生殖細(xì)胞腫瘤-austinppt課件

1、生殖細(xì)胞腫瘤(Germ cell tumor, GCT),中日友好醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 張如艷 2014-10-21,1,.,起源,生殖細(xì)胞腫瘤是發(fā)生于生殖腺或生殖腺外的腫瘤，由原始生殖細(xì)胞或多能胚細(xì)胞轉(zhuǎn)型而形成 胚胎發(fā)育第4周在卵黃囊區(qū)可見未分化的、無性別差異的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺從卵黃囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色體信息指令調(diào)控發(fā)育成熟為卵巢或睪丸，并分別下降至盆腔、陰囊 在此過程中，原始生殖腺也可發(fā)生異位移行，如移行至松果體、縱隔、后腹膜、骶尾部等,2,.,起源部位,生殖細(xì)胞性腫瘤可發(fā)生于任何一個(gè)原始生殖腺正?；虍愇灰菩械牟课?原發(fā)于性腺：卵巢和睪丸 原發(fā)于性腺外，多位于中線附近，

2、如松果體，骶尾椎、縱膈腔、后腹腔等,3,.,起源組織類型,原始生殖細(xì)胞未分化時(shí)可發(fā)生無性細(xì)胞瘤/精原細(xì)胞瘤/生殖細(xì)胞瘤 生殖細(xì)胞未分化可發(fā)生胚胎癌 如發(fā)生胚胎分化則可形成畸胎瘤 胚外組織分化可發(fā)生絨毛膜癌，內(nèi)胚竇瘤,4,.,睪丸生殖細(xì)胞腫瘤,5,.,流行病學(xué),睪丸腫瘤在北歐國家的發(fā)病率較高，有明顯的種族差異 在我國其發(fā)病率占男性全部惡性腫瘤的12，其中生殖細(xì)胞腫瘤占90-95,6,.,睪丸腫瘤組織學(xué)分類（2004，WHO）,起源于睪丸生殖細(xì)胞的腫瘤，占90-95%。分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤。 非精原細(xì)胞瘤包括胚胎癌、絨毛上皮癌、畸胎瘤和卵黃囊瘤 來自睪丸性索/性間質(zhì)的腫瘤，包括睪丸間質(zhì)細(xì)胞

3、瘤、支持細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤等 睪丸的雜類腫瘤，后兩種臨床均少見,7,.,兩種血清標(biāo)記物,AFP是胎兒期最早出現(xiàn)的血漿結(jié)合蛋白，胚胎早期在卵黃囊內(nèi)產(chǎn)生，之后由肝細(xì)胞及消化道產(chǎn)生； 胚胎性癌和卵黃囊腫瘤升高 -HCG（-human chorionic gonadotropin）是一種糖蛋白，妊娠期由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞合成維持黃體活性，血清測定的是具有抗原特異性的片段。 生殖細(xì)胞腫瘤患者伴有血清-HCG升高，提示具有兩種細(xì)胞的克隆，一種是合體滋養(yǎng)層，如絨毛膜癌；一種是合體滋養(yǎng)層巨細(xì)胞，常見于精原細(xì)胞瘤或無性細(xì)胞瘤，胚胎性癌偶見,8,.,9,.,分期,10,.,分期,11,.,12,.,分期（美國Ro

4、yal Marsden醫(yī)院）,期 局限于睪丸，無腹膜后LN轉(zhuǎn)移 期 有腹膜后LN轉(zhuǎn)移 a期 轉(zhuǎn)移LN直徑2cm b期 轉(zhuǎn)移LN直徑25cm c期 轉(zhuǎn)移LN直徑5cm 期 有膈上LN轉(zhuǎn)移或結(jié)外轉(zhuǎn)移,13,.,14,.,治療,手術(shù) 化療 放療 腹膜后淋巴結(jié)清掃（RPLND） 實(shí)體腫瘤綜合治療的成功典范,15,.,治療原則,睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者均應(yīng)行腹股溝探查及根治性睪丸切除術(shù)，可疑患者在行腹股溝探查術(shù)時(shí)可進(jìn)行術(shù)中冰凍活檢 單純手術(shù)治療遠(yuǎn)不如綜合治療，術(shù)后根據(jù)病理、分期決定下一步治療 精原細(xì)胞和非精原細(xì)胞瘤術(shù)后治療明顯不同 非精原細(xì)胞瘤在臨床上更具侵襲性，如同時(shí)存在精原和非精原，按非精原細(xì)胞瘤治療,

