牽引內(nèi)固定術(shù)3 .非藥物性4 .遵照醫(yī)囑使用止痛藥，第四節(jié)損傷性血胸(Traumatic Hemothora

16、x )，病因病理：胸膜腔出血源：肺組織破裂，肋間動(dòng)脈破裂，心臟、呼吸功能故障呼吸不全積血壓壓迫肺萎縮縱隔健側(cè)血胸大量出血性休克循環(huán)功能不全血液凝固性血胸機(jī)化性血胸細(xì)菌繁殖膿胸、臨床表現(xiàn)：少量血胸(500ml以下):無(wú)明顯癥狀，x線顯示肋橫隔膜角變鈍或消失的中等量血胸(0.51L )和大量血胸(1L以上):出血癥液體潴留特征：肋間隙豐滿，氣管健康移動(dòng)，傷側(cè)叩診濁音，心界健康移動(dòng)，呼吸音減弱或消失x線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影，縱隔健側(cè)位移氣胸者可見(jiàn)液面。 胸穿：抽血可確診。 進(jìn)行性血胸：脈搏逐漸加快，血壓持續(xù)下降輸血補(bǔ)充液體后，血壓不上升或上升后，急速下降。 如果穿胸抽出的血液急速凝固，或者大量的血液被抽出，胸腔的內(nèi)積血就會(huì)急速增加。 閉式引流血量200ml /h連續(xù)3小時(shí)。 反復(fù)測(cè)定HB、RBC、RBC的比容持續(xù)降低。 血胸與感染：寒戰(zhàn)，高燒，疲勞，出汗，WBC計(jì)數(shù)胸穿液涂膜RBC:WBC為100:1 (正常500:1 )，細(xì)菌培養(yǎng)()。 治療：1、非進(jìn)行性血胸：少