10月份疾病查房

1、膀胱腫瘤管理及并發(fā)癥，肖明民2016.09.30，確定病房對象，膀胱癌的解剖學位置，確定膀胱腫瘤移動途徑和發(fā)生位置，了解原因，了解膀胱癌的林爽情況，病理了解膀胱癌的治療原理，了解輔助檢查膀胱腫瘤的護理診斷，了解膀胱癌的術前、術后護理，掌握膀胱癌術后出院教學，集中分析內(nèi)容，分析膀胱癌掌握術前和術后管理，膀胱癌術后膀胱灌注化療管理，病例，患者黃星，男性，66歲，結(jié)婚，農(nóng)民，2016.7.24因“排尿障礙1年，2天增加”住院。 7.25B超聲顯示前列腺大小不大，膀胱鏡檢查后嘴唇高或環(huán)狀隆起，考慮到膀胱癌，2016.7.26局部麻醉下膀胱鏡活檢。8.1全身麻醉中經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除，術后恢復，8

2、.8早期膀胱灌注化療，化療后輕微腰痛，患者精神，胃睡眠，小便者解決，沒有尿壺，尿潴留，8.11出院。膀胱腫瘤解剖，膀胱是保存腎臟時肌肉壁收縮而產(chǎn)生的尿液不排除尿道中的尿液的口袋。膀胱在體外被褶皺的、有彈性的膀胱壁復蓋，在基部有可容納500ML以上尿液的尿肌(尿肌)，被稱為調(diào)節(jié)尿液排出的尿液(肌肉)。新生兒膀胱容量約50毫升成年男性約350750毫升成年女性250550毫升。膀胱大部分位于腹膜外。新生兒膀胱的位置高于成人。膀胱空的時候，完全位于骨盆內(nèi)部，向上膨脹到腹部。成人膀胱是4面錐體、下、體、銳、頸4部和胃、2個下、膀胱癌和泌尿外科最常見的腫瘤。大部分是轉(zhuǎn)移場皮膚細胞癌。轉(zhuǎn)移途徑：主要是淋巴

3、轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移到骨盆淋巴結(jié)。血液行轉(zhuǎn)移大部分在后期主要轉(zhuǎn)移到肝臟、肺、骨頭等。發(fā)生部位：膀胱側(cè)壁和后壁最多，三角區(qū)和上部可以是多個中心。發(fā)病年齡在50-70歲以上。原因，1，特定致癌物質(zhì)(如化學物質(zhì))的長期接觸：2-萘胺，鄭智薰苯基愛等；一些專業(yè)人員，如染料、皮革、纖維等。2、吸煙是常見的致癌因素，約三分之一的膀胱癌與吸煙有關。3、膀胱慢性感染及異物長期刺激(如膀胱結(jié)石、膀胱炎等)會增加膀胱癌發(fā)生的危險。4、其他長期大量服用止痛藥的鄭智薰納賽爾丁、內(nèi)源性色氨酸的代斯異常等原因。病理，組織類型：上皮性腫瘤95%以上，大多數(shù)為移行細胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌分別占2%-3%。分化類型：尿路上皮腫瘤分為

4、乳頭瘤、乳頭上低等級惡性傾向的尿途徑皮膚腫瘤、低等級乳頭尿路上皮癌及高等級乳頭尿路上皮癌。生長模式：1，原發(fā)癌僅限于粘膜，沒有乳頭，基底膜沒有浸潤。2、移行細胞癌大部分是乳頭，未分化者往往是侵襲性癌，3、鱗癌和腺癌。1、膀胱腫瘤90%以上為移行細胞癌；鱗狀上皮癌和腺癌很少見，但惡性程度更高。2、膀胱腫瘤根據(jù)組織學變化分為3個階段。一級低等級惡性；二次中度惡性；3級的高度惡毒。3、膀胱腫瘤可根據(jù)生長方式分為3種：原發(fā)癌乳頭狀癌浸潤性癌。浸潤深度，Tis原發(fā)癌Ta乳頭，鄭智薰浸潤T1固有層T2淺肌肉層T3深肌肉層或膀胱壁T4前列腺或膀胱鄰近組織通過，林爽癥狀，1。血尿：無痛性間歇性肉眼血尿最常見，