5、16,.,精原細(xì)胞瘤,I期 監(jiān)測；放療；單藥卡鉑 IIA/IIB期 放療（主動(dòng)脈旁及髂內(nèi)淋巴結(jié)） 化療 EP4 or BEP3 IIC/III期 預(yù)后好 EP4 or BEP3 預(yù)后中等 BEP 4,17,.,II III期精原細(xì)胞瘤化療后,無殘留病灶或殘留病灶3cm；且血清標(biāo)志物正常 觀察 殘留病灶3cm，且血清標(biāo)志物正常 PET-CT（6周）陰性 觀察 陽性 RPLND 或二線化療 疾病進(jìn)展（腫塊增大、標(biāo)記物升高） 二線或三線化療,18,.,非精原細(xì)胞瘤,19,.,非精原細(xì)胞瘤RPLND后,pN0 觀察 pN1 觀察或EP/BEP2 PN2 EP/BEP2或觀察 pN3 EP4/BEP3,

6、20,.,非精原細(xì)胞瘤IB IIA IIB化療后,標(biāo)記物陰性，CT檢查腫物1cm 保留神經(jīng) 雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃 定期復(fù)查（2B） 標(biāo)記物陰性，CT檢查無殘留病灶或1cm 保留神經(jīng) 雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃(2B) 定期復(fù)查(2B),21,.,非精原細(xì)胞瘤IS IIA-B S1 IIC III期 化療后,完全有效，標(biāo)記物正常 觀察(IS)或RPLND 部分有效，有殘留病灶，標(biāo)記物正常 手術(shù)切除殘余病灶 無效 二線化療,22,.,總結(jié),哪些患者需要術(shù)后化療？ 化療方案？ 哪些患者需要術(shù)后放療？ 放療區(qū)域？,23,.,哪些患者術(shù)后需化療？,S+患者* （S與腫瘤大小關(guān)系不大，而與腫瘤侵犯的范圍有關(guān)）

7、N3患者 （手術(shù)+放療后的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性在30%以上） M1患者 I期、N1(IIA)及N2(IIB）？,24,.,哪些患者術(shù)后需化療？,S+患者* （S與腫瘤大小關(guān)系不大，而與腫瘤侵犯的范圍有關(guān)） N3患者 （手術(shù)+放療后的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性在30%以上） M1患者 I期、N1(IIA)及N2(IIB）？,25,.,I期精原細(xì)胞瘤術(shù)后,I期精原細(xì)胞瘤單純手術(shù)復(fù)發(fā)率達(dá)1520% 術(shù)后加輔助放療使復(fù)發(fā)率降低至5%以下 單周期卡鉑輔助化療(AUC7)與輔助性放療相比，復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間及隨訪4年后的生存率未見明顯差異,26,.,I期非精原細(xì)胞瘤,標(biāo)準(zhǔn)治療為睪丸切除RPLND（T2） CT腹膜后LN（-）者，清掃

8、后有30%為LN（+） RPLND可明顯降低遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)（ 2-5降至0.6 ） 有高危因素者復(fù)發(fā)率在20%以上 化療 血管侵犯（復(fù)發(fā)機(jī)率超過50%） 高增殖比率（MIB-1 score 70）* 胚胎癌成分超過50% Tumor marker增高,27,.,N1（IIA）及N2（IIB）術(shù)后治療,精原細(xì)胞瘤： 放療(IIA)或化療（IIB） 非精原細(xì)胞瘤： Tumor marker 正常：RPLND or 化療 Tumor marker 升高：化療,28,.,哪些患者術(shù)后需化療？,需要化療：S+、N3、M1 選擇化療：I、IIA、IIB 有高危因素的I期非精原細(xì)胞瘤,29,.,化療方案與療程,常用的方案EP(VP-16+DDP)、BEP(VP-16+DDP+BLM)、 VIP(VLB+IFO+DDP). 低危的生殖細(xì)胞腫瘤患者，3周期的PEB或4周期的PE化療 中?；颊?，BEP4周期的化療 高?；颊撸?030轉(zhuǎn)移性患者不能通過含鉑方案治愈 BEP4周期化療不能耐受BLM的考慮VIP方案或臨床試驗(yàn) 一線化療復(fù)發(fā)：標(biāo)準(zhǔn)解救治療是4周期的VIP或TIP，還可考慮高劑量化療 和自體干細(xì)胞移植,30,.,化療方案：EP或 BEP 療程stage+1,31,.,哪些患者術(shù)后需放療,精原細(xì)胞瘤術(shù)后I期可放療或化療 精原細(xì)胞瘤術(shù)后II期需