10月份疾病查房

1、膀胱腫瘤管理及并發(fā)癥，肖明民2016.09.30，確定病房對(duì)象，膀胱癌的解剖學(xué)位置，確定膀胱腫瘤移動(dòng)途徑和發(fā)生位置，了解原因，了解膀胱癌的林爽情況，病理了解膀胱癌的治療原理，了解輔助檢查膀胱腫瘤的護(hù)理診斷，了解膀胱癌的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，掌握膀胱癌術(shù)后出院教學(xué)，集中分析內(nèi)容，分析膀胱癌掌握術(shù)前和術(shù)后管理，膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療管理，病例，患者黃星，男性，66歲，結(jié)婚，農(nóng)民，2016.7.24因“排尿障礙1年，2天增加”住院。 7.25B超聲顯示前列腺大小不大，膀胱鏡檢查后嘴唇高或環(huán)狀隆起，考慮到膀胱癌，2016.7.26局部麻醉下膀胱鏡活檢。8.1全身麻醉中經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除，術(shù)后恢復(fù)，8

2、.8早期膀胱灌注化療，化療后輕微腰痛，患者精神，胃睡眠，小便者解決，沒(méi)有尿壺，尿潴留，8.11出院。膀胱腫瘤解剖，膀胱是保存腎臟時(shí)肌肉壁收縮而產(chǎn)生的尿液不排除尿道中的尿液的口袋。膀胱在體外被褶皺的、有彈性的膀胱壁復(fù)蓋，在基部有可容納500ML以上尿液的尿肌(尿肌)，被稱為調(diào)節(jié)尿液排出的尿液(肌肉)。新生兒膀胱容量約50毫升成年男性約350750毫升成年女性250550毫升。膀胱大部分位于腹膜外。新生兒膀胱的位置高于成人。膀胱空的時(shí)候，完全位于骨盆內(nèi)部，向上膨脹到腹部。成人膀胱是4面錐體、下、體、銳、頸4部和胃、2個(gè)下、膀胱癌和泌尿外科最常見(jiàn)的腫瘤。大部分是轉(zhuǎn)移場(chǎng)皮膚細(xì)胞癌。轉(zhuǎn)移途徑：主要是淋巴

3、轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移到骨盆淋巴結(jié)。血液行轉(zhuǎn)移大部分在后期主要轉(zhuǎn)移到肝臟、肺、骨頭等。發(fā)生部位：膀胱側(cè)壁和后壁最多，三角區(qū)和上部可以是多個(gè)中心。發(fā)病年齡在50-70歲以上。原因，1，特定致癌物質(zhì)(如化學(xué)物質(zhì))的長(zhǎng)期接觸：2-萘胺，鄭智薰苯基愛(ài)等；一些專業(yè)人員，如染料、皮革、纖維等。2、吸煙是常見(jiàn)的致癌因素，約三分之一的膀胱癌與吸煙有關(guān)。3、膀胱慢性感染及異物長(zhǎng)期刺激(如膀胱結(jié)石、膀胱炎等)會(huì)增加膀胱癌發(fā)生的危險(xiǎn)。4、其他長(zhǎng)期大量服用止痛藥的鄭智薰納賽爾丁、內(nèi)源性色氨酸的代斯異常等原因。病理，組織類型：上皮性腫瘤95%以上，大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌分別占2%-3%。分化類型：尿路上皮腫瘤分為

4、乳頭瘤、乳頭上低等級(jí)惡性傾向的尿途徑皮膚腫瘤、低等級(jí)乳頭尿路上皮癌及高等級(jí)乳頭尿路上皮癌。生長(zhǎng)模式：1，原發(fā)癌僅限于粘膜，沒(méi)有乳頭，基底膜沒(méi)有浸潤(rùn)。2、移行細(xì)胞癌大部分是乳頭，未分化者往往是侵襲性癌，3、鱗癌和腺癌。1、膀胱腫瘤90%以上為移行細(xì)胞癌；鱗狀上皮癌和腺癌很少見(jiàn)，但惡性程度更高。2、膀胱腫瘤根據(jù)組織學(xué)變化分為3個(gè)階段。一級(jí)低等級(jí)惡性；二次中度惡性；3級(jí)的高度惡毒。3、膀胱腫瘤可根據(jù)生長(zhǎng)方式分為3種：原發(fā)癌乳頭狀癌浸潤(rùn)性癌。浸潤(rùn)深度，Tis原發(fā)癌Ta乳頭，鄭智薰浸潤(rùn)T1固有層T2淺肌肉層T3深肌肉層或膀胱壁T4前列腺或膀胱鄰近組織通過(guò)，林爽癥狀，1。血尿：無(wú)痛性間歇性肉眼血尿最常見(jiàn)，

5、最早的癥狀是整體癥狀。2.排尿困難及尿失禁：腫瘤很大，或膀胱出口受阻，發(fā)生3。尿、腰痛：膀胱刺激癥狀是由腫瘤體大或肌肉層侵犯較深引起的，膀胱三角區(qū)和頸部腫瘤出現(xiàn)得更早，在腫瘤壞死潰瘍和合并感染時(shí)更明顯，是后期癥狀。4.全身癥狀：惡心、食欲減退、發(fā)燒、消瘦、貧血、衰弱、惡性白血病反應(yīng)等。5.下腹部腫塊，腰痛：轉(zhuǎn)移癥狀腫瘤擴(kuò)大到骨盆、腹膜后或直腸，腰痛下腹痛會(huì)放射到陰部或大腿直腸刺激癥狀等。輔助檢查，1 .尿液剝離細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)了從新鮮尿液中脫落的腫瘤細(xì)胞。2.影像檢查：b超、CT、MRI 3。膀胱鏡檢查：診斷膀胱癌最直接、最重要的方法。治療原則，1，膀胱癌的外科治療主要是手術(shù)。膀胱手術(shù)適用于Ta、T

