腫瘤外科急診ppt課件

1、.,1,腫瘤外科急診,2020年7月10日,.,2,第一節(jié) 概述,惡性腫瘤為繼心血管疾病之后人類的第二位死因。由于診斷和治療水平的不斷提高，腫瘤病人存活期延長，臨床上與腫瘤本身及其并發(fā)癥有關(guān)的急癥越來越多。腫瘤外科急癥的定義為：與腫瘤本身或其治療直接或間接有關(guān)的、緊急的、需要外科參與診斷和治療的疾病。,.,3,1.腫瘤侵犯鄰近臟器或遠處轉(zhuǎn)移； 2.浸潤漿膜引起滲出； 3.出血； 4.血栓形成； 5.血管、空腔臟器梗阻，破裂； 6.分泌非正常激素或細胞產(chǎn)物導(dǎo)致代謝紊亂和器官衰竭； 7.外科手術(shù)并發(fā)癥； 8.放療、化療以及免疫治療的直接毒性反應(yīng)或?qū)C體免疫系統(tǒng)的影響均可引起與腫瘤有關(guān)的急性并發(fā)癥。

2、,.,4,外科醫(yī)生處理這些腫瘤外科急診時常面臨下列問題： 病人所患腫瘤的種類，病期及目前的狀態(tài)？ 接受何種治療？ 病人的預(yù)后如何？ 病人是否有手術(shù)指征？何時為手術(shù)的適當時機？ 施行何種手術(shù)？ 圍手術(shù)期需要哪些特別處理？,.,5,年齡是處理腫瘤外科急診的一個重要因素，隨著年齡的增大病人對治療的耐受性降低，發(fā)生并發(fā)癥的機率亦增加。但年齡不是選擇治療方案的唯一因素，應(yīng)予個體化處理。臨床實踐證明，成功的往往取決于積極和有效的治療原發(fā)腫瘤。治療腫瘤的最佳機會在于第一次治療，而復(fù)發(fā)的腫瘤對再次治療的反應(yīng)很差。因此要避免一味地等待病人康復(fù)和一般情況改善而延誤腫瘤治療。,.,6,詳細了解現(xiàn)病史、腫瘤病史以及內(nèi)

3、、外科治療史。腫瘤目前的狀態(tài)，近期化療、放療情況，合并粒細胞、血小板減少的時間。上述資料對制定診療方案非常有價值。 仔細核對近期用藥情況病人使用皮質(zhì)激素可以掩蓋癥狀和體征。先前的化療、放療可以導(dǎo)致特殊臟器暫時或永久性障礙。進行全面細致的體檢，特別注意與腫瘤本身及并發(fā)癥有關(guān)的體征，如腫大的淋巴結(jié)，腫塊等。這些陽性體征的發(fā)現(xiàn)極具診斷價值。,.,7,運用影像技術(shù)，如立胸腹透視、腹部平片、B超、CT、MRI、DSA等有助于明確診斷。 診斷性腹腔穿刺簡單易行，為鑒別腫瘤病人急腹癥的重要手段。 診療過程應(yīng)不斷評估病人的免疫狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情制定合理的治療方案。制定方案時應(yīng)考慮病人的預(yù)后、生存質(zhì)量、家

4、庭、倫理、社會以及精神方面諸多重要因素。,.,8,第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤外科急癥,1.垂體卒中（pituitary apoplexy) 垂體卒中是垂體腺瘤由于梗塞或出血所引起的一組綜合征，表現(xiàn)為突然頭痛、視力障礙、眼肌麻痹等。只有當垂體腺瘤由于梗塞或出血后，出現(xiàn)鞍旁組織的受壓癥狀或腦膜刺激征時，才能稱為垂體卒中。垂體腺瘤的梗塞或出血可以不出現(xiàn)任何癥狀，或表現(xiàn)為其他癥狀，如：自發(fā)性愈合，腫瘤變小，可以伴有或不伴有內(nèi)分泌癥狀的改善，稱之為亞臨床垂體卒中。,.,9,1.1發(fā)病率和歷史回顧 1.2病因 目前兩種觀點： 一種認為是由于垂體腺瘤向上生長，使垂體上動脈擠壓于鞍膈孔而引起； 另一種認為腺瘤供應(yīng)血

5、管的造影顯示病變的血管在垂體下動脈。,.,10,1.3誘因 如外傷、抗凝、血壓改變、糖尿病酮癥、使用雌激素、服用溴隱亭、放射治療等。 1.4臨床表現(xiàn) 并非所有垂體腺瘤出血的病人都表現(xiàn)為垂體卒中的癥狀。因為出血量的不同，臨床表現(xiàn)亦不同。,.,11,大多同意以下的診斷標準： （1）突然頭痛，常常合并嘔吐和腦膜刺激征； （2）鞍內(nèi)腫瘤占位的癥狀，伴有或不伴有向鞍上伸展的癥狀； （3）突然視力惡化； （4）眼肌麻痹。,.,12,垂體中卒可分為四種類型： （1）爆發(fā)性垂體腺瘤卒中（型）：指出血比較兇猛，出血量大，直接影響下丘腦的垂體腺瘤卒中。均可伴有腦水腫及明顯顱內(nèi)壓增高，臨床上3小時內(nèi)即出現(xiàn)明顯的視力

