肺癌腦轉(zhuǎn)移綜合治療臨床試驗及總結(jié)ppt課件

1、。2015年肺癌腦轉(zhuǎn)移綜合治療臨床試驗與總結(jié)，杜小月，2、概述，腦轉(zhuǎn)移瘤是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)病率是原發(fā)腫瘤的10倍。中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的腫瘤擴散，累及腦組織并形成轉(zhuǎn)移。3，概述，2040年發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，包括肺癌(186.4%)、乳腺癌(22.1%)、黑色素瘤(31.6%)、腎癌(7%)和結(jié)腸癌(21.1%)。1.診斷技術得到改進。2.全身化療后生存率提高。4.綜上所述，肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位和主要死亡原因之一。5，概述，肺癌腦轉(zhuǎn)移-在發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺癌之前-同時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺癌-最近報道，約81%的肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺癌診斷之后，中位數(shù)為17個月。6，概述，非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率

2、約為20-40%，從高到低：腺癌未分化大細胞癌和鱗狀細胞癌伴小細胞肺癌，7，概述，腦轉(zhuǎn)移的自然病程為1-2個月；單純化療2.5-3個月，全腦放療后4-6個月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)腫瘤治療失敗的常見原因。8，腦轉(zhuǎn)移的途徑和位置，最常見的途徑血液來源的動脈循環(huán)轉(zhuǎn)移。大腦灰質(zhì)-白質(zhì)交界處以下區(qū)域的血管直徑變小，狹窄血管內(nèi)的血流減慢，容易形成腫瘤血栓，是腦轉(zhuǎn)移最常見的部位。腦轉(zhuǎn)移瘤的分布與它們的體重(和血流量)有關。大約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%位于小腦，5%位于腦干。9、腦轉(zhuǎn)移的方式和部位，腦轉(zhuǎn)移可以是單發(fā)或多發(fā)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移：對于單發(fā)病灶而無其他部位轉(zhuǎn)移的肺癌，多發(fā)常見CT:單發(fā)約為53%，多發(fā)MR

3、I為47%:單發(fā)腦轉(zhuǎn)移僅占25.33%，而多發(fā)腦轉(zhuǎn)移占66.75%。10，臨床表現(xiàn)：三分之二有神經(jīng)癥狀的患者出現(xiàn)在肺癌之前，原發(fā)腫瘤出現(xiàn)在肺癌有新的神經(jīng)癥狀之后，這是高度可疑的。11.臨床表現(xiàn)，無特異性進行性或急性癥狀：頭痛(50%)、局灶性肌無力(20%-40%)、認知障礙(1/3)、癲癇(10%首發(fā)，40%)優(yōu)于增強CT和平片MRI、增強MRI平片MRI，CT 20%增強MRI仍有問題活檢是唯一可靠的手段，13，診斷，影像學表現(xiàn)：病灶位于灰質(zhì)和白質(zhì)交界處，邊界不規(guī)則，小腫瘤伴大水腫，MRI :T1圖像顯示腦組織信號低于正常，T2加權(quán)像顯示水腫，病灶高信號小于5毫米，位于顳葉或皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)

4、或鄰近較大病灶，14、原發(fā)性腦腫瘤(良性或惡性)、腦膿腫、腦梗塞或腦出血的診斷和鑒別診斷，15，T1W，T2W，水腫，腫瘤，16，F(xiàn)LAIR，C T1W，16？T1W，C T1W，18、治療、外科治療、立體定向放療、全腦放療、化療、同步放化療、19、外科治療，考慮到PS、病理分類、轉(zhuǎn)移瘤的部位和數(shù)目，最合適的治療方法仍有爭議。單獨全腦照射與手術加全腦照射的比較。20，手術治療，原發(fā)腫瘤影響術后生存的重要因素70、21，手術治療，手術適應癥：原發(fā)病灶已得到控制，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移單一，全身狀況仍好且年輕的患者(KPS70)。估計它能存活4個月。手術治療，選擇：腫瘤位于手術可切除部分。單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤不適合手術：