6、1和分化良好的T2 (1)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TUR-bt)。(2厘米左右的脊椎乳頭瘤)(2)膀胱部分切除術(shù)。(適用于范圍有限的浸潤(rùn)性乳頭狀瘤，腫瘤應(yīng)遠(yuǎn)離膀胱三角區(qū)和膀胱頸部)(3)膀胱總切除術(shù)(回腸膀胱、結(jié)腸膀胱、老弱輸尿管皮膚造口)、腸膀胱、護(hù)理診斷，1)知識(shí)不足膀胱腫瘤相關(guān)知識(shí)不足2、恐懼、焦慮和癌癥恐懼2、飲食和營(yíng)養(yǎng)：高卡路里、高蛋白、高維生素和易于消化的飲食3、腸道準(zhǔn)備：行腸大膀胱術(shù)的人，術(shù)前3天殘留反流飲食，術(shù)前1 2天無(wú)肺飲食，顧頡剛腸不吸收抗生素，術(shù)前一天及術(shù)前早晨進(jìn)行腸道清潔。4，其他：術(shù)前兩周戒煙。積極處理呼吸機(jī)感染。術(shù)后護(hù)理，1，狀態(tài)觀察和位置：密切觀察生命體征、意識(shí)和

7、尿液量變化。生物信號(hào)穩(wěn)定后，患者會(huì)采取仰臥位。2、引流管理1)輸尿管斯廷法利斯湖：術(shù)后雙側(cè)輸尿管放置支架旨在支持輸尿管并引流尿液。治療時(shí)必須適當(dāng)固定，定期擠壓引流管代替膀胱，保持通暢流動(dòng)，痛風(fēng)包低于膀胱，防止尿液回流。發(fā)現(xiàn)排水尿液顏色，數(shù)量，狀態(tài)異常，立即通知醫(yī)生。輸尿管斯廷法利斯湖管通常在術(shù)后10-14天后切除。2)膀胱勃起功能障礙：原位新膀胱術(shù)后膀胱勃起功能障礙的目的是引流尿液并代替膀胱沖洗。術(shù)后23周，新膀胱沒(méi)有尿液，吻合沒(méi)有狹窄，可以切除。(3)導(dǎo)管：常規(guī)留置尿管，包括原位新膀胱術(shù)后尿液引流、代膀胱沖洗和新膀胱容量訓(xùn)練；要經(jīng)常壓迫新膀胱容量，使其除去150毫升以上。(4)骨盆引流管：目

8、的是為骨盆中累積的血液滲出引流。觀察有無(wú)活動(dòng)性出血和妖怪的重要途徑，通常在術(shù)后35天移除。3、代替膀胱清洗：因?yàn)榇姘螂椎恼骋禾?，為了防止管道關(guān)閉，一般從手術(shù)后第三天開(kāi)始代替膀胱沖洗。每天12次，腸粘液多的人可以適當(dāng)?shù)卦黾訑?shù)量。4、口腔護(hù)理：及時(shí)清潔口腔和周圍皮膚粘液，確保小便暢通。5，觀察并發(fā)癥的護(hù)理1)出血：膀胱切除術(shù)外傷，術(shù)后容易出血。2)感染：監(jiān)測(cè)體溫變化，保持傷口清潔干燥，敷料滲透后及時(shí)更換，固定引流管，引導(dǎo)順利通過(guò)，更換底漆，嚴(yán)格執(zhí)行滅菌技術(shù)。3)尿：術(shù)后膀胱分泌粘液過(guò)多，容易堵塞導(dǎo)管，引起尿囊壓力增加，容易產(chǎn)生尿潴留。(4)膀胱炎：膀胱管長(zhǎng)，膀胱粘膜被化療藥物燙傷，導(dǎo)致尿潴留和血尿頻繁發(fā)生。(。(5)膀胱刺激綜合癥：刺激膀胱黏膜下神經(jīng)的藥物可以自我康復(fù)。(。(6)尿道狹窄：經(jīng)尿道切除術(shù)后容易出現(xiàn)尿道狹窄，應(yīng)定期命令尿道擴(kuò)張。膀胱灌注化療護(hù)理，膀胱灌注化療主要在術(shù)后早期，每周1次，共6-8次，每月1次改變。灌注前4小時(shí)，通過(guò)飲水、留置導(dǎo)尿管、膀胱排空、尿管組成的化療藥物注射，在10毫升的空氣中注入管內(nèi)殘留藥液，藥液在膀胱維持30分鐘 1h，幫助患者位置變化，分別在5-10分鐘、30分鐘后開(kāi)放引流管，同時(shí)指示患者喝更多水，清除流出的尿液。按照醫(yī)生的指示服藥，定期進(jìn)行化療，定期檢查。3.如果發(fā)生無(wú)痛血尿，會(huì)出現(xiàn)小便池、腰痛、腰痛腹