2018一季度護(hù)理病例討論心力衰竭患者護(hù)理

1、2018年一季度護(hù)理病例討論,心力衰竭患者護(hù)理,保健院 護(hù)理部,2018.03,病例簡(jiǎn)介, 病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。,病例導(dǎo)入,體檢：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。 初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級(jí)。,病例簡(jiǎn)介,結(jié)合上述病例請(qǐng)討論該病人： 1、為什么診斷為慢性全心衰竭？ 2、該病人可能的病因是什么

2、？3、心功能怎么分級(jí)？ 4、有哪些癥狀、陽(yáng)性體征及護(hù)理措施是什么？,疾病概要,概念 【心力衰竭】（heart failure）簡(jiǎn)稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。,疾病概要,主要臨床特征： 肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血 組織血液灌注不足 是多種病因所致心臟疾病的終末階段。,疾病概要,心力衰竭的分類,按發(fā)生速度分,按發(fā)生部位分,按 性 質(zhì) 分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭 較常見,左心衰,右心衰,全心衰,收縮性心力衰竭,舒張性心力衰竭,1、原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害、心肌炎

3、及心肌病、代謝障礙性疾病 2、心臟負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） -如高血壓等 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷） -如心瓣膜反流性疾病,（一）病因,（二）誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房顫最多見 血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多 過度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng) 治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥 高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢 原有心臟病加重,左心衰發(fā)病機(jī)理,左心壓力增高,肺循環(huán)瘀血 心排血量減少,右心衰發(fā)病機(jī)理,右心壓力增高,體 循 環(huán) 瘀 血,二、臨 床 表 現(xiàn),（一）左心衰竭,1、癥狀 （1）呼吸困難 勞力性呼吸困難-早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難-典型表現(xiàn) 端坐呼吸-反應(yīng)心衰程度 急性

4、肺水腫 （2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕 （3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少,（一）左心衰竭,2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）,（二）右心衰竭,1. 癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血 胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少 呼吸困難,（二）右心衰竭,2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 心臟體征,頸靜脈怒張,下肢凹陷 性水腫,（三）全心衰竭,左心衰表現(xiàn) + 右心衰表現(xiàn),（四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià),三、輔助檢查及診斷,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片：心臟大小、

5、形態(tài)異常，肺淤血 UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A1.2 血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg 右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O,（二）診斷要點(diǎn),肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn),右 心 衰 竭,左 心 衰 竭,四、治 療 要 點(diǎn),（一）治療目的, 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重,（二）治療方法,病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植,（三）藥物治療

6、,1、減輕心臟負(fù)荷 利尿劑-降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 血管擴(kuò)張劑-降低前負(fù)荷或后負(fù)荷 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI 、肼苯噠嗪 擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉,（三）藥物治療,2、強(qiáng)心劑增強(qiáng)心肌收縮力 洋地黃類藥物 靜脈：西地蘭 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黃類正性肌力藥 1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng),藥物治療-洋地黃類藥物,機(jī)制： 直接增強(qiáng)心肌收縮力-提高心排血量 電生理作用-抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性 興奮迷走神經(jīng)-對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響 適應(yīng)證：心力衰竭，

7、同時(shí)伴有快速房顫者最佳 心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫及 房撲伴快速心室率 可改善癥狀，但不能降低死亡率,藥物治療-洋地黃類藥物,禁忌證- 預(yù)激合并房顫 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 度或度房室傳導(dǎo)阻滯 二尖瓣狹窄呈竇性心律 洋地黃中毒及過敏是絕對(duì)禁忌癥,（三）藥物治療,3、改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 受體阻滯劑 血管緊張素受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 4、改善心肌能量代謝 5、其他治療 血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等,五、實(shí)施護(hù)理,（一）護(hù)理評(píng)估,詢問病史 心臟病史、癥狀、活動(dòng)耐量、誘發(fā)或加重的因素 身體評(píng)估 頸靜

8、脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音 輔助檢查 胸片、UCG、ECG、電解質(zhì)、血?dú)狻⒀鲃?dòng)力學(xué) 心理-社會(huì)資料 抑郁、焦慮、悲觀失望,（二）護(hù)理診斷（三）護(hù)理目標(biāo),1、氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān) 2、活動(dòng)無耐力 與心排出量下降有關(guān) 3、體液過多 與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān) 4、焦慮 與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂,護(hù)理目標(biāo)：1、呼吸困難減輕 2、血?dú)饨Y(jié)果正常,護(hù)理目標(biāo)：增加心臟排出量,護(hù)理目標(biāo)：水腫、腹脹減輕或消失,護(hù)理目標(biāo)：減輕焦慮,護(hù)理目標(biāo)：1、無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂 2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂,（四）護(hù)理措施,1、休息與活動(dòng)

9、,（四）護(hù)理措施,（四）護(hù)理措施,2、飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 限鹽、限水 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.53g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。,（四）護(hù)理措施,3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、 控制輸液量及速度、保持大便通暢 4、病情觀察 5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心?。?-2L/min,注意觀察那些內(nèi)容？,（四）護(hù)理措施,6、用藥護(hù)理 （1）洋地黃類藥的護(hù)理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)） 毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥

10、狀 （3）視覺異常 （4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯,（四）護(hù)理措施,監(jiān)測(cè) 使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率 洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對(duì)緩 慢型心律失常可試用阿托品治療或安置臨時(shí)起搏器； 洋地黃特異抗體。,（四）護(hù)理措施,（2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理 給藥時(shí)間：盡量白天 觀察 記24小時(shí)出入量（尿量） 有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 有無高尿酸 體重是否減輕,（四）護(hù)理措施,（3）-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理 血

11、壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。 （4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、 避光輸液，避免長(zhǎng)期大劑量使用。 （5）ACEI的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能,（四）護(hù)理措施,7、心理支持 8、健康指導(dǎo) 避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo),（五）護(hù)理評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理 的身心反應(yīng),病例簡(jiǎn)介, 病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。,病例導(dǎo)入,體檢：T37，P110次min，R24次min，BP1107

12、0mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。 初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級(jí)。,病例簡(jiǎn)介,結(jié)合上述病例請(qǐng)討論該病人： 1、為什么診斷為慢性全心衰竭？ 2、該病人可能的病因是什么？3、心功能怎么分級(jí)？ 4、有哪些癥狀及陽(yáng)性體征及護(hù)理措施是什么？,病例分析,1、診斷分析 病人有心臟病史；安靜狀態(tài)下心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕羅音，羅音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰竭。 初步診斷：風(fēng)

13、濕性心臟病、慢性全心衰竭,病例分析,2、護(hù)理分析 不能平臥- 心功能級(jí)- 水腫、尿少-,半臥位,臥床休息、吸氧、觀察呼吸、 濕羅音情況,觀察水腫、尿量、電解質(zhì)情況， 低鹽飲食,病例分析,用強(qiáng)心劑和利尿劑- 焦慮等心理問題- 用藥知識(shí)缺乏-,觀察療效及有無不良反應(yīng)， 有無洋地黃中毒現(xiàn)象,心理護(hù)理,健康教育,討論總結(jié),慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負(fù)荷過重所致。 左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。 右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽(yáng)性、右心大）。,討論總結(jié),左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。 心衰都表現(xiàn)為心率快、尿

14、少。 治療強(qiáng)心、利尿、ACEI應(yīng)用。 護(hù)理時(shí)要特別警惕洋地黃中毒。,急性心力衰竭,病例簡(jiǎn)介,護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。,病例討論,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人： 1、出現(xiàn)了什么情況？ 2、怎樣配合搶救及護(hù)理？,概念,【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征,思考：最常見的急性心力衰竭 是左心衰還是右心衰？,一、病因

15、和發(fā)病機(jī)制,（一）病因,1、急性彌漫性心肌損害 2、急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加 3、嚴(yán)重心律失常,（二）發(fā)病機(jī)制,心排血量急劇下降,肺毛細(xì)血管壓力突然增高,肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出,急性肺水腫,二、臨 床 表 現(xiàn),（一）癥狀,1、表情恐懼 2、突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位 3、頻繁咳嗽、咳大量白色 或粉紅色泡沫樣痰,（一）體征,1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音 2、心臟體征 心率增快，可聞及舒張期奔馬律 3、皮膚濕冷 4、血壓早期，病情如不緩解可持續(xù)，甚至休克,三、輔助檢查及診斷,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查,1X線檢查：雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影 2動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓降低 3血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù) ：肺毛

16、細(xì)血管楔壓增高,（一）診斷,1、突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或 粉紅色泡沫樣痰 2、端坐位，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音,四、處 理 要 點(diǎn),搶救與護(hù)理,1、體位:立即端坐位，雙腿下垂 2、酒精吸氧：4-6L/min，20-30%酒精濕化 3、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱绕は禄蜢o脈注射（呼吸功能 障礙者禁用) 4、用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、平喘 5、止血帶輪流結(jié)扎四肢，靜脈放血 6、病因治療 7、病情觀察、心理護(hù)理、健康指導(dǎo),思考：為什么 采取上述措施,（五）護(hù)理評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理 的身心反應(yīng),病例簡(jiǎn)介,護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色

17、泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。,病例討論,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人： 1、出現(xiàn)了什么情況？ 2、怎樣配合搶救及護(hù)理？,病例分析,1、診斷分析 病人突然坐起，張口呼吸，大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音，心率快、呼吸快，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈，符合急性左心衰的診斷,病例分析,2、護(hù)理分析 端坐位，張口呼吸，大量泡沫痰-休息、安置端坐、雙 腿下垂、30-50%酒精濕化吸氧、配合治療、結(jié)扎止血帶 煩躁不安、緊張恐懼-遵醫(yī)囑用嗎啡等鎮(zhèn)靜、心理安慰 用強(qiáng)心、利尿、平喘藥-用藥護(hù)理 隨時(shí)可能有病情辯護(hù)的可能-嚴(yán)密觀察病情,討論總結(jié),急性左心衰竭是左心排血量突然減少所致 急性肺