5、腦深部和重要功能區(qū)如丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、腦干等。23，手術治療，療效明確，療效為：生存時間為10月至4月，24，手術治療，復發(fā)分區(qū)分析RPA Rpa級：原發(fā)病灶控制不理想，且顱外m或KPS70不符合、級條件。RPA三級：KPS 70。25，手術治療結(jié)合WBRT，殺死手術部位殘留的癌細胞和其他微小的轉(zhuǎn)移瘤以延長壽命。26，表1單純放療和放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的隨機研究(中位生存期)，27，表2單純放療和放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的非隨機研究(中位生存期)，28，手術、單純?nèi)X放療和手術加全腦放療治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的隨機研究，生存率、中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制率、腫瘤進展類型和生活質(zhì)量的比較表明，后者明顯優(yōu)于前者。與術

6、后放療組相比，兩組的復發(fā)率分別為：85%和21%，中位生存期分別為11.5個月和21個月。JCO 1933602074-2083，2001，30，表，有或沒有手術的WBRT :隨機試驗。31，立體定向治療，該技術使用立體定向照射技術來確定小的三維顱內(nèi)目標體積并給予高劑量照射，其特征在于目標區(qū)域邊緣處的劑量快速降低。單一治療：立體定向手術(SRS)，分次治療：立體定向放射治療(SRT)。32，立體定向治療，SRS:病灶劑量高，對靶區(qū)周圍的正常組織影響小，從而達到高劑量殺傷腫瘤的效果，并且腫瘤細胞對輻射的抵抗力不再影響療效，33，立體定向治療，大體積或分割治療具有多種放射生物學效應(1 (2)低劑

7、量分割放射有利于晚期反應組織損傷(外周組織)，而早期反應組織腫瘤給予大劑量。近年來，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療取得了最突出的進展。34，圖1。軸位T1加權(quán)雙劑量釓對比磁共振圖像通過一個非小細胞肺癌患者的轉(zhuǎn)移進行了說明。這種轉(zhuǎn)移的大小、分界和位置使其非常適合放射外科。嘿。35，圖。同一個轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者放射外科手術后12個月的T1加權(quán)像和T2軸位磁共振成像?；颊叩哪[瘤大小(a)明顯減少，與腫瘤位置(b)相關的腦水腫最小。嘿。36，立體定向治療，適應癥(1)無顱外病灶，年齡較輕，單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤(孤立、小、球形、規(guī)則形病灶)，直徑20毫米至35毫米。(2)單發(fā)腦M，或M病灶小，小于2-3個。(3)拒絕操作或

8、操作非常困難。37，立體定向治療和立體定向放射治療：病灶不適用于敏感或重要的結(jié)構(gòu)，如視神經(jīng)、視交叉、邊界不清的急性出血。嚴重水腫伴有顱高壓。囊性變，未控制的多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移。38，立體定向治療，總療效，33，360，局部控制率，73-98%，F(xiàn)lickinger等(1994)，33，360，17.5Gy，局部控制率，85%，Shiau等，33，360，18 Gy，一年局部控制率，77-90%，39，應作為放射外科中局部控制率為33，360的多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤合并WBRT潛在復發(fā)的原因40歲。立體定向治療、立體定向放射治療和全腦照射的聯(lián)合應用仍在進一步研究中。Kondziolka等人和Pirzkall等

9、人認為SRS的劑量應達到15或16Gy，然后與全腦輻射結(jié)合，1ys60-80%。41歲。立體定向治療，70例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，全腦放療，全腦放療，全腦放療，全腦放療三組結(jié)果：全腦放療和全腦放療全腦放療均比全腦放療生存時間長。世界癌癥研究報告比世界癌癥研究報告時間間隔更長，癌癥研究，2000，90 (1)。42、Tabl。選擇性試驗中surg和SRS的生存率和局部控制率的比較(1)。43、Tabl。在選擇試驗(2)中，使用Surg和SRS進行生存率和局部控制的比較。44，表。RTOG 95-08隨機試驗的結(jié)果：在1-3個腦轉(zhuǎn)移瘤患者中進行了有或無SRS的WBRT。45，NA:not不適用；未報告NR