6、視野障礙及意識障礙進行性加重，直至昏迷甚至死亡。 （2）急性垂體腺瘤卒中（型）:指出血比較兇猛，出血量較大，已累及周圍結(jié)構(gòu)，但未影響下丘腦，也無腦水腫及顱內(nèi)壓增高。臨床上頭痛、視力視野障礙、眼肌麻痹或意識障礙在出血24小時內(nèi)達到高峰。,.,13,（3）亞急性垂體腺瘤卒中（型）:指出血較緩慢，出血量小，對周圍結(jié)構(gòu)影響較輕?？捎蓄^痛，視力視野障礙或肌肉麻痹，例原有垂體腺瘤癥狀加重，但不明顯且無腦膜刺激征及意識障礙，常被病人忽略。 （4）慢性垂體腺瘤卒中（型）：出血量小，無周圍組織結(jié)構(gòu)受壓表現(xiàn)，臨床上除原有垂體腺瘤的表現(xiàn)外；無任何其他癥狀往往是CT、MRI檢查或手術(shù)時才發(fā)現(xiàn)。,.,14,1.5輔助檢

7、查： （1）X線檢查： （2）CT檢查： （3）血管造影： （4）核磁共振：為最理想的診斷方法。 （5）腦脊液檢查：,.,15,1.6鑒別診斷： 應(yīng)與動脈瘤相區(qū)別。 1.7治療： （1）激素治療： （2）手術(shù)治療： （3）放射治療： 1.8預(yù)后,.,16,第三節(jié) 腹部腫瘤外科急癥,腫瘤病人的病情千變?nèi)f化，常常需要外科會診和治療。一組2227例白血病和淋巴瘤病人中約3%5%的病人施行急診外科手術(shù)。盡管手術(shù)后死亡率高達17%55%，仍主張早期手術(shù)，因為許多情況下手術(shù)是挽救生命的主要手段，而保守治療往往預(yù)后欠佳。白細胞減少合并腹痛行剖腹探查的病人中14% 34%為血液系統(tǒng)惡性腫瘤。梗阻，出血，穿孔和

8、感染是外科手術(shù)最常見的指征，其中1/3為腫瘤本身或化療、放療并發(fā)癥。44%為外科手術(shù)并發(fā)癥。21%與腫瘤疾病本身無關(guān)。院內(nèi)死亡率高達36%。,.,17,腹痛是急腹癥病人最主要的癥狀腫瘤病人腹痛的臨床表現(xiàn)則更為復(fù)雜，尤其是接受化療、放療，皮質(zhì)激素治療以及脊髓損傷病人的癥狀常常被掩蓋，甚至發(fā)生彌漫性腹膜炎而不表現(xiàn)腹痛和發(fā)熱，極易導(dǎo)致延誤診斷。 腹痛可由便秘引起。,.,18,腫瘤病人急腹癥剖腹探查病因,.,19,.,20,約4%22%接受大劑量化療和骨髓移植的病人出現(xiàn)肝臟靜脈閉塞性疾病。 巨大的腹膜后腫瘤可以引起腹痛，臨床癥狀類似于主動脈瘤破裂。 惡性腹水可以引起腹脹和不適，但與肝硬化腹水不同，很少

9、并發(fā)原發(fā)性細菌性腹膜炎。泌尿系統(tǒng)病變也可引起腹痛，腫瘤導(dǎo)致輸尿管梗阻，膀胱炎，腎盂腎炎和睪丸扭轉(zhuǎn)，化療后高鈣血癥誘發(fā)的結(jié)石。女性病人還應(yīng)考慮盆腔炎，異位妊娠，卵巢濾泡或黃體破裂出血，卵巢囊腫扭等婦科疾病。,.,21,腫瘤急腹癥的其他癥狀包括嘔吐，腹脹，停止排便排氣，嘔血和便血，發(fā)熱。 急腹癥的體征包括： 實驗室檢查和影像學(xué)檢查有助于明確診斷和制定治療方案。,.,22,1.梗阻 1.1病因 1.2臨床表現(xiàn) 1.3診斷 原發(fā)性結(jié)直腸腫瘤是大腸梗阻最常見的病因（78%），其次為結(jié)腸外惡性腫瘤（12%），良性腫瘤（10%）。結(jié)腸腫瘤病人中15%16%合并小腸梗阻，梗阻的原因多為合并腸套迭。 小腸腫瘤診

10、斷較為困難，當病人出現(xiàn)腹痛，體重減輕，胃腸道出血應(yīng)考慮原發(fā)性小腸腫瘤（腺癌，肉瘤，類癌，淋巴瘤）。,.,23,1.4治療 2.穿孔 2.1病因 胃腸道穿孔是腫瘤病人常見的腹部外科急診。因急腹癥而剖腹探查的腫瘤病人中約20%為胃腸道穿孔。穿孔的原因包括手術(shù)并發(fā)癥，腫瘤自發(fā)性破裂，治療引起的腫瘤組織壞死，藥物誘發(fā)的穿孔和炎性疾病以及醫(yī)原性原因。約33%58%病例的穿孔位于腫瘤侵犯部位。,.,24,某些藥物能使腫瘤病人已受損的胃腸道發(fā)生穿孔。最常見的藥物為地塞米松，以及非激素類的止痛藥。 2.2臨床表現(xiàn) 2.3治療 胃良性潰瘍穿孔行修補或胃次全切除術(shù)。如為惡性潰瘍則行次全或全胃切除術(shù)。 小腸穿孔盡量行腸切除術(shù)。,.,25,3.出血 3.1病因 出血是繼腫瘤浸潤，感染之后腫瘤病人的第三位死