5、最早的癥狀是整體癥狀。2.排尿困難及尿失禁：腫瘤很大，或膀胱出口受阻，發(fā)生3。尿、腰痛：膀胱刺激癥狀是由腫瘤體大或肌肉層侵犯較深引起的，膀胱三角區(qū)和頸部腫瘤出現(xiàn)得更早，在腫瘤壞死潰瘍和合并感染時更明顯，是后期癥狀。4.全身癥狀：惡心、食欲減退、發(fā)燒、消瘦、貧血、衰弱、惡性白血病反應等。5.下腹部腫塊，腰痛：轉(zhuǎn)移癥狀腫瘤擴大到骨盆、腹膜后或直腸，腰痛下腹痛會放射到陰部或大腿直腸刺激癥狀等。輔助檢查，1 .尿液剝離細胞學發(fā)現(xiàn)了從新鮮尿液中脫落的腫瘤細胞。2.影像檢查：b超、CT、MRI 3。膀胱鏡檢查：診斷膀胱癌最直接、最重要的方法。治療原則，1，膀胱癌的外科治療主要是手術。膀胱手術適用于Ta、T

6、1和分化良好的T2 (1)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(TUR-bt)。(2厘米左右的脊椎乳頭瘤)(2)膀胱部分切除術。(適用于范圍有限的浸潤性乳頭狀瘤，腫瘤應遠離膀胱三角區(qū)和膀胱頸部)(3)膀胱總切除術(回腸膀胱、結(jié)腸膀胱、老弱輸尿管皮膚造口)、腸膀胱、護理診斷，1)知識不足膀胱腫瘤相關知識不足2、恐懼、焦慮和癌癥恐懼2、飲食和營養(yǎng)：高卡路里、高蛋白、高維生素和易于消化的飲食3、腸道準備：行腸大膀胱術的人，術前3天殘留反流飲食，術前1 2天無肺飲食，顧頡剛腸不吸收抗生素，術前一天及術前早晨進行腸道清潔。4，其他：術前兩周戒煙。積極處理呼吸機感染。術后護理，1，狀態(tài)觀察和位置：密切觀察生命體征、意識和

7、尿液量變化。生物信號穩(wěn)定后，患者會采取仰臥位。2、引流管理1)輸尿管斯廷法利斯湖：術后雙側(cè)輸尿管放置支架旨在支持輸尿管并引流尿液。治療時必須適當固定，定期擠壓引流管代替膀胱，保持通暢流動，痛風包低于膀胱，防止尿液回流。發(fā)現(xiàn)排水尿液顏色，數(shù)量，狀態(tài)異常，立即通知醫(yī)生。輸尿管斯廷法利斯湖管通常在術后10-14天后切除。2)膀胱勃起功能障礙：原位新膀胱術后膀胱勃起功能障礙的目的是引流尿液并代替膀胱沖洗。術后23周，新膀胱沒有尿液，吻合沒有狹窄，可以切除。(3)導管：常規(guī)留置尿管，包括原位新膀胱術后尿液引流、代膀胱沖洗和新膀胱容量訓練；要經(jīng)常壓迫新膀胱容量，使其除去150毫升以上。(4)骨盆引流管：目

8、的是為骨盆中累積的血液滲出引流。觀察有無活動性出血和妖怪的重要途徑，通常在術后35天移除。3、代替膀胱清洗：因為代替膀胱的粘液太多，為了防止管道關閉，一般從手術后第三天開始代替膀胱沖洗。每天12次，腸粘液多的人可以適當?shù)卦黾訑?shù)量。4、口腔護理：及時清潔口腔和周圍皮膚粘液，確保小便暢通。5，觀察并發(fā)癥的護理1)出血：膀胱切除術外傷，術后容易出血。2)感染：監(jiān)測體溫變化，保持傷口清潔干燥，敷料滲透后及時更換，固定引流管，引導順利通過，更換底漆，嚴格執(zhí)行滅菌技術。3)尿：術后膀胱分泌粘液過多，容易堵塞導管，引起尿囊壓力增加，容易產(chǎn)生尿潴留。(4)膀胱炎：膀胱管長，膀胱粘膜被化療藥物燙傷，導致尿潴留和血尿頻繁發(fā)生。(。(5)膀胱刺激綜合癥：刺激膀胱黏膜下神經(jīng)的藥物可以自我康復。(。(6)尿道狹窄：經(jīng)尿道切除術后容易出現(xiàn)尿道狹窄，應定期命令尿道擴張。膀胱灌注化療護理，膀胱灌注化療主要在術后早期，每周1次，共6-8次，每月1次改變。灌注前4小時，通過飲水、留置導尿管、膀胱排空、尿管組成的化療藥物注射，在10毫升的空氣中注入管內(nèi)殘留藥液，藥液在膀胱維持30分鐘 1h，幫助患者位置變化，分別在5-10分鐘、30分鐘后開放引流管，同時指示患者喝更多水，清除流出的尿液。按照醫(yī)生的指示服藥，定期進行化療，定期檢查。3.如果發(fā)生無痛血尿，會出現(xiàn)小便池、腰痛、腰痛腹