10、:not:p0.05，表。帶或不帶WBRT的SRS、46，表。帶或不帶WBRT的SRS，NA:not不適用；未報告NR:not: p 0.05，47，立體定向治療，存在的問題：顱外轉(zhuǎn)移和原發(fā)病灶控制治療，該領域新病灶的治療費用高，48，立體定向治療，結(jié)論SRS是治療單個BM的有效工具，RTOG95-08試驗表明SRS WBRT的中位生存期有所改善。在部分pt13 BM中，SRS WBRT改善了KPS、局部控制和減少了類固醇的使用。WBRT后的SRS適宜劑量為20Gy2cm厘米，18Gy 23cm厘米，3厘米以上的腫瘤為15 gy。嘿。49、全腦照射是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的主要方法。目的：能減輕神經(jīng)癥狀

11、和體征，延長生存期，有效率：70-90%。RTOG : 40Gy/4w、40Gy/3w的隨機研究，與：30Gy/3w和30Gy/2w相比，療效維持時間和疾病進展時間相似。51歲。全腦照射。方法全腦照射：設置、面罩固定、照射野、橫向垂直照射和橫向照射不同，整體阻斷鉛。52歲。建議在不增加腦損傷的前提下進行全腦照射，并增加劑量40GY，155。提高局部控制率。53，表。第30天腦組織的放射學反應。54號桌。90天時腦組織的放射學反應。55，全腦照射，全腦照射手術：外照射補充或r(x)刀全腦照射補充。56號桌。有或沒有手術的wbrt with隨機試驗。57，表。有或沒有手術的WBRT :隨機試驗。5

12、8、復發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的治療，40.50%的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者術后復發(fā)，包括原發(fā)部位和其他部位復發(fā)、再次手術、SRS等。對于放療后的復發(fā)，應根據(jù)時間、部位和范圍考慮保形、放療和外照射。有作者建議，術后復發(fā)，再次r刀治療，效果良好。(大阪城市醫(yī)學雜志，1999，45(1)，)。59、降低顱內(nèi)壓，激素利尿劑甘露醇激素-注意電解質(zhì)平衡，顱內(nèi)壓增高患者補液速度慢，補液量少，60、降低顱內(nèi)壓、激素：減少和預防組織炎癥、毛細血管擴張和通透性、水腫形成。利尿劑：排出體內(nèi)多余的鈉和水，增加細胞外液的體積，消除水腫。甘露醇：組織脫水藥物、血漿膠體滲透壓、組織水進入血管和組織水腫。61、化療、化療聯(lián)合化療及同期放療、6

13、2，關于化療藥物是否能通過血腦屏障，傳統(tǒng)觀點認為：大分子水溶性藥物幾乎不能通過血腦屏障化療和放療降低非小細胞肺癌的腦外轉(zhuǎn)移率，而腦轉(zhuǎn)移率對小細胞肺癌化療后的生存期沒有明顯影響，但腦轉(zhuǎn)移率，63，關于化療藥物能否通過血腦屏障，現(xiàn)在，在20世紀80年代，藥代動力學顯示，血腦屏障在腦轉(zhuǎn)移灶區(qū)域部分/完全破壞了腦腫瘤后，格林和斯圖爾特分別停止了MTX或Vm26。發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中的藥物濃度明顯高于腦組織。64，單藥治療，Vm26:脂溶性，可通過血腦屏障靜脈注射：在腦原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤中濃度較高的是具有細胞周期特異性抗腫瘤藥作用的DNA拓撲異構(gòu)酶II，其抗腫瘤譜廣。65。單藥化療中，托普替康是拓撲異構(gòu)酶抑制劑，動物模型表明它能很好地穿透血腦屏障，注射后血漿中腦脊液濃度為40%，少數(shù)學者將其應用于肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療。很少有研究，很少有案例。66、單藥化療，后期二期臨床研究表明，單藥Vm26治療后，顱內(nèi)病變有效率為33%。舒特分析了22例腦轉(zhuǎn)移瘤患者，單用拓撲替康平均化療周期為4個周期，67，聯(lián)合化療，多藥化療有效率為： SCLC 16-50% SCLC 30-85%，常用方案為： Vm26 DDP，IFO DDP CTX